调理三焦法穴位埋线对单纯性肥胖患者内分泌激素影响研究

曾启峰，罗本华，陈振锋，李雪琴，吴小玲，李玉秋

(广西中医药大学，广西 南宁 530000)

单纯性肥胖发病主要与日常行为及生活方式相关，多表现为饮食不当、活动减少和行为差异等，占肥胖患者总数比例可高达95%[1]。该病的发病率在世界范围内呈不断上升状态，且覆盖人群范围较广[2]，目前多认为其病因及发病机制与环境干扰、内分泌失调、炎症反应、肠道菌群改变及基因遗传等多方面因素的相互作用关系密切；而长期肥胖容易引发血脂异常、高血压、糖尿病及心脑血管、呼吸系统、胃肠道、肝胆道、泌尿生殖系统、骨关节乃至社会心理疾病等并发症，甚至增加患癌率和死亡风险，严重威胁人体健康[3-4]。现代医学对肥胖的治疗均存在疗效因人而异、药物毒副作用、手术治疗伴严重并发症等不足[5]，针灸则因整体调节优势、反弹率低等优点，日益成为肥胖病友的减肥优选方式，其中穴位埋线的长效刺激效用适应了患者实际需求，尤为患者青睐。导师罗本华教授基于肥胖症是涉及广泛的物质能量代谢和水液代谢的复杂过程，乃多脏腑相关病变，概于三焦气化失常可使三焦通道失畅，周身气化及水液代谢紊乱[6]，选用长效穴位埋线刺激方式所创“调理三焦法穴位埋线”治疗肥胖，在前期对本法作用于单纯性肥胖患者肥胖各项指标研究基础上[7]，本研究进一步探索调理三焦法穴位埋线疗法对单纯性肥胖患者内分泌激素的影响机制，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究纳入的60例病例为2019年11月—2020年12月在广西中医药大学第一附属医院、仁爱分院就诊的单纯性肥胖患者，经SPSS 20.0确定随机号和分组结果，并保存至不透光信封中，临床试验时按合格病例纳入试验的先后顺序依次拆开信封并与SPSS的分组情况相对应，从而完成随机分组为埋线组、西药组，各组30例。试验过程埋线组脱落2例(1例因无法耐受埋线疼痛刺激退出实验，另1例因个人工作忙碌而无法继续配合试验)，西药组30例无脱落，共完成58例，治疗前各组受试者的性别、年龄、病程及中医证型分布等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。见表1。

表1 两组患者性别、年龄、病程及中医证候分布比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中国针灸学会2015年发布的《循证针灸临床实践指南:单纯性肥胖病》[8]执行。①成人理想体质量测定：理想体质量(kg)=[身高(cm)-100]×0.9；实测体质量与理想体质量的比较测定以肥胖度来衡量，肥胖度=(实测体质量-理想体质量)/理想体质量×100%，当肥胖度超过20%时则属于肥胖，其中≥20%且<30%者为轻度、≥30%且<50%者为中度、>50%者为重度肥胖；②体质量指数(BMI)：BMI=体质量(cm)/身高平方(m2)(单位:kg/m2)，当BMI超过25则属于肥胖，其中≥25.0且≤29.9者为Ⅰ度肥胖、≥30者为Ⅱ度肥胖；③腰围(WC)：受试者目视前方，身体直立，以皮尺从受试者一侧髂棘与同侧第12肋骨下缘连线中点处量起，紧贴皮肤沿水平线绕腹一圈所得数值，单位以厘米(cm)表示：肥胖界定标准为：WC≥85 cm(男性)或WC≥80 cm(女性)；④腰臀比值(WHR)测定：首先臀围(HC)为皮尺测得臀围最大水平周径，单位以厘米(cm)表示；WHR=WC(cm)/HC(cm)，WHR>0.9(男性)或WHR>0.8(女性)可判定为肥胖症。

