老年股骨粗隆间骨折手术治疗的研究进展

覃盛明

（覃塘区人民医院骨科，广西 贵港 537121）

股骨粗隆间骨折也叫股骨转子间骨折，是指股骨颈基底至股骨小粗隆下方区域发生的骨折。老年人是股骨粗隆间骨折的高发群体。研究指出，股骨粗隆间骨折的发生与患者患有骨质疏松症有关。老年女性群体性激素的水平下降，易发生骨质疏松症，因此其股骨粗隆间骨折的发生率高于老年男性群体[1]。老年股骨粗隆间骨折患者多合并有心脑血管疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病等，且其各器官的功能减退严重，因此对其进行手术治疗的风险较高。对此病患者进行保守治疗虽然可避免手术带来的一系列风险，但其卧床的时间较长，易出现肺炎、泌尿系统感染、压疮、血栓等并发症，威胁其生命安全[2]。本文主要是对老年股骨粗隆间骨折手术治疗的研究进展进行综述。

1 外固定手术

目前，临床上对股骨粗隆间骨折患者多进行内固定手术，而外固定手术的应用则相对较少。在稳定性和牢固性方面，内固定手术的效果更为出色，且进行内固定手术后患者可早期下床活动，进而可降低其压疮、肌力下降、关节功能退化等并发症的发生率。但对于合并有严重内科疾病、对手术不耐受的老年患者或发生股骨大转子粉碎性骨折、小转子粉碎性骨折的患者来说，其无法进行内固定手术，在这种情况下可对其进行外固定手术[3]。外固定手术是一种半侵入式治疗措施，在局部麻醉下即可完成，具有治疗时间短、麻醉风险低、术中出血量少、术后并发症的发生风险低等优势。李录军等[4]在局部麻醉下对股骨粗隆间骨折患者进行外固定手术，结果显示，患者的手术时间较短，术中无过量失血情况，其骨折愈合的平均时间为10.38 周，其术后出现的并发症以针道感染、退钉等为主。

2 经皮多枚斯氏钉/ 空心钉固定术

经皮多枚斯氏钉/ 空心钉固定术适用于年龄大、基本情况不理想、对手术耐受性差的股骨粗隆间骨折患者。该手术具有操作简便、创伤小等优势，但固定后患者骨折端的稳定性较差，其术后退钉、髋关节畸形的发生率较高。相关的研究指出，用经皮多枚斯氏钉/ 空心钉固定术对股骨粗隆间骨折患者进行治疗后，其术后有发生髋关节畸形的可能；在治疗效果方面，经皮空心钉固定术的治疗效果优于经皮斯氏钉固定术[5]。据报道，用经皮空心钉固定术对股骨粗隆间骨折患者进行治疗后，其原位愈合率和髋内翻的发生率分别为83.68%、16.28%。

3 内固定手术

3.1 髓外固定术

髓外固定术是临床上治疗股骨粗隆间骨折常用的手术方式，包括动力髋螺钉内固定术、动力髁螺钉内固定术、股骨近端锁定钢板内固定术、角钢板内固定术等，其中动力髋螺钉内固定术在临床上应用最为广泛。

3.1.1 动力髋螺钉内固定术 动力髋螺钉也被称为加压滑动鹅头钉，由通过股骨头颈的拉力螺钉、套筒干板和加压螺钉构成，其颈干角固定为135°。进行动力髋螺钉内固定术时，需要在股骨近端外侧缘固定钢板，在钢板近端的套筒中置入滑动螺钉，并插入股骨头颈，在剪切力、动力的双重压力下，可使压力传递至全骨，保证骨折端的密实性，且能有效降低螺钉穿出的发生率[6]。动力髋螺钉内固定术在股骨粗隆间骨折治疗中的应用较为广泛，其临床疗效已得到证实。根据股骨粗隆内后侧骨皮质是否稳定，可将股骨粗隆间骨折分为稳定型骨折和不稳定型骨折两种类型。用动力髋螺钉内固定术治疗稳定型股骨粗隆间骨折的效果更为理想。然而，与用动力髋螺钉内固定术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折相比，用该手术治疗稳定型股骨粗隆间骨折时患者术后并发症的发生率更高，原因是该手术的固定部位为股骨近端外侧，处于负重力线上，易出现顶板断裂、退钉等情况[7]。

3.1.2 动力髁螺钉内固定术 动力髁螺钉内固定术最早应用于美国，多用于治疗股骨远端髁间骨折。动力髁螺钉是由钢板、动力加压拉力螺钉和加压锁定装置构成，动力加压拉力螺钉和钢板之间的角度为90°。研究发现，动力髁螺钉与股骨近端的解剖特征较为相似，符合髋部的生物力学特点。近年来随着动力髁螺钉内固定术的不断改进，其在股骨粗隆间骨折的治疗中逐渐得到应用，且治疗效果可靠[8]。在动力髁螺钉系统中，位于股骨近端外侧的动力加压拉力螺钉可承受主要张力，其在负重状态下可起到动力加压的作用，固定效果可靠，即使骨折部位发生吸收和收缩，也会起到坚强内固定的效果，可支持患者术后早期进行功能训练。动力髁螺钉内固定术的缺陷在于软组织的剥离范围较大，对患者造成的手术创伤较大。另外，股骨小粗隆内后侧粉碎的患者也不适合进行动力髁螺钉内固定术，原因是术后患者易出现钢板和套筒连接处断裂的情况，最终导致手术失败[9]。

