卵巢早衰患者淋巴细胞亚群、MIF水平对激素替代治疗预后的影响

杨静，伊婷，易金玲

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)主要特征为激素分泌减退、卵巢功能过早衰竭，可引起失眠、烦躁、心悸等一系列症状，造成患者不适，且病情进展后可影响育龄期女性的生育能力，患者需积极接受治疗[1]。因POF不可治愈，目前临床治疗POF主要采用激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)，可补充激素，提高卵泡活性，延缓患者病情进展，被证实疗效确切[2]。但POF患者行HRT治疗时间较长，可产生激素依赖，增加子宫内膜癌风险，并影响长期治疗效果[3]。针对此情况，探讨预后相关的影响因子，对改进治疗措施有重要意义。研究证实，免疫因素在POF发病及病情进展中均发挥重要作用[4]。推测淋巴细胞亚群水平与POF病情有关，并可影响患者预后。此外，巨噬细胞移动抑制因子(macrophage migration inhibition factor，MIF)被证实与POF患者免疫紊乱有关[5]。推测MIF表达水平也可能影响POF患者预后。基于此，本研究进一步观察POF患者淋巴细胞亚群、MIF水平对HRT预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取新疆医科大学第五附属医院2018年1月至2020年1月收治的116例POF患者作为研究对象，年龄26～37岁，平均(31.52±4.61)岁；闭经时间3～11个月，平均(6.46±1.49)个月；孕次0～2次，平均(1.42±0.46)次；已婚102例，未婚14例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 入选标准

纳入标准：① 符合POF诊断标准[6]；② 发病前患者月经状况正常；③ 经检测患者雌二醇(estradiol，E2)水平<25 pg/mL，促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)水平>40 IU/L，促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)水平>30 IU/L；④ 经检测患者肝、肾功能正常，可耐受HRT治疗。排除标准：① 入组前2个月内接受过盆腔手术的患者；② 入组前2个月内服用过激素类药物的患者；③ 对本研究药物有过敏反应的患者；④ 合并妇科肿瘤的患者；⑤ 合并其他因素引起的闭经。

1.3 方法

1.3.1 基线资料 于治疗前，收集患者基线资料，包括年龄、闭经时间、孕次、婚姻状况、卵巢阻力指数(resistance index，RI)、卵巢最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)、E2、FSH、LH水平。卵巢RI及PSV检测采用迈瑞DC-N3S彩色多普勒超声系统。E2、FSH、LH检测：抽取患者HRT治疗前空腹肘静脉血3 mL，以8.5 cm离心半径、3 000 r/min的速度离心10 min，取血清，采用美国ABI公司提供的性激素检测试剂盒检测E2、FSH、LH水平，检测方法选用酶联免疫吸附试验。

1.3.2 淋巴细胞亚群及MIF水平检测 采血及取血清操作同性激素检测。采用美国ABI公司提供的淋巴细胞亚群检测试剂盒检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+水平，检测方法选用荧光免疫法。采用美国ABI公司提供的MIF试剂盒检测MIF水平，检测方法选用酶联免疫吸附试验。

1.3.3 HRT预后评估 患者均应用克龄蒙进行治疗，以治疗3个月为1疗程。于治疗1个疗程后，参照《中华妇产科学》[6]中有关内容评估疗效。显效：患者症状体征明显改善，月经状况基本恢复正常，性激素水平较治疗前改善≥90%；有效：患者症状体征改善，月经状况恢复，50%≤性激素水平较治疗前改善<90%；无效：未达到上述标准或有恶化。其中无效患者划分为预后不良，显效+有效患者划分为预后良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料、淋巴细胞亚群及MIF水平比较

116例POF患者中，有26例(22.41%)预后不良，有90例(77.59%)预后良好；预后不良组CD8+、MIF水平高于预后良好组，CD4+/CD8+水平低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、闭经时间、孕次、婚姻状况、卵巢RI、卵巢PSV、E2、FSH、LH、CD3+、CD4+、CD19+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

表1 两组基线资料、淋巴细胞亚群及MIF水平比较

2.2 回归分析检验淋巴细胞亚群、MIF水平对HRT预后的影响

将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义的CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平纳入作为自变量，均为连续变量无需赋值，将HRT预后作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)；经回归分析检验结果显示，CD8+、MIF表达上调是HRT预后不良的危险因素(OR>1，P<0.05)；CD4+/CD8+表达上调是HRT预后不良的保护因素(OR<1，P<0.05)，详见表2。

