李长生教授治疗顽固性失眠的临证经验

陈 超，杨晓妮，程广清

( 山东第一医科大学第一附属医院中医科，山东 济南 250014)

李长生教授是第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，于2009 年被评为“山东省名中医药专家”，于2017 年被评为“山东十大名老中医”。他潜心于心脑血管病、老年病的中医药防治研究40 余年，在临床实践中对顽固性失眠的治疗积累了丰富的经验，其善用疏肝解郁安神、清心涤痰安神、滋阴降火安神、益气养血安神、活血化瘀安神等治法治疗此病。本文主要是对其治疗顽固性失眠的临证经验进行总结。

1 临证治疗思路

营卫运行协调、卫气昼夜调节的运行节律是产生睡眠的生理基础，营卫失调、卫气运行节律失常是睡眠异常的重要病机[1]。李长生教授认为，失眠主要是由脏腑功能紊乱、阴阳失衡、营卫气血运行失常、邪气阻滞、神志不宁所致。失眠的辨证分型较多[2]。李师强调临证时应以辨虚实为总纲。实者有气郁、肝火、心火、痰浊、瘀血之辨，虚者有气血阴阳之分。

2 服药时间

李师认为，治疗失眠的服药时间应在酉时与亥时（即下午5 点～7 点、晚上9 点～11 点）。赵献可所著《医贯》中说：“相火禀命于命门，真水又随相火，自寅至申，行阳二十五度，自酉至丑，行阴二十五度……自子至午，行阳之分，自午至亥，行阴之分”。有学者指出，晚饭前、睡前为酉戌时，主敛降，乘此时服药，药易以入，人身阳气入于阴，人则易寐[3]。

3 治疗方法与方药

3.1 疏肝解郁安神法

李师非常重视失眠与肝的关系，肝藏血而舍魂，与睡眠关系极为密切，《灵枢·淫邪发梦》中说：“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦；肝气盛，则梦怒，客于肝，则梦山林树木”[3]。《素问·六元正纪大论》中说：“木郁达之，火郁发之”。《灵枢·邪客篇》中说：“补其不足，泻其有余”。李师认为，治疗失眠时可以疏肝解郁、泻火安神为治则，兼顾“虚者补其母，实者泻其子”，泻心火以泻肝经气热，补肾水，以制阳光[3]。

3.1.1 肝郁气滞证 肝郁气滞证患者的主要临床表现为入睡困难，眠浅易醒，伴抑郁、情绪低落、闷闷不乐、对生活缺乏信心，多思多虑、胸闷胁胀或易嗳气叹息，舌淡红、苔薄白或薄黄、脉弦等。此类患者的性格多属于内向型，处事谨小慎微，性格软弱，忍耐性强，缺少自信心[3]。其病程通常不长，多在1 个月之内。发病时常有明显的诱因，如工作、生活中受打击，压力大，反复或突发的精神刺激，所愿不遂等。在对此类患者进行治疗时，李师常用的处方是：柴胡12 g、白芍15 g、枳壳9 g、川芎12 g、炒酸枣仁20 g、当归9 g、郁金15 g、合欢皮20 g、合欢花12 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、薄荷9 g（后下）。女性患者常存在多愁善感的情况。由精神刺激导致抑郁、精神失常者，可用百合地黄汤合柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤加减对其进行治疗。李师曾接诊1 例因情志刺激自言自语、精神失常、彻夜不寐半年的中年女性患者，为其使用百合地黄汤合甘麦大枣汤加柴胡、白芍、枳壳、龙骨、牡蛎、远志、琥珀、菖蒲、合欢花等疏肝解郁、重镇开窍之剂，5 剂后其精神转为正常。

3.1.2 肝火内郁证 肝郁气滞证极容易出现变证，形成肝火内郁证。肝乃乙木，木气为春升之气，喜条达，不受郁遏。肝气郁，失于宣泄，则易化火，造成肝火内郁证。临床上病程较长的患者多伴有肝郁化火。肝火盛，冲扰神魂，魂不归舍，则不寐。有学者指出，肝火内郁证患者的主要临床表现为入睡难，心烦易怒，辗转反侧，坐卧不宁，常到丑时，即凌晨1 ～3 点仍不能入睡，重者可彻夜不寐，多伴有多梦，咽干口苦，两胁胀，或伴头晕、头痛，面红、目赤，舌质红，苔黄，脉弦数（左关脉弦尤甚）[3]。在对此类患者进行治疗时，李师常用的处方是：柴胡12 g、白芍20 g、枳壳9 g、山栀子12 g、黄芩9 g、生地20 g、牡丹皮12 g、丹参30 g、合欢皮30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。

