髋关节置换术后假体周围感染的病原菌分布及耐药性分析

王瑛，常军林

宝鸡市第三医院医学检验科，陕西 宝鸡 721004

髋部骨折、股骨头坏死、关节炎症是导致髋关节功能异常的主要原因，而髋关节置换术是治疗这类疾病的主要方法[1]。术后患者髋关节大多能恢复其正常功能，但是仍有患其他并发症的危险，髋关节置换术后假体周围感染(PJI)便是其中之一[2-3]。髋关节置换术后患PJI的概率在1%左右，PJI一旦发生，就必须尽早进行医治，拖得时间越长，对患者关节功能越不利，更有甚者会发生永久性残疾，与此同时，还会消耗大量的时间与开支，对患者身心健康有极大的消极影响[4]。因此对髋关节置换术后病原菌的检测可以为PJI的预防及治疗提供参考。细菌感染可以导致机体产生炎症反应，炎症反应可以对机体内稳态稳态造成影响。倘若机体的黏膜免疫反应可以将这些致病菌清除，那么机体的内稳态就可以一直保持下去[5-6]。本研究对髋关节置换术后PJI患者病原菌分布及耐药性进行研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宝鸡市第三医院2015—2020年收治且符合以下各项标准的195例初次髋关节置换术后PJI患者的相关资料。PJI诊断标准[7]：术后关节部位反复疼痛；局部红肿、皮温上升、关节活动受阻，有可能还会出现窦道；红细胞沉降率，C-反应蛋白上升；X线片提示进行性的骨质吸收、假体松动；关节液或组织标本微生物培养阳性。纳入标准：(1)行髋关节置换术，且符合假体周围感染诊断标准；(2)所采集标本为粪便；(3)自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：(1)术后假体松动、假体周围骨折等原因翻修术后感染；(2)合并其他类型的骨科疾病；(3)伴有严重心肝肾等器质性病变；(4)临床资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准(科伦审【2016】56号)。

1.2 病原菌检测

1.2.1 标本采集 收集患者关节囊内物质进行培养，在对患者展开翻修术时，收集患处关节液、脓液、关节囊内假膜组织，在取到样本的2h内进行检测，特殊情况需要延迟检测的样本必须放在4℃条件下，要求在24h内检测完毕。

1.2.2 细菌培养和药敏试验 培养并分离病原菌，如果送检结果显示病原菌是一致的次数≥2则表示是阳性。药敏试验采用最低抑菌浓度法与纸片扩散法。

1.3 观察指标 分析革兰阳性菌(G+)[包括金黄色葡萄球菌(SA)和凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)]、革兰阴性菌(G-)和真菌的分布。比较髋关节置换术后假体周围感染(PJI)中SA与CoNA的药敏与最低抑菌浓度90(MIC90)值。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示；计数资料采用构成比，不同类型细菌间药敏结果的比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 195例PJI患者平均年龄(57.37±14.10)岁，其中男性117例，女性78例；原发疾病为股骨颈骨折83例，股骨头坏死81例，骨关节炎31例；单纯合并肺部感染12例，单纯合并切口感染15例，合并肺部以及切口感染9例。

2.2 病原菌检测 195例中共检出病原菌150例，培养阳性率为76.92%(150/195)，G+菌占77.33%(116/150)，其中SA和CoNS分别占26.67%和42.00%，G-菌及真菌分别占21.33%(32/150)和1.33%(2/150)，见表1。

表1 关节腔液主要病原菌分布情况(n=150)

2.3 PJI中SA与CoNA的药敏与最低抑菌浓度90(MIC90)值比较 苯唑西林耐药的SA检出率为22.50%(9/40)，明显低于苯唑西林耐药的CoNS检出率的76.19%(48/63)，差异有统计学意义(Z=-5.316，P＜0.001)。另外，两种致病菌对左旋氧氟沙星和四环素的药敏结果差异有统计学意义(Z=-2.212、-2.755，P=0.027、0.006)。SA与CoNA对利奈唑胺以及万古霉素的敏感性都是100.00%。两种致病菌的药敏结果以及MIC90见表2。

表2SA与CoNA药敏结果比较

3 讨论

髋关节PJI对髋关节置换术后患者恢复极为不利，往往要通过关节翻修来改善患者的处境。一般而言，髋关节PJI患者髋关节通常会有窦道产生，患处疼痛难忍，假体很难发挥其功能，导致患者行动极为不便。然而，部分患者上述症状中有些并没有全部表现出来，所以单靠症状来判断PJI并不十分准确。虽然外周血中的一些指标也能够用来诊断PJI，如白细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素-6、降钙素原等[8-10]，另外还有α-防御素[11]，但由于缺乏病原学依据，也只能算作是辅助诊断。真正比较准确的诊断，还是进行病原菌检测，即将两次培养的的病原菌放在一起比对，倘若是同一种病原菌即表明该PJI诊断正确。所以，对致病菌及其耐药性的检测具有重大意义。

本研究结果显示，标本中分离出的G+菌株数为116株、G-菌32株以及真菌2株，与徐倩等[12]的研究不同，提示不同来源的实验样品所得出的病原菌分布结果也不相同。G+菌中最常见的是SA和CoNA，G-菌最常见的是铜绿假单胞菌以及大肠埃希菌，这与王娜等[13]的研究一致。CoNA所导致的PJI多为迟发性感染，大概在手术后的3～12个月的时候发生，CoNA能够依附在假体生成生物膜，导致其治疗也变得十分困难[14-15]。本研究CoNA检出率为76.19%，并且很多药物都对其无效，表明CoNA毒性虽然不强，但是对很多药物具有耐药性，由它导致的PJI便很难痊愈，所以在治疗时要特别注意。SA是导致髋关节置换术患者发生PJI中比较常见的致病菌[16-17]，毒性强烈，由其引起的PJI发病快，术后1～3个月就有可能发生，患者关节处除有一般的感染症状外，还可能出现裂口，使感染更易扩散至其他部位。目前抗菌药层出不穷，使用率也越来越高，由SA引起的PJI、耐苯唑西林的SA也越来越多。程翔等[18]统计了葡萄球菌感染引起的PJI病例中，耐苯唑西林的SA占27.84%(22/79)；北美和欧洲耐苯唑西林的SA比例也比较高，分别占46.7%和15%[19-20]。本研究中耐苯唑西林的SA检出率为22.5%，与国内外研究数据基本一致。很多药物对SA的抗菌作用并不显著，但是万古霉素和利奈唑胺对SA以及CoNA抗菌作用明显，常被用来做表皮葡萄球菌感染的治疗，另外左旋氧氟沙星以及四环素疗效也比较不错，同样可以用来医治这类感染。本次研究也存在不足，G-菌所导致的PJI患者数量很少，未进行药敏数据分析。但是本次统计中，肠杆菌科的致病菌对碳青霉烯类药物敏感性都很高，提示由其所导致的PJI使用亚胺培南等药物可以有比较好的疗效。

综上所述，髋关节PJI常见的病原菌是葡萄球菌，CoNA占比例最高，其次是SA，所以临床治疗PJI患者应该着重关注这两种致病菌。万古霉素和利奈唑胺对这两种菌的抗菌疗效显著，临床上值得广泛使用。此外左氧氟沙星和四环素也有较好的疗效，均可用来治疗由这两种菌所致的PJI。