3.1.3 股骨近端锁定钢板内固定术 锁定钢板是一种带有螺纹孔的新型内固定装置。其与动力髋螺钉相同，均属于髓外钉板固定系统。锁定钢板上带有的螺纹孔可供不同的螺钉拧入，且钢板的固定不是依靠骨摩擦力实现的，而是完全依靠钢板自身的交锁结构实现的。锁定钢板的锁定螺钉为自攻螺钉，在拧入时可不使用攻丝或骨钻，且钢板与骨骼表面留有一定的间隙，不会对骨膜产生压力，有利于骨折部位的血液循环和骨膜的生长，进而可缩短骨折端愈合的时间。据报道，对老年股骨粗隆间骨折患者进行股骨近端锁定钢板内固定术有利于促进其骨折端的愈合，改善其患髋的功能，且其术后的并发症较少。

3.1.4 角钢板内固定术 角钢板属于钉板内固定系统，其在股骨粗隆间骨折治疗中的应用历史较为久远。但进行角钢板内固定术时手术剥离的范围较广，手术创伤较大，患者术后的并发症较多，且角钢板也不具备滑动加压作用，故近年来已逐渐被动力髋螺钉内固定术、股骨近端锁定钢板内固定术等所代替。

3.2 髓内固定术

3.2.1 Gamma 钉内固定术 Gamma 钉内固定术的应用最早可追溯至上世纪八十年代后期。经过不断的优化和完善，当前临床上广泛使用的Gamma钉为第三代Gamma 钉，其主要由主钉、内锁定螺钉和加压拉力螺钉构成。对股骨粗隆间骨折患者进行Gamma 钉内固定术时，在完成扩髓处理后，于髓腔内打入主钉，并将拉力螺钉置于股骨头内，利用锁钉锁定其远端，可保证骨折近远端结构的稳定，有利于促进患者骨折端的愈合。Gamma 钉的力臂较短，用其对骨折端进行髓内固定时，可将骨折部位所承受的压力传递至全骨，符合人体生物力学的要求。用Gamma 钉内固定术治疗股骨粗隆间骨折的优势有：对患者造成的创伤较小，术后其并发症较少；固定牢靠，可增加骨折端的稳定性；手术操作简单，治疗的费用较低。研究指出，用Gamma 钉内固定术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的效果更为理想，较之髓外固定术更具优势[10-11]。但对于肥胖、髓腔发育不良或股骨干弧度较大的股骨粗隆间骨折患者来说，在其髓腔内置入Gamma 钉的难度较大，易引起骨折移位等情况，因此Gamma 钉内固定术不适用于此类患者。

3.2.2 股骨近端髓内钉内固定术 股骨近端髓内钉内固定术是在Gamma 钉内固定术的基础上发展而来的一种髓内固定术。股骨近端髓内钉主钉的直径较小，外翻角较小，在置入髓腔后能有效避免顶端应力性骨折的发生。另外，股骨近端髓内钉的近端加用了防旋螺钉，其主体的稳定性更强，在保留原有优势的基础上，可大大降低患者术后并发症的发生率，尤其适用于不稳定型股骨粗隆间骨折患者[12]。股骨近端髓内钉内固定术的缺陷在于股骨颈内有两个拉力螺钉，在平行插入两个拉力螺钉时对手术操作的要求较高，若拉力螺钉的位置置入不当，会引发“Z 效应”，对局部的血液循环造成影响，从而易引起股骨头缺血性坏死。

3.2.3 股骨近端防旋髓内钉内固定术 股骨近端防旋髓内钉内固定术是在股骨近端髓内钉内固定术的基础上完善与优化而来的一种术式。其优势在于采用螺旋刀片代替了头颈螺钉，这种螺旋刀片可增加与松质骨的接触面积，且无需钻孔成型，无骨量丢失，能对松质骨起到挤压作用，保证其稳定性，同时可降低对髓腔血运的影响，其远端的两个锁定孔可根据实际情况选择动态模式或静态模式[13]。

4 人工髋关节置换术

人工髋关节置换术是临床上治疗股骨颈骨折、股骨头坏死和股骨粗隆间骨折的重要术式。进行人工髋关节置换术时，可用生物材料制成的人工髋关节假体替换患者已发生病变的髋臼和股骨头，进而可有效改善其髋关节的功能。与对股骨粗隆间骨折患者进行常规的外固定手术或内固定手术相比，对其进行人工髋关节置换术可显著缩短其术后下床活动的时间，且其远期疗效较好，尤其适用于高龄患者[14]。近年来随着外科手术技术的发展，人工髋关节置换术不断得到优化和改进，手术耗时更短，患者术中的出血量更少，术后恢复的时间也更短。人工髋关节置换术又可分为人工全髋关节置换术和人工半髋关节置换术（即人工股骨头置换术），临床上应根据患者的实际情况为其选择合适的人工髋关节置换术[15]。

5 结语

综上所述，临床上治疗老年股骨粗隆间骨折的手术方式有外固定手术、髓外固定术、髓内固定术、人工髋关节置换术等。其中髓外固定术包括动力髋螺钉内固定术、动力髁螺钉内固定术、股骨近端锁定钢板内固定术等，髓内固定术包括Gamma 钉内固定术、股骨近端髓内钉内固定术、股骨近端防旋髓内钉内固定术等。临床上在对股骨粗隆间骨折患者进行手术时，应结合其年龄、骨折的类型、严重程度等选择合适的术式，以提高手术的有效性和安全性，在减轻手术创伤的同时最大限度地提高患者的疗效。