孤立性肠系膜上动脉夹层1例并文献复习

2022-06-30 03:17宋宇健
汕头大学医学院学报 2022年2期
关键词:肠系膜管腔夹层

宋宇健,陈 芸

(1.北京大学深圳医院超声影像科,广东 深圳 518036;2.汕头大学医学院,广东 汕头 515041)

孤立性肠系膜上动脉夹层(isolated superior mesenteric artery dissection,ISMAD)是一种较罕见的血管疾病,临床上因其体征与症状分离,容易误诊、漏诊,延误诊治。ISMAD的发病较急,易导致肠缺血、坏死等并发症。根据其分型不同,采取诊治的策略各异,对患者的病情发展及预后有较大影响。故本文就我院近期诊断,行保守治疗达到临床情况稳定的1例ISMAD患者进行报道,以提高临床对该病的认识。

1 病例资料

患者男,58岁,于2020年10月13日突发剧烈腹痛,体格检查阴性,触诊腹部平软,压痛、反跳痛阴性。CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)检查:肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)上段距开口处45 mm,可见9.1 mm×10.6 mm的局部突起,SMA上段可见双腔改变,累计长度约82 mm,增强时真腔可见造影剂填充,龛影形成,假腔充盈缺损。诊断为:SMA上段突起伴双腔改变,考虑穿透性溃疡并动脉夹层形成,假腔内血栓形成(图1)。于2020年10月17日行血管超声检查,提示:SMA膨隆段管腔内透声差,前壁可见大小约42 mm×8 mm的低回声团,几乎充填整个管腔。彩色多普勒血流成像示:管腔内血流信号呈花色细束状(图2),频谱多普勒血流成像示:残余管腔血流峰值流速217 cm/s(图3)。经临床综合分析后,患者未行腔内治疗,仅行禁食、静脉营养、降压、扩血管和抗栓等保守治疗,定期每隔1~2周行血管超声动态复查。于2020年12月17日复查血管超声检查,提示:膨隆段内原低回声团基本消失,膨隆段管腔囊性扩张并可见膜样回声漂浮,缺损约8 mm。彩色多普勒血流成像:真腔内可见高速花色血流,通畅(图4)。频谱多普勒血流成像:真腔内血流峰值流速为380 cm/s,同时可见血流信号自同一破口处从真腔进入假腔后流出,入腔血流峰值流速为126 cm/s,出腔血流峰值流速为81 cm/s(图5)。患者自发病起至今,主要进行血管超声随访,同时辅以CTA评估,影像学检查提示患者从血管病变处产生穿透性溃疡并动脉夹层,假腔内充满血栓,到假腔内血栓消失、病情稳定进行转归。复查期间患者无诉有新发明显不适症状,一般情况良好,食欲可,二便正常。

图1 治疗前肠系膜上动脉CTA图像

图2 治疗前肠系膜上动脉二维超声及彩色多普勒声像图

图3 治疗前肠系膜上动脉超声频谱多普勒声像图

图4 治疗后肠系膜上动脉二维超声及彩色多普勒声像图

图5 治疗后肠系膜上动脉超声频谱多普勒图像

2 讨论

ISMAD指仅单独发生在肠系膜上动脉的夹层,而无主动脉的受累[1]。临床上较罕见,多发病于亚洲中老年男性,病因多与高血压、动脉粥样硬化、肌发育不良和血管损伤等有关。也有“剪切损伤学说”提出,因SMA起始段位置相对固定,远段走行于肠系膜内,两者移行处的血管前壁所受血流剪切力最大,易出现管壁损伤导致夹层[2]。同样也有研究指出,SMA与腹主动脉之间的夹角大小也是影响ISMAD发病因素之一[3]。

根据ISMAD发病的临床表现可分为无症状型与有症状型。无症状型ISMAD多因症状耐受而错过及时确诊机会,而在夹层的慢性期或因其他疾病进行相关检查中偶然发现。有症状型ISMAD则视疾病发展是否影响肠道血供条件、产生炎症反应或累及神经丛等方面,从而相应出现腹痛、腹泻、肠梗阻、恶心和呕吐等症状。同时有症状型ISMAD与无症状型相比,血管受累节段长度更广泛,也更容易出现SMA分支血管的受累与血管周围脂肪组织浸润[4]。

ISMAD多表现为“症状与体征分离”,且暂无与ISMAD相关的高特异性及高敏感性的实验室检查指标,故针对ISMAD的诊断及临床分型尚依赖于血管超声和CTA等影像学检查。目前针对ISMAD的分型,国际上采用Yun分型标准较多,已得到了指南的推荐[5]。大致分型标准如下:(1)Ⅰ型,真假腔通畅,假腔有入口和出口;(2)Ⅱa型,真腔通畅,假腔有入口无出口;(3)Ⅱb型,真腔通畅,假腔内血栓形成;(4)Ⅲ型,真假腔闭塞。根据上述分型标准,经治疗后本例中患者可分为Ⅱa型(真腔通畅,血流花色,假腔增大,无血栓形成,真假腔之间可见膜样回声,其内可见仅一个破口,彩色多普勒超声示血流信号自同一破口处进出)。

临床针对ISMAD可采取保守治疗、腔内治疗及外科治疗三种不同方式[6],一般首选保守治疗。保守治疗主要以禁食禁水、静脉营养、降血压、降血脂、镇痛、抗凝、抗栓和抗板等处理为主[7],但目前对于是否采用抗栓治疗存有分歧,传统观点认为抗栓治疗有利于防止远段血管血栓形成及栓塞[8],而部分观点则认为抗栓治疗不利于假腔内血栓的形成[9]。腔内治疗,包括血管内支架放置(裸支架或覆膜支架)、球囊扩张、弹簧圈栓塞和导管引导下溶栓等,主要适用于内科保守治疗失败或夹层动脉瘤破裂等情况[10-12]。腔内治疗不同于保守治疗,能快速地改善肠道血供,缓解患者症状,但同样存在损伤血管、穿刺周围血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等并发症的可能性。外科治疗,作为前两种治疗方式的补救措施,常规不予推荐,具有手术创伤大、住院时间长的劣势[13]。本例患者经临床决策后采取保守治疗,随访期间SMA腔内从起初的广泛血栓形成、出现膜样回声漂浮,到最后血栓逐步消失,真假腔内血流通畅。患者也再无出现腹痛、便秘、血便等症状,表明保守治疗在治疗无症状型ISMAD或轻型Yun分型的肠系膜上动脉夹层具有一定作用。而超声这一监测手段,具有无创、无辐射和简单易行等优点,能实时反映管腔内血流情况,在长期动态随访中较其他影像学检查具有一定优势。至于患者目前肠系膜上动脉管腔内尚有膜样回声漂浮,今后是否复发(血栓形成)或病情恶化,以至于改腔内治疗或手术治疗,尚待进一步观察。

猜你喜欢
肠系膜管腔夹层
蜂窝夹层结构的制备与应用进展
珠江口盆地X油田夹层空间分布表征
整层充填流动树脂与夹层技术在深楔状缺损修复中的比较研究
清洗刷在不同管腔器械清洗中的探讨
压缩载荷下钢质Ⅰ型夹层梁极限承载能力分析
多层螺旋CT对肠系膜脂膜炎的影像学特征及临床意义
传统纯棉白条检查法与医用导光检测仪对管腔器械清洗质量评估的效能对比
腹腔镜辅助治疗小儿肠系膜淋巴管瘤术式选择和经验分析
冠状动脉CTA检查在心血管疾病中的诊断效果
品管圈在降低精细管腔类器械直径≤5mm清洗不合格率中的应用效果