孤立性肠系膜上动脉夹层1例并文献复习

宋宇健，陈 芸

（1．北京大学深圳医院超声影像科，广东 深圳 518036；2．汕头大学医学院，广东 汕头 515041）

孤立性肠系膜上动脉夹层（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是一种较罕见的血管疾病，临床上因其体征与症状分离，容易误诊、漏诊，延误诊治。ISMAD的发病较急，易导致肠缺血、坏死等并发症。根据其分型不同，采取诊治的策略各异，对患者的病情发展及预后有较大影响。故本文就我院近期诊断，行保守治疗达到临床情况稳定的1例ISMAD患者进行报道，以提高临床对该病的认识。

1 病例资料

患者男，58岁，于2020年10月13日突发剧烈腹痛，体格检查阴性，触诊腹部平软，压痛、反跳痛阴性。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查：肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）上段距开口处45 mm，可见9.1 mm×10.6 mm的局部突起，SMA上段可见双腔改变，累计长度约82 mm，增强时真腔可见造影剂填充，龛影形成，假腔充盈缺损。诊断为：SMA上段突起伴双腔改变，考虑穿透性溃疡并动脉夹层形成，假腔内血栓形成（图1）。于2020年10月17日行血管超声检查，提示：SMA膨隆段管腔内透声差，前壁可见大小约42 mm×8 mm的低回声团，几乎充填整个管腔。彩色多普勒血流成像示：管腔内血流信号呈花色细束状（图2），频谱多普勒血流成像示：残余管腔血流峰值流速217 cm/s（图3）。经临床综合分析后，患者未行腔内治疗，仅行禁食、静脉营养、降压、扩血管和抗栓等保守治疗，定期每隔1～2周行血管超声动态复查。于2020年12月17日复查血管超声检查，提示：膨隆段内原低回声团基本消失，膨隆段管腔囊性扩张并可见膜样回声漂浮，缺损约8 mm。彩色多普勒血流成像：真腔内可见高速花色血流，通畅（图4）。频谱多普勒血流成像：真腔内血流峰值流速为380 cm/s，同时可见血流信号自同一破口处从真腔进入假腔后流出，入腔血流峰值流速为126 cm/s，出腔血流峰值流速为81 cm/s（图5）。患者自发病起至今，主要进行血管超声随访，同时辅以CTA评估，影像学检查提示患者从血管病变处产生穿透性溃疡并动脉夹层，假腔内充满血栓，到假腔内血栓消失、病情稳定进行转归。复查期间患者无诉有新发明显不适症状，一般情况良好，食欲可，二便正常。

图1 治疗前肠系膜上动脉CTA图像

图2 治疗前肠系膜上动脉二维超声及彩色多普勒声像图

图3 治疗前肠系膜上动脉超声频谱多普勒声像图

图4 治疗后肠系膜上动脉二维超声及彩色多普勒声像图

图5 治疗后肠系膜上动脉超声频谱多普勒图像

2 讨论

ISMAD指仅单独发生在肠系膜上动脉的夹层，而无主动脉的受累[1]。临床上较罕见，多发病于亚洲中老年男性，病因多与高血压、动脉粥样硬化、肌发育不良和血管损伤等有关。也有“剪切损伤学说”提出，因SMA起始段位置相对固定，远段走行于肠系膜内，两者移行处的血管前壁所受血流剪切力最大，易出现管壁损伤导致夹层[2]。同样也有研究指出，SMA与腹主动脉之间的夹角大小也是影响ISMAD发病因素之一[3]。

根据ISMAD发病的临床表现可分为无症状型与有症状型。无症状型ISMAD多因症状耐受而错过及时确诊机会，而在夹层的慢性期或因其他疾病进行相关检查中偶然发现。有症状型ISMAD则视疾病发展是否影响肠道血供条件、产生炎症反应或累及神经丛等方面，从而相应出现腹痛、腹泻、肠梗阻、恶心和呕吐等症状。同时有症状型ISMAD与无症状型相比，血管受累节段长度更广泛，也更容易出现SMA分支血管的受累与血管周围脂肪组织浸润[4]。

ISMAD多表现为“症状与体征分离”，且暂无与ISMAD相关的高特异性及高敏感性的实验室检查指标，故针对ISMAD的诊断及临床分型尚依赖于血管超声和CTA等影像学检查。目前针对ISMAD的分型，国际上采用Yun分型标准较多，已得到了指南的推荐[5]。大致分型标准如下：（1）Ⅰ型，真假腔通畅，假腔有入口和出口；（2）Ⅱa型，真腔通畅，假腔有入口无出口；（3）Ⅱb型，真腔通畅，假腔内血栓形成；（4）Ⅲ型，真假腔闭塞。根据上述分型标准，经治疗后本例中患者可分为Ⅱa型（真腔通畅，血流花色，假腔增大，无血栓形成，真假腔之间可见膜样回声，其内可见仅一个破口，彩色多普勒超声示血流信号自同一破口处进出）。

临床针对ISMAD可采取保守治疗、腔内治疗及外科治疗三种不同方式[6]，一般首选保守治疗。保守治疗主要以禁食禁水、静脉营养、降血压、降血脂、镇痛、抗凝、抗栓和抗板等处理为主[7]，但目前对于是否采用抗栓治疗存有分歧，传统观点认为抗栓治疗有利于防止远段血管血栓形成及栓塞[8]，而部分观点则认为抗栓治疗不利于假腔内血栓的形成[9]。腔内治疗，包括血管内支架放置（裸支架或覆膜支架）、球囊扩张、弹簧圈栓塞和导管引导下溶栓等，主要适用于内科保守治疗失败或夹层动脉瘤破裂等情况[10-12]。腔内治疗不同于保守治疗，能快速地改善肠道血供，缓解患者症状，但同样存在损伤血管、穿刺周围血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等并发症的可能性。外科治疗，作为前两种治疗方式的补救措施，常规不予推荐，具有手术创伤大、住院时间长的劣势[13]。本例患者经临床决策后采取保守治疗，随访期间SMA腔内从起初的广泛血栓形成、出现膜样回声漂浮，到最后血栓逐步消失，真假腔内血流通畅。患者也再无出现腹痛、便秘、血便等症状，表明保守治疗在治疗无症状型ISMAD或轻型Yun分型的肠系膜上动脉夹层具有一定作用。而超声这一监测手段，具有无创、无辐射和简单易行等优点，能实时反映管腔内血流情况，在长期动态随访中较其他影像学检查具有一定优势。至于患者目前肠系膜上动脉管腔内尚有膜样回声漂浮，今后是否复发（血栓形成）或病情恶化，以至于改腔内治疗或手术治疗，尚待进一步观察。