公立医院薪酬制度改革的探索与思考

张丽梅 青岛市城阳区人民医院

一、改革背景

薪酬制度是激活公立医院高质量发展的新动力，国务院办公厅、人社部先后发布相关指导文件，对我国公立医院薪酬制度改革工作提出指导意见，指明改革方向。随着深化医药卫生体制改革和事业单位分类改革的推进，特别是三级公立医院医疗机构绩效考核、DRG付费试点等对公立医院的管理特别是薪酬制度的建立和完善提出新的要求。各地区各级别的公立医院的薪酬结构、薪酬水平存在差异，如何实现公立医院医务人员薪酬水平的合理提升，构建更具激励性、公平性的薪酬水平，发挥薪酬的激励导向作用，各地都以试点的形式积极进行探索。

一直以来，我国公立医院实行的是“岗位+绩效”的工资模式，医务人员工资由基本工资、津贴补贴和绩效工资三部分构成。无论是基本工资还是津贴补贴，都要执行国家统一的政策和标准，医院无权改变。于是，调节医务人员薪酬水平的使命就落在绩效工资上，绩效工资也因此成为薪酬改革的“变量”和“突围点”。国家出台公立医院薪酬制度改革的指导意见后，各地的薪酬制度改革主要的焦点也是主要围绕绩效工资开展。

二、改革的重要意义

（一）有利于调动医务人员的工作积极性，稳定人才队伍

医疗机构要充分发挥医务人员的能动性，调动其工作积极性，除了为其搭建良好的事业发展平台、构建美好的职业愿景等等，薪酬水平是一个很重要的影响因素。合理的薪酬制度分配方式，可以充分体现“多劳与多得，优劳与优得”相对等的分配原则，使医务人员个人的劳动价值和技术价值得到真正的体现，将有效调动医务人员工作积极性，使医务人员能够积极的投身于医疗卫生事业，并主动参与医改。同时，及时有效的绩效激励奖励和工作认可，是实现人才队伍稳定的重要保障，有效的绩效奖励能够推进人才队伍建设，提升工作效率，保持人才队伍的稳定性，从而保持医疗卫生机构的稳定发展。

（二）有利于推动医院管理的持续改进，实现医院发展目标

合理有效的薪酬制度改革，将综合考虑岗位责任、技术难度、岗位风险和工作质量等情况，考核要素涵盖管理效能、技术难度和服务满意度等内容，能够实现医院、科室和个人多个维度的绩效改进和提升。通过绩效考核和激励，有利于发挥绩效考核的导向作用，将医院的发展目标与员工个人的工作业绩贡献相挂钩，在实现医务人员个人劳动价值的同时，推动医院公益目标和战略发展目标的实现，提升医院的综合实力，实现医院管理的持续改进，从而实现医院发展目标。

（三）推进公立医院薪酬制度改革有利于规范医务人员工作行为

近年来，政府财政给予公立医院特别是基层医院的财政补助有限，医院要想实现正常的运转，必须自身实现合理营收，对此，虽然一直倡导发挥公立医院的公益属性，但又不得不想方设法提高医院营收水平，由此导致医务人员的薪酬构成中，跟“创收”相挂钩的绩效收入的比例不断提升，公立医院“公益性”逐渐被弱化，医务人员开具“大处方”、“大检查”以及“灰色收入”现象屡禁不止。通过推行合理的薪酬制度改革将逐步改善医疗乱象，使医务人员的诊疗行为得到有效规范，让公立医院真正回归公益属性。

三、各地改革的积极探索及成效分析

为了稳步推进我国公立医院薪酬制度改革工作，国务院办公厅等有关部门出台相关指导意见，指定上海市、江苏省、宁夏回族自治区等11个试点省份（市、自治区），每个省份（市、自治区）各选择3个市（州、区）开展试点工作，之后，逐步扩大试点范围。这些试点地区经过不断地探索实践，积累了许多值得借鉴的先进经验。在此，分别对福建三明市、江苏省试点改革经验进行分析。

