腕舟状骨骨折不愈合的临床分析

曹磊光，李格当，李大文，王 剑，云文科

腕舟状骨骨折是腕骨中最常见的骨折,占腕骨骨折的82%～89%，常发生于参加剧烈运动的部队官兵。由于腕舟状骨特殊的血运分布，使部分骨折发生延迟愈合或不愈合，甚至出现缺血性骨坏死、骨囊性变、骨赘形成，给伤病员带来长期的痛苦。我院从2015-01至2019-12对腕舟状骨骨折不愈合的病例采用自体桡骨远端游离松质骨移植合并Herbert螺钉内固定治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 29例腕舟状骨骨折不愈合患者均为男性，年龄18～31岁，致伤原因：单双杠训练6例，意外摔伤腕部撑地7例，摔擒训练5例，跳马训练6例，不明原因5例。新鲜骨折经过石膏固定非手术治疗后未愈合者5例，未及时就诊19例，漏误诊5例。

1.2 诊断标准 (1)腕部外伤史及舟状骨骨折8个月以上；(2)腕背伸、桡偏时腕部桡侧疼痛加重，腕关节僵硬，活动部分受限，鼻烟窝压痛；(3)腕关节的舟状骨位X线片或CT扫描显示骨折边缘硬化、坏死囊性变。部分病例桡骨与舟状骨周围有增生的赘生物形成，关节间隙变窄，形成创伤性关节炎。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 (1)选择腕桡侧“鼻烟窝”入路,从鼻烟窝远端至桡骨远端桡背侧作5～7 cm的“S”形切口,依次切开皮肤、皮下组织，保护头静脉、桡动脉掌浅支和桡神经浅支，显露桡舟关节面桡侧关节囊，过度尺偏腕关节，切开关节囊，充分显露舟状骨。(2)锐性分离至骨折端处，尽量保留关节囊韧带结构，清理骨折端的机化组织。骨折断端多为硬化骨，取微型刮匙及电钻将表面硬化骨充分清除直至可见新鲜松质骨。部分患者伤后时间较长，关节内有骨赘生物，故同时清理关节增生骨。根据患者情况必要时切除部分桡骨茎突，盐水冲洗关节腔。(3)于桡骨远端背侧用小骨凿将骨皮质凿开带“合页”的骨窗，大小为1.0 cm×0.5 cm，开窗后用微型刮匙刮取适量松质骨，再将骨皮质“窗”关闭，将取出的松质骨放于舟状骨断端的骨缺损腔内，在肉眼直视下可将骨折断端进行解剖复位，一定要防止出现旋转和成角畸形。(4)点式复位钳加压临时固定舟状骨，于舟状骨结节处沿舟状骨纵轴打入导针，术中在移动式C形臂X线机透视导航下确定导针位置良好后，空心钻顺导针扩髓，选择合适长度的Herbert螺钉沿导针拧入舟状骨，将螺钉全部拧入骨内，埋头。术毕再次应用移动式C形臂X线机摄片，确定螺钉位置良好后冲洗切口，逐层缝合。术前术后影像见图1。

1.3.2 术后处理 术前30 min及术后3 d预防性应用抗生素。术后不予以关节制动，于术后2～3 d患者切口疼痛减轻后开始进行腕关节主动及被动功能锻炼，并逐渐增加活动幅度。术后3、6、9、12个月复查X线片，根据复查结果决定腕关节负重训练的时间。

1.3.3 术后疗效评估 (1)利用Cooney腕关节功能评分系统在腕舟状骨骨折术前及术后对腕关节功能进行相关评价，对腕关节功能情况即腕关节疼痛、功能状态、活动度及握力4个项目进行详细统计，每项满分为25分，总分为100分，90～100分为优，80～89分良，65～79分可，65分以下为差。(2)术后行腕关节正侧位及舟状骨位X线片, 观察舟状骨骨折愈合情况，桡腕关节间隙、有无增生骨赘等。如腕关节间隙变窄、骨赘形成，可以诊断为创伤性关节炎。

1.5 结果 所有病例均获得完整随访，其中27例随访12个月，2例随访18～24个月。21例术后3个月X线片示骨折线消失，8例6个月骨折线消失，全部患者舟状骨均骨性愈合。术前行Cooney腕关节功能总分均在70分以下，术后12个月功能总分在90分(优)以上共20例，80～89分(良)6例，65～79分(可)2例，65分(差)以下1例，优良率89.6%。术后腕关节功能评分较术前有明显改善，差异有统计学意义(<0.05，表1)。