3.1.3 心火亢盛证 肝火盛，母病及子，火必移于心，心为君火，肝胆居相火。《素问·天元纪大论》中说：“君火以明，相火以位”。如相火失位，则君火不明，相火妄动，心火亢盛，进而导致火扰心神。有学者指出，心火亢盛证患者的主要临床表现为入睡困难（入睡时间多＞1 h）、心烦不宁、惊悸怔忡、口舌生疮、小便短赤、舌尖红等。在对此类患者进行治疗时，李师常用的处方是：黄连9 g、肉桂3 g（后下）、山栀子12 g、淡豆豉9 g、百合20 g、五味子6 g、牡丹皮12 g、丹参30 g、麦冬30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。临证时可灵活加减。如患者伴头痛头晕，可加钩藤30 g（后下），菊花12 g。如患者伴大便秘结、腹满，可加生大黄9 g ～12 g（后下）。如患者伴心悸怔忡，可加远志9 g、琥珀3 g、茯苓30 g。如患者失眠日久，神志恍惚，情绪不稳，抑郁焦虑，头晕目眩，若有所思，行动异常，坐卧不宁，如寒无寒，如热无热，欲食不食，欲眠不眠，可加百合30 g、生地30 g、莲子心6 g。

3.2 清心涤痰安神法

清心涤痰安神法的适应症是：入睡困难，睡眠不安，眠浅易醒，夜寐多梦，心烦懊恼，心悸胆怯，伴胸闷脘痞，口中黏腻或口苦痰多，纳呆、恶心或头晕目眩。舌淡红或红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或细滑（右寸、关脉滑象较为明显）。李师采用清心涤痰安神法治疗失眠时常用的处方是：黄连9 g、枳实12 g、竹茹15 g、橘红12 g、茯苓30 g、清半夏9 g、远志9 g、泽泻15 g、石菖蒲12 g、合欢皮30 g、夜交藤30 g。其中黄连可清湿热、泻心火。《药类法象》中说：“（黄连）泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐。治心下痞满必用药也。仲景治九种心下痞，五等泻心汤皆用之”[4]。竹茹清可去实，凉能去热，苦能降下，专清热痰，为宁神开郁佳品。枳实可行气泻痰、散痞消积。橘红乃利气要药，入肺脾经，可治一切痰病，其功居诸痰药之上。半夏可消痞散结，燥湿化痰，治湿痰冷饮，头晕不眠。茯苓为宁心安神之佳品。泽泻气味俱薄，可利水、宣通五脏之湿。石菖蒲能开窍、豁痰、理气去湿。《神农本草经》中说：“（石菖蒲）主风寒痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”。《重庆堂随笔》中说：“石菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也”。合欢皮、夜交藤可解郁养心安神，夜交藤又可引阳入阴。李师临证时加减变化上述方药的方法是：兼有肝郁湿热者，加柴胡9 g，黄芩12 g（取法柴芩温胆汤，以疏泄肝胆，化痰解郁）。纳呆恶心，加生姜6 g，姜半夏12 g，白蔻仁6 g。头重如裹、头昏沉、记忆力明显下降，加苍术12 g，荷叶15 g，升麻6 g（上述三味药能升清阳、除湿气、降浊邪）。胆怯不安、心悸不宁，加生龙齿20 g、桂枝12 g、炙甘草15 g。李师对温胆汤倍加推崇，言其适应症极广。对于难以辨证分型的失眠患者，皆可用本方加减治疗。只要有入睡困难、眠浅易醒、多梦、胆怯易惊、思虑纷纭的症状，就可使用本方。眩晕、心悸、癫痫、胃痛痞满、抑郁等也可用此方加减治疗[3]。《内经》中说：“胃不和则卧不安”。李师临床发现脾胃疾病伴失眠的病例较多，其善用半夏泻心汤治疗脾胃疾病。李师辨证应用半夏泻心汤合黄连温胆汤加减治疗寒热错杂、中焦痞塞的失眠病例，屡见成效。半夏泻心汤出自张仲景所著的《伤寒杂病论》，由半夏、黄连、黄芩、干姜、大枣、甘草、人参组成[5]。《金匮要略·呕吐哕下利》中说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。半夏之功，一则能健脾燥湿，和胃止呕，散结消痞，治疗“胃不和则卧不安”，二则具有交通阴阳的作用[6]。《夏小正·五月》中说：“夏至之日鹿角解，又五日蜩始鸣，又五日半夏生”。“夏至一阴生”，夏至过后，阴气渐生。半夏生于此时节，能交通阴阳、沟通营卫，引药达病所。

