胸腔镜下肺癌根治术对非小细胞肺癌患者炎性因子、T 淋巴细胞亚群及肿瘤微转移因子水平的影响

史可峰，钱如林，杨冉，郑晓东

1河南省胸科医院胸外科，郑州 450000

2安阳市肿瘤医院胸外科，河南 安阳 455000

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，在所有类型的肺癌中，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占比最大[1]。肺癌的临床症状主要由肿瘤侵犯部位决定，肺癌病灶位于肺中央可能会引起咯血、胸闷的症状，肺癌病灶位于肺周边且侵犯胸膜可能会引起胸膜牵拉痛，肺癌病灶压迫气管可能引起咳嗽、咳痰等症状。肺癌常见于吸烟与被动吸烟人群。手术治疗能够完全切除肺癌原发灶及转移淋巴结，达到临床治愈的目的，成为NSCLC的首选治疗方法[2]。电视胸腔镜外科手术（videoassisted thoracic surgery，VATS）作为近年来前沿的微创手术方法，利用胸腔镜代替直视下进行手术，手术基本原则与开放手术相同，即对肿瘤进行完整、根治性切除，切除范围完全一样，且具有住院时间短、伤口小、愈合快等优点[3]。基于此，本研究探讨胸腔镜下肺癌根治术对NSCLC 患者炎性因子、T 淋巴细胞亚群及肿瘤微转移因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月至2020 年4 月河南省胸科医院收治的NSCLC 患者。纳入标准：①经病理检查确诊为NSCLC，且具有可测量病灶；②临床资料完整；③凝血功能正常；④术前未进行放化疗。排除标准：①合并其他部位肿瘤；②具有精神或心理疾病；③妊娠期或哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入128 例患者。根据手术方式的不同将患者分为对照组（n=63，接受传统开胸肺癌根治术）和研究组（n=65，接受胸腔镜下肺癌根治术）。对照组中，男37 例，女26 例；年龄56～83 岁，平均（68.16±8.46）岁；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期21 例，Ⅲ～Ⅳ期42 例。研究组中，男41 例，女24 例；年龄56～82 岁，平均（67.99±8.41）岁；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期22 例，Ⅲ～Ⅳ期43 例。两组患者的性别、年龄、TNM 分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者接受传统开胸肺癌根治术。患者全身麻醉，取健侧卧位，保持单肺通气。采取标准后外侧切口，沿第5、6 肋间做一个长度为25 cm 的切口，按照皮肤、筋膜、肌肉、肋间肌的顺序依次切开，放置大号胸廓牵引器。将下肺韧带松解后，逐步游离肺静脉、肺动脉、支气管，采用腔镜直线切割缝合器离断并切除病变肺叶，然后将肿瘤组织取出，进行系统性淋巴结清扫术。

研究组患者接受胸腔镜下肺癌根治术。患者全身麻醉，取健侧卧位，保持单肺通气。于术侧腋中线第7、8 肋间做一个长度为1.0～1.5 cm 的切口，将肋间肌锐性分离，作为观察孔，置入胸腔镜，观察肿瘤部位、大小及与周围组织的粘连情况。沿腋前线第4、5 肋间切开，切口长度为4.0～5.0 cm，作为主操作孔，沿腋后线第7、9 肋间切开，切口长度为1.5～2.0 cm，作为辅操作孔。术前明确诊断者，直接行肺癌根治术，疑诊者则行肿块外周切除或穿刺活检，若术中快速冰冻病理明确为恶性肿瘤，立即行解剖性肺叶切除，并逐步游离肺动脉、肺静脉、支气管，进行切断、肺裂等操作，切除组织后从主操作孔将其取出，并放置标本袋，送检。

两组患者均进行淋巴结清扫，左侧清扫第5～12 组，右侧清扫第2～4、7、9～12 组，完成后，向胸腔内灌入0.9%氯化钠注射液清洗胸膜腔，仔细观察支气管残端是否漏气，确保止血成功后，留置胸腔闭式引流管，仔细缝合切口，术毕。术后根据患者具体情况予以治疗，并指导患者康复训练。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后引流量、淋巴结清扫数目及术后住院时间。②比较两组患者的炎性因子水平，采集手术前后两组患者的外周静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比较两组患者的T 淋巴细胞亚群水平，分别于手术前后抽取患者外周静脉血5 ml，采用BriCyte E6 流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平并计算CD4+/CD8+，严格按照说明书进行操作。CD3+正常值为50%～84%，CD4+正常值为27%～51%，CD8+正常值为15%～44%，CD4+/CD8+正常值为0.71～2.87[4]。④比较两组患者的肿瘤微转移因子表达水平，包括基质金属 蛋 白 酶7（matrix metalloproteinase 7，MMP7）mRNA、可溶性主要组织相容性复合体Ⅰ类相关分子A（soluble MHC class I-related chain A，sMICA）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。采用逆转录聚合酶链反应检测MMP7mRNA 表达水平，采用酶联免疫吸附试验检测sMICA、VEGF 表达水平。⑤对患者进行1 年随访，随访方式包括微信、电话、回院复查等，记录两组患者的并发症发生情况，包括肺部漏气、肺部感染、低氧血症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者的术中出血量、术后引流量均明显少于对照组，术后引流管留置时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术情况的比较

