胸部手术后缺血性脑卒中临床分析

张敬敬 王玉波 张庆广 刘洪建 黄秉韬 贾 腾 刘建伟

滨州医学院附属医院胸外科 山东 滨州 256603

缺血性脑卒中(ischemic cerebral stroke，ICS)是外科手术及麻醉后严重并发症，虽发生率较低，但致死、致残率较高[1]。手术部位、手术类型不同，其术后脑卒中的发生率也有所差别，其中神经外科及心脏大血管外科术后ICS发生率最高，胸外科手术时间长、创伤大，因此发生术后ICS的风险也较高。本文通过回顾性分析我院胸外科4年内发生的8例术后ICS病例，探讨其发生因素，旨在对该并发症制定科学的预防及治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析滨州医学院附属医院胸外科自2017年1月至2021年1月间接受胸部手术者2 600例，其中发生术后ICS者8例，发生率为0.3%。其中男性6例(75%)，女性2例(25%)，年龄51～68岁，平均年龄为(58.5±5.48)岁；其中既往高血压者4例(病例3、4、6、8)，糖尿病者4例(病例4～6、8)，冠心病者1例(病例3)，血脂偏高者5例(病例3～6、8)，曾发作脑梗死者1例(病例5)；8例患者中肺癌患者5例(病例2～5、7)，肺良性肿瘤者1例(病例6)，食管癌者1例(病例8)，肺脓肿伴脓胸者1例(病例1)。术前检查，肺脓肿伴脓胸的患者(病例1)血常规示：血红蛋白100 g/L，白细胞总数33×109/L。血生化提示：血清白蛋白20 g/L，血D-二聚体1.75 mg/L 纤维蛋白原等量单位(fibrinogen equivalent unit，FEU)。其余7例患者术前血常规、血清白蛋白、血D-二聚体等指标均处于正常水平。术前颈部血管彩超检查除病例2未行该检查外，其余7例患者均存在颈动脉多发硬化斑块、狭窄，或椎动脉走形异常、流速减低等器质性变化。见表1。

表1 发生脑卒中8例患者术前基本状况

1.2 方法 8例患者均行双腔气管插管静吸复合全身麻醉，其中6例肺肿瘤者行胸腔镜肺叶切除术，1例食管癌者行经腹胸联合切口食管癌切除术(Ivor-Lewis)，1例脓胸伴肺脓肿者行前外侧切口开胸手术。手术时长125～340 min，平均183 min；术中失血20～300 mL，平均98.8mL；术中补液1 100～3 100 mL，平均1 712.5 mL。8例患者术中均未输血，术后均经静脉留置术后自控镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)。见表2。

表2 发生脑卒中8例患者手术情况

8例患者中2例(病例4、5)为“首台手术”，而其余6例为“接台手术”。所有患者术前均自当日0点开始禁饮食，首台手术的2例患者未行术前补液，接台手术的6例患者均行术前补液500～1 200 mL，平均783 mL。食管癌患者(病例8)术后禁饮食，其余患者术后禁食水3 h后开始进流质饮食。

2 结果

2.1 脑卒中发生时间 8例患者术后ICS均发生于术后3 d内，其中5例(病例1、3、5、6、8)发生于术后24 h内，且病例5、6、8发生于术后8 h内；2例(病例4、7)发生于术后第2天；1例(病例2)发生于术后第3天。

2.2 发病情况 其中7例患者(病例1、2、3、4、5、6、8)突然出现反应迟钝、言语不清、偏瘫甚至意识下降等症状及体征，另1例患者(病例7)仅出现偏侧躯体麻木、异物感，并出现呛咳。2例患者(病例4、7)在突然坐起或站起时发病。

8例患者中有4例(病例1、2、4、8)脑卒中后行全脑血管造影检查(digital subtraction，DSA)，术中均证实为单侧颈内动脉闭塞；另外4例患者(病例3、5、6、7)发病后均行CTA或MRA检查，其中2例(病例3、6)提示单侧颈内动脉闭塞可能。8例患者中有5例(病例2、3、5、6、7)发病侧脑动脉血管存在对侧部分代偿或对侧优势，考虑其存在患者血管发育畸形或存在长期病变可能。