2 讨 论

2.1 腕舟状骨骨折易出现不愈合的原因

2.1.1 解剖学因素 腕舟状骨对腕关节的正常功能和稳定性起着极其重要的作用。由于生理性解剖因素，腕舟状骨血液供应不佳，常导致骨折后不易愈合。腕舟状骨表面约有80%的面积由关节软骨覆盖，血液供应主要在结节部和腰部接收来自桡动脉背侧分支和掌支，近端的血运较差，所以在腰部及体部骨折后，近端骨折块极易发生延迟愈合或不愈合、甚至出现骨缺血坏死。

2.1.2 外界因素 伤病员未及时就诊，以及就医时的漏诊误诊是腕舟状骨骨折不愈合的主要原因，主要有以下几点：(1)对本病的认识不足，腕部疼痛仅行腕关节正侧位X线片检查，在骨折早期多无法清晰显示骨折线；(2)伤病员在训练过程中经常出现多部位的损伤，且腕部也是常见受伤部位，多数经休息后好转，且部分患者未出现明显肿胀及功能障碍，故多被忽视，延误了就诊时间；(3)部分基层部队驻地偏远，就医不便；部分支队卫生队已经配备X线机，但缺乏专业的放射医师、技师，常常无法正确摄片及准确阅片。

2.2 手术方式的选择 对于腕舟状骨骨折不愈合的治疗，均以手术为主。目前常用的方法包括带动脉的桡骨骨瓣和须要吻合血管的游离股骨髁或髂骨等骨瓣植骨并螺钉、克氏针等内固定治疗；游离骨植骨克氏针或空心螺钉内固定治疗。多项研究曾经报道过带血管蒂的骨瓣移植和吻合血管的骨瓣移植，同时用克氏针或者螺钉内固定。但此种治疗方法的骨折愈合率并未达到最佳，分别为79%和88.9%，手术持续时间较长，操作过程比较复杂，而且会有较多并发症，比如移植血管原供血区域的易瘢痕化、局部疼痛、皮神经损伤；肌筋膜骨瓣部分会造成腕管综合征，正中神经受压，局部出现肌腱粘连等。

笔者对腕舟状骨骨折不愈合也曾行植骨交叉克氏针内固定治疗，其中植骨应用带筋膜蒂、血管蒂或者游离松质骨。由于克氏针较细，无螺纹结构，故对骨折断端无法起到加压作用，骨折断端易出现分离移位，固定的可靠性及骨折稳定性较Herbert螺钉差，容易出现松动。克氏针固定术后须要将腕关节石膏固定至少3个月，腕关节常出现组织、韧带、肌腱的粘连及关节僵硬，拆除石膏后关节功能恢复较慢较差；同时克氏针多裸露于皮肤外，增加发生皮肤感染及骨髓炎的几率，且外露部分易受触碰，影响患者的正常生活及工作。

本研究利用目前比较常用的内固定材料Herbert螺钉进行开放式手术。腕关节桡侧切口入路游离松质骨植骨并Herbert螺钉内固定有很多优点：(1)Herbert螺钉为钛质材料，与人体组织相容性高，可永久存留于体内，不予二次手术取出。(2)对骨折端及植入骨有一定的加压作用，增加骨折固定的稳定性。(3)Herbert钉的螺帽较小，属于无头螺钉，可以全身埋置于舟状骨内，从而不会影响关节活动，可进行早期功能锻炼，且手术操作过程中对桡骨功能及周围血管、神经、韧带、肌腱无损伤。(4)此手术方式切口小，可在同一切口内行桡骨远端自体松质骨取游离骨，无须带血管蒂，无须于其他部位另做切口取骨(如髂骨)。本组病例中未因无血管蒂而导致骨折不愈合的发生，操作的关键在于将骨折端表面硬化骨充分清除直至可见新鲜松质骨，从而使植入的游离松质骨可以得到可靠血液供应。(5)接受此手术方法的腕舟状骨骨折不愈合患者术后均未进行石膏外固定，且可以在不负重的情况下早期进行腕关节功能锻炼，促进腕关节功能早期恢复，增加腕关节活动范围，减少关节僵硬的概率，明显改善了患者的工作及生活能力。(6)该手术用时短、损伤小、操作简单且疗效可靠，值得普及和推广。