（一）福建三明市薪酬制度改革主要举措与取得的成效

1.主要改革举措

一是改革工资总量核定办法。从 2013 年起，三明市实行新的工资总额核算制度，动态调整公立医疗机构工资总额。将医院总收入结构分为药品耗材、检查化验、诊查护理床位及手术治疗收入三部分。医院人员工资总额仅与医疗服务性收入挂钩，从源头上对医院职工工资收入来源和诊疗行为进行规范。从 2016年开始，三明市要求医院降低医疗成本，提高运行效率，剔除床位费和不计费耗材收入。从 2017 年开始，以“总额包干、结余留用、超支自付”为原则，实行医保基金打包支付，并将结余资金的80%计入工资总额。2019 年，进一步明确医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按CDRG绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入 4 个部分构成。二是实行公立医院院长年薪制。三明市在县级及以上公立医院中实行党委书记、院长、总会计师年薪制改革，年薪所需资金由政府财政预算予以支持。并结合当地社会经济发展水平，动态调整目标年薪基数。同时，为加强考核，对公立医院院长制定了明确的、可量化的考核评价办法和考核内容，考核内容涵盖六大方面40项指标，指标重点突出对医院管理效能、医疗质量和服务水平等的考核，考核结果与年薪直接挂钩。以此推动医院管理现代化建设，带动医院管理效能和管理水平不断提升。三是建立健全医院内部分配办法，落实医院分配自主权。全面推行公立医院“年薪计算工分制”。在医院内部分配上，合理体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，合理分配医、护、技、药、管的工资总量分配占比，避免大锅饭，规范医务人员诊疗行为的同时，合理提升医务人员收入水平。四是严格执行工资总额制度。三明市薪酬制度改革严格设定了“两条红线、一条底线”。“两条红线”表示工资总额不能突破(国家级、省级奖励除外)，工资总额不能亏本实现。“一条底线”指当医院无法支付医务人员的工资时，地方财政将予以补偿，以确保医务人员的合法权利。另外，三明市对基层乡镇卫生院人事制度和公共卫生机构薪酬制度改革均进行了积极探索，并取得了良好成效。

2.改革经验及成效

三明市探索了一条全员目标年薪制的薪酬制度改革道路，建立起一套可推广、可应用且颇有成效的收入分配模式。三明模式让医务人员的诊疗行为得到有效规范，收入水平实现合理提升，患者的就诊医疗费用得到合理控制，同时，医院的管理效能和管理水平不断提高，医院收入结构更趋合理，逐步推动公立医院建立起现代医院管理模式，让公立医院真正回归公益属性。这有利于调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量以及使公立医院回归公益性。同时，医防协同融合初见成效。医疗质量相关指标稳中向好。医院发展后劲明显增强。

（二）江苏省薪酬制度改革主要举措与经验

1.改革举措

2015年9月，江苏省发布深化区域内公立医院薪酬制度改革的指导意见，出台七项政策举措，公立医院薪酬制度改革工作稳步推进。一是适当提高公立医院绩效工资总量调控水平。分别确定城市公立医院和县级公立医院绩效工资调控水平，提升调控空间。对个别高层次人才聚集、承担公益任务繁重及重点发展的医院，再予以倾斜。二是建立科学的绩效考核评价制度。考核指标以体现公立医院公益服务为核心，明确六大考核指标，建立科学的绩效考核评价体系，同时，为提升考核结果的真实性和客观性，探索引入第三方评价机构进行评估。考核评价结果与公立医院薪酬总量、院长年薪等直接挂钩。三是绩效工资总量水平实行动态调整。绩效工资总量按年度进行调整，根据单位绩效考核结果和收入结余等情况，合理核定下一年度绩效工资总量，对考核优秀的单位，在基准线的基础上适当提高。四是完善内部分配制度，搞活内部分配。公立医院根据自身特点，在核定的绩效工资总量内，自主进行绩效工资内部分配。合理设定绩效分配项目，在拟定具体分配方案时，以增加知识价值为导向，重点向关键、紧缺岗以及有突出贡献、高层次人员倾斜，同时坚持统筹平衡，合理体现岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡。五是试行院长绩效工资年薪制并建立动态调整机制。合理设置院长薪酬水平空间，一般为职工平均工资的1.5～3倍之间。严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。六是加大对高层次和多点执业医师的支持。高层次人才的薪酬由单位自主确定且不纳入单位绩效工资总量，为医院高层次人才引进提供支持。同时，通过多点执业鼓励医生多渠道获得合理报酬。七是发挥主管部门的监督监管职能。确保公立医院合理合规发放绩效工资。

四、改革面临的问题和困境

（一）财政投入不足，公立医院薪酬难以实现与医院业务收入真正脱钩

虽然在政策层面上虽已明确规定严禁向科室和医务人员下达创收指标，但公立医院作为差额拨款事业单位，财政拨款只负担了一部分医院的人员费用支出，政府在医疗保健方面的财政投入相对较低，其薪酬来源主要还是依靠业务收入。近年来虽然政府财政投入有所上升，但是不足以补偿公立医院药品耗材“零加成”带来的收入缺口。财政投入的增加不足以支撑医务人员薪酬水平的提高。从发达国家经验来看，如果财政投入不足，实施薪酬改革对医务人员薪酬绝对值的提升作用有限。随着医院运营成本的不断提升，迫使医院不得不重视业务收入，其医务人员的薪酬特别是绩效薪酬，很难实现与医院业务收入真正脱钩，这对公立医院过度医疗造成隐患，对公立医院的回归公益属性提出挑战。