1.2.2 中医诊断标准及证候分型 参照中华中医药学会针刀医学分会全国第9次针刀医学学术年会《脊柱调衡结合三焦辨证治疗肥胖病》[9]。上焦肥胖：以第7胸椎棘突往上的躯干(胸背及前胸)及双臂脂肪堆积较明显的一类肥胖，或存在心胸烦闷、气喘或情志急躁易怒等；中焦肥胖：以第8胸椎棘突至脐中的躯干(上腹)脂肪堆积较明显的一类肥胖，或伴食纳亢进、大便秘结或溏烂等；下焦肥胖：肚脐以下腹部、腰臀及腿部脂肪堆积较明显的一类肥胖,或伴有腰膝酸软、小腹胀痛、月经不调或下肢水肿等。

1.3 纳入标准

①满足上述诊断及分型标准条件者；②受试者年龄≥20岁，且≤55岁；③既往无动物蛋白及酒精过敏史者；④自愿参与本课题研究并接受相关治疗者。

1.4 排除标准

①不满足上述肥胖纳入标准条件者；②拒绝配合课题研究，依从性差者；③妊娠期或哺乳期的肥胖妇女；④属穴位埋线疗法禁忌人群者；⑤继发性肥胖者，包括代谢性或内分泌等疾病引起；⑥合并有其他脏器严重功能障碍者；⑦治疗期间存在较严重安全性问题或不良事件，需中止试验者；⑧近月以内曾使用其他治疗方法者。

2 治疗与评价方法

2.1 埋线组

予调理三焦法穴位埋线治疗。参照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)进行选穴定位。基础方：肺俞(双)、脾俞(双)、三焦俞(双)、命门、膀胱俞(双)、膻中、中脘、天枢(双)、气海、血海(单)和足三里(单)。配穴：上焦肥胖者取大椎、臑俞(单)、曲池(双)；中焦肥胖者加胃俞(双)、阴陵泉(双)；下焦肥胖者加肾俞(双)、水分。操作方法：术前嘱患者勿空腹或饱腹治疗，埋线操作前应排空膀胱；首先，患者取俯卧位于治疗床，暴露后背部选穴区域，并用碘伏将待埋植穴位处局部皮肤逐一消毒；术者洗手、消毒后戴好一次性无菌手套，手持镊子将线体(智象牌2-0号胶原蛋白线，2 cm×12条/包，扬州市智象医疗用品有限公司)置入埋线针(8号一次性埋线针，扬州市江洲医疗器械有限公司)中，然后用左手拇指及食指固定待进针腧穴位置，右手拇指及食指持针快速刺入腧穴，此时可根据患者耐受情况适当施加提插捻转手法获取针感(如未出现针感也不可强求)，待针刺达到一定深度时边推入针芯，边将针管退出，使胶原蛋白线体埋植在穴位中，出针后用棉签对针孔稍加按压以免出血，并再次碘伏消毒后敷贴医用胶带。余穴重复上述埋线操作流程，先以俯卧位完成后背部的穴位埋线，再以仰卧位完成胸腹部及四肢部的穴位埋线。埋线全过程遵循无菌操作标准，注意避开重要血管及神经，并随时注意与患者沟通，避免不良事件发生并提高疗效。疗程：埋线1次/15 d，6次/疗程，总疗程为90 d。

2.2 西药组

予口服盐酸二甲双胍肠溶片(山东力诺科峰制药有限公司，国药准字H37023557，每片0.25 g)治疗。服药方法：起始每日2次，于早、晚餐前各口服0.25 g；约1周后，可加至1日3次，于三餐前各口服0.25 g。总疗程为90 d。

2.3 基础治疗

以上两组都予适当运动及饮食控制的基础治疗：运动方面要求患者每日晚餐后运动半小时；饮食方面则嘱患者进行常规饮食控制，以清淡饮食为主，不要求节食，忌暴饮暴食。

2.4 观察指标

基础指标如体质量(采用小米牌电子体重秤2测量)、体质量指数(BMI)、腰围(WC)和臀围(WHR)；生化指标如瘦素(Leptin)、胰岛素(INS)：所有受试者均于试验治疗前、后各进行1次标本采集(取禁食12 h后的清晨空腹静脉血8～10 mL)，并于干燥管内静置约2 h后，用离心机以3 000 r/min的转数离心10 min后吸取上层血清，分装于Eppondoff管中，-20°保存，最后采用酶联免疫测定法完成指标测定。