2.2 CRP、IL-6 水平的比较

术前，两组患者的CRP、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的CRP、IL-6水平均高于本组术前，研究组患者的CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者CRP、IL-6 水平的比较

2.3 T 淋巴细胞亚群水平的比较

术前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，研究组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者T 淋巴细胞亚群水平的比较

2.4 MMP7 mRNA、sMICA、VEGF表达水平的比较

术前，两组患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表达水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表达水平均低于本组术前，研究组患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表达水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者MMP7 mRNA、sMICA、VEGF 表达水平的比较

2.5 并发症发生情况的比较

研究组患者的术后并发症总发生率为3.08%（2/65），低于对照组患者的14.29%（9/63），差异有统计学意义（χ2=5.117，P=0.024）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

NSCLC 作为常见肺癌类型之一，其发病率和病死率均逐年上升，由于医学技术的局限性，NSCLC 患者并不能完全治愈，但早期可通过手术切除肿瘤延长患者的生存时间。传统开胸肺癌根治术因具有显著的临床疗效，被视为早期NSCLC的首选治疗方法，但该术式需采用标准后外侧入路方式，暴露胸腔内组织结构，且背阔肌、前锯肌皆切断，以上操作给患者造成较大的手术创伤。随着胸腔镜技术的发展，通过做一个小切口后置入胸腔镜，利用胸腔镜探查胸腔各个角落的肿瘤情况，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术不仅具有相同的临床疗效，且具有疼痛较轻、出血量较少、术后恢复较快等优势[5]。本研究结果显示，研究组患者的术中出血量、术后引流量均明显少于对照组，术后引流管留置时间、术后住院时间均明显短于对照组，与李冬冬和楚社录[6]的研究结果一致，证实了胸腔镜肺癌根治术的微创性。根据2015 年国际肺癌研究学会公布的肺癌TNM 分期系统，肺癌可以分为：N0期，没有淋巴结转移；N1期，同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤和直接侵犯的肺内淋巴结；N2期，同侧纵隔内或隆突下淋巴结转移；N3期，对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌以及锁骨上淋巴结转移；Nx期，无法评估淋巴结是否转移[7]。因此，淋巴结转移情况可用于评估肺癌分期。然而本研究中两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明胸腔镜肺癌根治术与传统开胸肺癌根治术的淋巴结清扫效果相似。

随着人们对肿瘤免疫学的深入探索，有研究发现NSCLC 的发生发展与机体免疫系统和免疫功能有着紧密关联，且T 淋巴细胞亚群可作为衡量细胞免疫功能的指标之一，其表达水平失衡提示机体免疫功能处于混乱状态[8-9]。Yazicioglu 等[10]研究认为，肿瘤患者的外周血T 淋巴细胞亚群均出现异常，其特征为CD3+、CD4+T 细胞明显减少，而CD8+T 细胞明显增多，CD4+/CD8+比值显著降低，说明免疫功能处于抑制状态，对肿瘤的识别能力下降，肿瘤易生长和转移。手术对免疫功能的抑制程度与手术创伤、出血量、术后疼痛有关。本研究结果显示，术后，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，CRP、IL-6 水平均高于本组术前，研究组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于对照组，CRP、IL-6 水平均低于对照组，说明胸腔镜肺癌根治术对机体免疫功能的保护作用优于传统开胸肺癌根治术，且能够降低炎性因子水平。原因可能是前者的止血效果更佳，有利于降低对机体细胞免疫与体液免疫功能造成的损伤，且该术式具有微创性，保留了胸廓的完整性，降低了神经、肌肉的损伤程度，有利于减轻手术应激，促进术后免疫功能恢复，而传统开胸肺癌根治术采用标准后外侧切口，切口长，对机体造成的损伤大，术后患者抵抗力下降，导致炎性因子水平升高。另一方面，机体免疫功能与术后肿瘤扩散密切相关，当机体免疫功能处于低下状态时，易引发肿瘤微转移，肿瘤微转移与肺癌患者预后相关[11-13]。MMP7 在大部分肿瘤组织中呈高表达，对肿瘤细胞侵袭的组织学屏障造成破坏，在肿瘤侵袭和转移中具有关键作用；sMICA 在肿瘤细胞死亡时形成，且细胞表面的MICA 蛋白脱落至外周血中，从而降低CD8+T 细胞的杀伤活性，促进肿瘤转移；VEGF 作为一种血管内皮细胞特异性肝素结合生长因子，能够增加血管通透性，促进细胞外基质变性、血管内细胞迁移、增殖和血管形成[14-15]。以往文献报道，MMP7mRNA、sMICA、VEGF在肺癌患者肿瘤转移微环境的形成过程中具有不同作用[16]。本研究结果显示，术后，两组患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表达水平均低于本组术前，研究组患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表达水平均低于对照组，说明胸腔镜肺癌根治术能够有效降低肿瘤微转移因子MMP7mRNA、sMICA、VEGF表达水平，抑制肿瘤微转移。

综上所述，与传统开胸肺癌根治术相比，胸腔镜下肺癌根治术治疗NSCLC 具有手术创伤小、患者恢复快等优势，而且能够降低患者的炎性因子和肿瘤微转移因子水平，改善免疫功能。