新发脑梗死部位中，大面积梗死者7例(病例1～6、8)，其中单侧基底节、放射冠、额顶颞叶者6例(病例1～4、6、8)，双侧额顶颞叶、双侧基底节-放射冠区均存在者1例(病例5)；另有延髓单侧小片梗死者1例(病例7)。见表3。

2.3 治疗及预后 经积极抢救治疗，2例患者(病例1、7)症状基本消失，3例(病例3、5、8)遗留偏瘫、单侧肌力下降、言语模糊等后遗症， 3例(病例2、4、6)死亡，均为大范围脑梗死后出现脑疝导致死亡。见表3。

表3 脑卒中8例患者发病情况

3 讨论

胸部手术创伤较大，对心、肺功能要求较高，术前应完善肺功能、心脏彩超等检查以避免呼吸及循环系统相关并发症，特别是胸部术后ICS应引起足够重视。

术后ICS常见发生机制为：栓子栓塞，手术操作中血栓的形成与脱落，心脏及大血管手术中较常见；房颤等心律失常引起心内血栓脱落；术后下肢深静脉血栓形成和脱落引起反常栓塞；血栓形成，全身麻醉及手术刺激引起的应激可能会导致血管内皮功能失调，引起斑块破裂，反应性血管痉挛和血栓形成，易于形成脑血管栓子；手术创伤激活体内凝血系统，抑制纤溶系统，而术后脱水、长时间卧床，抗血小板药和抗凝药的停用等因素加重手术导致的高凝状态；脑灌注不足：术中或术后脱水、失血导致分水岭脑梗或加重原有的颈内、脑内动脉狭窄所致的局部缺血[2]。

患者伴发疾病是术后脑梗死的重要危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤、既往脑梗死病史等，这与文献报道相吻合[3-6]。因此对多数高龄或合并基础疾病的患者术前行颈动脉及椎动脉血管彩超检查用以评估脑供血状况，对于高危患者应行经颅多普勒及球后血管彩超检查以评估颅内大血管情况，必要时应行头颈部CTA或MRA检查进一步评估脑卒中风险。

感染性、消耗性疾病如脓胸、肺脓肿也是胸部手术后ICS的危险因素[3]。贫血、严重低蛋白血症等可直接导致心肺功能异常、脑供血不足，因此对于该类患者应尽量纠正贫血、低蛋血症、电解质紊乱等状况，改善全身状况，减少术后并发症。

术前禁饮食时间较长，会导致患者饥饿、焦虑、紧张甚至低血糖，加重应激，不利于术后恢复，目前国内外均推荐缩短其时间[7-8]。某些胸部手术围术期脑低灌注危险较大，为避免术后ICS，术前、术中及术后应适当补液以保证充足血容量，减少术后脑部低灌注。

胸部手术创伤大加之患者术后身体虚弱，易发生体位性低血压，诱发ICS。目前快速康复理念推崇多模式镇痛，患者选择术后应用自控镇痛泵对减轻术后疼痛起重要作用。阵痛泵中常用药物如芬太尼、舒芬太尼、右美托咪啶、氟哌利多等均有导致低血压的危险。因此术后应注意血压、心律监测，对于术前高血压患者不盲目增加降压药物，指导患者活动时循序渐进，以免突然变动体位引起体位性低血压。

目前学界推荐术前及术后预防性应用抗凝药物预防血栓性疾病，对于术中失血较少或出血倾向较小的患者术后12 h内开始应用低分子量肝素，该药物有致术后胸腔内大出血的危险[5]。因此，对于术中失血较多、胸腔内广泛粘连的患者我们有所取舍。对于存在高危因素患者，术前即预防应用低分子肝素，近半年来再未发生术后ICS。

对于存在术后ICS风险的患者建议术前完善颈部、颅内大血管等检查进行评估，做好充分术前准备；围手术期精细化管理，避免血压过低，避免脑部低灌注。术后急性脑梗死预后较差，致死率、致残率较高，应以预防为主，防治结合，早发现早抢救，以期改善预后。