2.5 统计学处理

3 结果

3.1 两组治疗前后各项基础指标比较

两组治疗前的各项基础指标如体质量、BMI、WC及WHR组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。两组治疗前后各指标组内比较行配对样本t检验，差异有统计学意义(均P<0.05或P<0.01)，说明两组治疗后的体质量、BMI、WC及WHR均较治疗前得到改善，而两组治疗后各指标组间比较行独立样本t检验，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，说明埋线治疗对体质量、BMI、WC和WHR的改善效果较西药组更明显。见表2。

表2 两组患者治疗前后的体重、BMI、WC及WHR指标比较

3.2 两组治疗前后的Leptin、INS水平比较

两组治疗前Leptin、INS水平具备可比性(P>0.05)；治疗前后各指标组间比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，说明两组治疗后的Leptin、INS水平均较治疗前下降，而两组治疗后组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明埋线组降低Leptin、INS水平作用优于西药组。见表3。

表3 两组患者治疗前后Leptin、INS水平比较

3.3 埋线组治疗前后的BMI与Leptin、INS相关性分析

3.3.1 埋线组治疗前后的BMI差值与Leptin、INS差值相关性 对埋线组埋线治疗前后的BMI差值与Leptin、INS差值行Pearson相关检验，相关系数r(BMI差值与Leptin差值)=0.387、相关系数r(BMI差值与INS差值)=0.422，差异均具有统计学意义(P<0.05)，认为BMI差值与Leptin差值、INS差值均成正相关。见图1。

3.3.2 埋线组治疗前后各项指标差值的多重线性回归分析 以BMI差值为因变量，Leptin差值、INS差值为自变量，建立多元回归模型，F=5.381，调整R2=0.245，回归模型具有统计学意义(P<0.05)。纳入模型的两个自变量对BMI差值的影响均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 埋线组治疗前后各指标差值的多重线性回归结果

4 讨论

中医学认为肥胖患者多为形盛气虚，如张介宾及喻昌总结提出“肥人多气虚”，盖因气乃维系人体生命活动之根本，其中元气根于肾，发于命门，为人体生命活动提供原动力，是“生气之源”(《难经》)，先天之元气通过三焦通道资助上焦化生宗气、中焦化生气血及营卫之气，而上焦、中焦之气又可通过三焦通道相互资生及转化从而反补下焦之元气[11]，三焦气化有常，则气血津液方能生化有源、化生有序；三焦气化失常则元气虚衰，气血化生不足，进而导致各脏腑机能衰惫，阳化气功能不足而阴成形作用有余，物质能量代谢乏源，而痰湿瘀滞内生；其次，三焦也是周身之气、水液升降之通道，三焦不利则水液代谢失调而水湿停聚，水液储留又将进一步影响三焦功能失常，三焦瘀滞最终导致气滞血瘀、水凝痰聚，肥胖渐重，故元气不足及三焦瘀滞乃肥胖形成之根本[12]。