（二）薪酬制度改革缺乏配套的支撑体系

为避免与收入的直接挂钩，据了解目前大多数医院将收入折算成项目点数，再按项目点数核算医务人员绩效薪酬（即奖金），公立医院医生薪酬支付方式和补偿机制均采用按项目付费。对此，DRGs的实施在控制医疗费用上是一个好的办法，但也有可能以损失医疗质量为代价。这就需要医疗体系建立在分级治疗和内部完整的临床路径基础上，从DRGs的推进过程中不难发现，大多数医院内部临床路径建立不完整，病案首页质量不高等问题凸显，另外，医院内部的缺乏有效的考核体系、定编定岗定责工作滞后等问题依旧对公立医院薪酬制度改革工作形成阻碍。

（三）绩效工资占比提高，存在一定风险

各地再推进薪酬制度改革工作中，基本工资仍执行我国统一标准，无法突破因此将着力点集中在绩效工资中，这使得医务人员的整体收入中，绩效工资所占比例不断提高。这种情况存在较高的风险性，首先，绩效工资制缺乏保障性 ；其次，绩效工资制自带的激励性在医疗行业可能失灵。绩效工资对医务人员从事工作的积极性具有双重作用，绩效工资同时对内生动机和外生动机产生影响，在增强外生动机的同时，也在削弱内生动机。对于公立医院来说，绩效工资制带来的外在激励作用有限，同时其内生动机却可能受到严重影响，存在失灵的风险。

（四）编内外职工工资差距较大，同工同酬任重道远

公立医院用工形式多样，主要分为编内职工和编外职工，目前，青岛市各公立医院编内职工基本工资执行事业单位工资统一标准，而编外职工则由各医院根据实际情况自行确定发放标准，对编外职工的工资没有明确的指导标准，编外职工因为缺乏财政资金的支持，因此在基本工资、保险等方面均与编内职工存在不同程度的差异，落实编内外职工同工同酬对公立医院人力成本支出造成较大压力，编内外职工同工同酬工作任重道远。

五、改革的建议

（一）提高薪酬管理意识，转变薪酬管理理念

公立医院在发展过程中，要想不断提升自身的内生动力，需要不断提高自身薪酬管理意识，将薪酬管理切实融入到日常管理工作中，并且要高度重视薪酬管理所起到的激励和带动作用，公立医院管理者要不断转变薪酬管理理念，适应大环境的变化，及时转变薪酬管理理念，重视医院薪酬管理工作以及薪酬对员工所起到的激励作用，为员工成长和职业发展搭建良好的平台，畅通员工晋升渠道，从而让员工在工作中实现自身价值，调动其工作积极性，从而助力医院健康发展。

（二）加大政府财政支持，保障公立医院的公益性

加大政府财政对公立医院的支持力度，保障公立医院的公益属性。以财政资金保障医院基本医疗工作的开展，特别是在区域健共体建设、医疗资源下沉等促进医疗资源合理配置工作中加大对医院的财政扶持力度，缓解公立医院不断上行的运营成本，在合理提升医务人员薪酬水平的同时，摆脱逐利机制，让公立医院真正回归公益属性。

（三）建立完善的配套体系，为公立医院薪酬制度改革工作提供强有力的支撑

公立医院薪酬制度改革离不开强有力的配套体系的支持，包括配套的人事改革，通过定编定岗，才能合理定薪。同时，积极推行医师多点执业，让医务人员在公立机构履行公益职责，在社会办医机构实行价值。在分级诊疗的基础上，在医院内部建立完备的临床路径、高质量的病案编码和病案首页质量，让DRGs不再单兵突进。建立完善的考核体系和合理的考核手段让绩效工资切实发挥激励和导向作用。

（四）妥善解决公立医院编外用工问题，有序落实编内外职工同工同酬

在人员控制总量范围内，一方面从制度层面扎紧公立医院编外用工的口子，控制和减少编外人员的招聘，另一方面通过内部定向招聘、第三方劳务派遣等形式逐步消化和减少编外用工数量，在公立医院经济可承受范围内，逐步落实编内外职工同工同酬。

六、结语

公立医院作为我国事业单位的重要组成部分之一，其对我国完善和加强事业单位管理有着极其重要的现实性作用，这其中公立医院薪酬管理又发挥着重要作用。公立医院薪酬制度改革一直医改的焦点和难点，改革推进过程中需要对薪酬管理问题进行充分的调研和全方面的分析，及时化解改革面临的问题和困难，以试点、总结、改进、推广的模式，逐步推进改革工作的不断深入，推动公立医院的科学高效发展，实现公立医院发展升级。