3.3 滋阴降火安神法

心为离火，肾为坎水，肾水上济，心火下温，则阴阳相交，水火既济。若肾阴亏虚，肾水不能上承于心，水不济火，则心火亢，扰乱心神。或五志过极化火，心火炎于上，不能下交于肾；火扰心神，则神志不宁，导致失眠。《类经·阴阳之逆厥而为梦》中说：“心肾不交而精神散越，故为妄梦”[3]。心肾不交则神不归藏，导致心烦少寐、心悸、夜梦多、耳鸣、五心烦热、潮热盗汗、腰膝酸软、舌质红、脉细数等症状表现。李师认为，现代人夜生活丰富多彩，或嗜食辛辣，嗜好烟酒，都会导致阴津耗损，阴偏不足，阳偏于盛，阳不入阴，营卫失调，进而可引起夜寐不宁。对于阴虚火旺型失眠患者，可采用滋阴降火、交通心肾、安神定志法对其进行治疗。在对此类患者进行治疗时，李师常用的处方是：生地30 g、知母15 g、百合30 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、麦冬20 g、五味子9 g、黄连9 g、肉桂3 g( 后下)、夜交藤20 g、灵磁石30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）。方中生地、麦冬善补真阴。百合入心经，可清心除烦、宁心安神。知母可滋肾阴、润肾燥，滋阴降火。女贞子、旱莲草可治肝肾阴虚。黄连可清热泻火，反佐肉桂之温以入心肾，取引火归原之意。灵磁石、生牡蛎可潜阳、镇静、安神。夜交藤可养心安神[7]。

3.4 益气养血安神法

气血两虚证患者的主要临床表现为虚烦不寐、睡眠易醒、心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱等。李师常采用益气养血安神法对此类患者进行治疗，常用的处方是：党参15 ～30 g、白术15 ～30 g、当归12 g、茯苓12 g、黄芪20 g、龙眼肉20 ～30 g、远志9 g、酸枣仁（炒）30 g、刺五加12 g、炙甘草9 g、柏子仁20 g、灵芝30 g。

3.5 活血化瘀安神法

心主血脉，藏神。瘀血阻滞，血不养心则神不守舍，入眠不易，梦中惊魇；肝藏魂，若肝络瘀阻，血不养魂，魂不安则不寐多梦。《医方难辨大成》中说：“气血之乱，皆能令人寤寐之失度也”。清代王清任所著的《医林改错》中说：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀……夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方（血府逐瘀汤）若神[3]”。李师对于失眠兼有血瘀者，用血府逐瘀汤加减治之，常收佳效。具体处方是：柴胡12 g、枳实12 g、生地15 g、赤芍12 g、当归12 g、川芎9 g、桃仁12 g、红花9 g、川牛膝15 g、桔梗9 g、丹参30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。

4 小结

李师对大量的门诊病例进行观察发现，现代人的顽固性失眠以实证居多，虚实夹杂次之，单纯虚证较少。文中五法临证时如辨证准确，方证相应，疗效会非常理想。李师主张临证不能囿于固定治法，而需细细辨析，掌握分寸，活法圆机，随证治之，灵活贯通，灵活施治。此外，李师非常重视心理治疗和生活方式的调整，其常强调要让患者保持一颗宁静淡泊之心，心胸宽广而豁达，心情自然舒畅。嘱患者保持生活作息规律，加强体育锻炼，多参加和缓舒畅的运动，如打太极拳、练八段锦、散步等。忌在晚上8 点之后剧烈活动，忌进行搏击打斗等对抗性运动，忌观看恐怖的影视节目。饮食方面要忌食肥甘厚腻、麻辣油炸之品，下午3 点之后不可饮浓茶、咖啡等刺激之品，睡前可用热水泡脚，养成良好的睡眠习惯，以提高疗效，加快康复。