穴位埋线“以线代针”，集针刺、留针和刺血等多重效应为一体，契合了《灵枢·逆顺肥廋》中“年质壮大，血气充盈，肤革坚固……刺此者，深而留之，此肥人也”对肥人针刺宜深并纳而留之的治疗观念，是对针刺作用的进一步补充和发挥。埋线状态下线体在被埋植穴位中呈渐进性液化、吸收状态，形成穴位、经络上的长效针感刺激，对机体发挥持续性复杂生理生化改变作用，调节机体细胞、神经、免疫和内分泌等各方面功能而促进脂质代谢，本试验中两组肥胖患者治疗后的肥胖各项指标均较治疗前改善，有效证实了调理三焦法穴位埋线的轻身消脂效用，而埋线组治疗后各项指标改善程度较西药组更明显，表明调理三焦法穴位埋线在减轻体质量、改善BMI、减小腰围及腰臀比等方面较西药治疗更具优势，这可能是因为调理三焦法穴位埋线疗法以三焦为切入点论治肥胖，既强调了肥胖从三焦论治、激发元气的重要性，又体现了中医学的整体观：即五脏六腑共调，气、血、水、湿、痰及饮等诸邪共治，最终三焦气化功能得复，全身脏腑机能得到激发，形成整体状态下的减肥调节作用，而膏脂得化、气血调和则肥胖乃除，契合了肥胖治疗标本同治理念，符合中医多层次、多角度和多水平作用特点。本法选用命门穴为肾气出入之门户，乃“元气之根”(《景岳全书》)，通过此穴既可固肾培元又可补火生土，发挥三焦气化之元始作用；而脾为利水之脏、肾为“水藏，主津液”(《素问·逆调论》)、膀胱为“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》)，取脾俞、命门和膀胱俞调节人体水液代谢之根本，故《百症赋》提出：“脾虚谷以不消，脾俞、膀胱俞觅”；加用肺俞穴可调节肺气宣降，有效发挥肺为“水之上源”之功，上、中和下三焦共调，全面调节机体水液代谢，使真阳渐复，中气渐足，肥胖乃治；膻中、中脘和气海穴分属人体“四海”之气海、谷海和血海，刺激此三穴可调节上、中和下三焦气机从而调畅脏腑气化之通道，整体调节脏腑功能，促进周身气血津液的化生、输布，激发生命之原动力；辅以三焦俞穴通调三焦，奏通行元气、升阳决渎和利水祛湿之效；取天枢穴可调畅中焦气机、协调肝胆疏泄、调节肠腑传道、通利三焦水道和调整脏腑阴阳[13]，乃肥胖病临床常用效穴；选用治虚要穴之足三里穴可健脾和胃、补中益气，配治血祛瘀要穴之血海穴可扶脾统血，有利于消除气滞血瘀痰凝等标实，突出中焦在水液、五谷代谢的重要性。

瘦素主要由脂肪细胞分泌，能调控食欲、促进消耗和减少脂肪合成[14-15]，能影响中枢神经系统及胰岛细胞分泌胰岛素功能，而肥胖的特征表现为瘦素信号受损即瘦素抵抗，瘦素缺乏会减少能量消耗[16]；胰岛素由胰岛细胞分泌，可降血糖、加速脂肪合成[17]，与瘦素分泌高度相关，胰岛素水平升高会刺激瘦素的分泌[18]，胰岛素抵抗则是肥胖的另一大特征，表明胰岛素介导的营养反馈可能在肥胖中受损[19]。本试验中两组肥胖患者治疗结束后的瘦素、胰岛素水平均较试验前下降(P<0.01)，表明穴位埋线能在一定程度上影响瘦素表达及胰岛素水平，这与伍先明等[20]的试验结果相符，另本实验通过对受试肥胖患者BMI指数与瘦素、胰岛素指标的相关性检验，发现埋线组患者治疗后瘦素、胰岛素水平与BMI呈正相关，然后经多元回归分析后认为，瘦素、胰岛素水平的变化会对BMI值变化产生一定影响，这与王佳捷等[21]的试验结论基本一致。故最终作出推测，本试验调理三焦法埋线减肥作用机理可能是埋线刺激对胰岛素及瘦素具有良性调节作用并能改善瘦素抵抗及胰岛素抵抗，其调节优势可能是因为穴位埋线的长效、持续刺激作用适应了糖脂代谢激素分泌的连续变化性，并通过受体或受体后途径增强胰岛素敏感性及利用率从而改善胰岛素抵抗[22]，最终达到治疗肥胖目的。

但本试验只以纳入偏小样本量得出结论，可能存在偏差；也未就调理三焦法穴位埋线干预方式作用于单纯性肥胖患者的相关中枢机制进行研究。基于此，今后的研究中如能扩大样本量及纳入对象年龄区间，增设肥胖相关中枢调节机制等观察指标将更有利于提升肥胖相关研究的深度及广度。