表2 回归分析检验淋巴细胞亚群、MIF水平对HRT预后的影响

2.3 淋巴细胞亚群、MIF水平预测HRT预后不良的ROC结果

将HRT治疗前CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平作为检验变量，将HRT预后作为作为状态变量(1=预后不良，0=预后良好)，绘制ROC(见图1)发现，CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平用于预测HRT治疗后预后不良的AUC分别为：0.856、0.831、0.815，均>0.80，均有一定预测价值，cut-off值分别取31.000%、1.750、112.400 pg/mL时可获得最佳预测效能，各检验变量对应的cut-off值、特异度、敏感度等相关参数详见下页表3。

表3 淋巴细胞亚群、MIF水平预测HRT预后不良的ROC检验结果

图1 淋巴细胞亚群、MIF水平预测HRT预后不良的ROC曲线图

3 讨论

POF发病因素目前尚未明确，既往研究认为POF发生可能与遗传、药物、感染、代谢因素等多种因素均有关，在多种因素作用下，患者卵泡消耗速度过快或数量减少，造成孕激素、雌激素合成分泌量不足，进而引起多种症状[7-8]。近年来大量研究指出，自身免疫紊乱在POF发病及病情进展中均发挥重要作用[9-10]。免疫系统通过复杂机制直接或间接参与卵泡发育，在免疫系统异常状态下，卵巢组织可受到系统攻击，靶细胞功能受损，进而可导致卵巢功能衰竭[11]。但现有研究尚未对免疫相关指标与POF患者治疗预后的关系进行分析，仍待进一步探讨。

本研究通过观察POF患者HRT预后，并探讨免疫相关指标与POF患者治疗预后的关系，以期为临床治疗POF提供一定参考意见。结果显示，116例POF患者HRT预后不良占比达22.41%，说明POF患者行HRT获益仍不理想。初步比较预后不良组和预后良好组基线资料后，经回归分析检验结果显示，CD8+、MIF表达上调是HRT预后不良的危险因素，CD4+/CD8+表达上调是HRT预后不良的保护因素。分析原因在于，CD8+是抑制/杀伤性T细胞的标志，即细胞毒性T细胞，主要功能是杀伤靶细胞，其表达水平上调可反馈为机体存在炎症或感染[12]。在POF患者中，CD8+水平可反馈患者存在自身免疫性卵巢炎，CD8+水平越高，患者自身免疫性卵巢炎程度越严重，行HRT的预后不良风险越高[13]。CD4+/CD8+水平可反馈免疫调节变化，比值降低多为CD4+水平降低，CD8+水平升高，可反馈为患者机体存在炎症感染，免疫功能失衡、免疫系统受损，自身免疫性卵巢炎难以得到及时控制，卵巢功能损伤进展较快，行HRT后，患者有预后不良风险[14-15]。反之，CD4+/CD8+比值偏低可反馈患者免疫系统功能受损较轻，预后风险较轻。

MIF是内分泌免疫物质，集合了细胞因子、生长因子、酶及激素等的特性，可在致炎因子刺激下过量释放，主要功能为抑制活化的巨嗜细胞游走、促进巨嗜细胞增殖[16]。MIF通过抑制活化巨嗜细胞游走，造成患者机体免疫功能紊乱，可促进POF病情进展[17]；通过激活巨嗜细胞增殖、作为促炎介质，诱导白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等炎症因子释放，并上调黏附分子表达，促使炎症因子聚集[18-19]。此外，MIF可反向调节糖皮质激素，抑制糖皮质激素发挥抗炎功能，从而进一步促进局部炎症进展[20]。因此MIF表达上调可反馈为POF患者机体免疫紊乱较严重，并存在炎症损伤，患者卵巢功能不易恢复，预后不良风险较高。

基于上述分析，推测淋巴细胞亚群、MIF水平可用于预测HRT预后不良风险，绘制ROC发现，CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平用于预测HRT预后不良的AUC均>0.80，均有一定预测价值，证实推测成立。临床可根据POF患者治疗前CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平，划分高危患者，对有预后不良风险的POF患者，可在常规HRT基础上结合中药汤剂、针灸等疗法，以提高POF患者的短期治疗获益[21]。而因本研究未能观察POF患者炎症因子及体液免疫指标，结论尚有局限，未来还应纳入多项指标，进一步分析POF患者HRT预后不良的相关预测指标，并完善治疗措施。

综上所述，POF患者行HRT有一定预后不良风险，CD8+、CD4+/CD8+、MIF水平与HRT预后不良密切相关，并可作为预测指标。