超声乳化手术与小切口囊外摘除术治疗高龄白内障的疗效和安全性对照研究

杨阳，朱飞，李达

1.榆林市星元医院眼科，陕西 榆林 719000；2.榆林市中医医院眼科，陕西 榆林 719000；3.榆林市爱尔眼科医院眼科，陕西 榆林 719000

白内障是晶状体代谢紊乱导致晶状体蛋白变性和浑浊[1]，表现为视物模糊、怕光等症状[2]。近年来，随着我国社会老龄化进程不断加快，白内障呈逐年增长趋势。若治疗不及时可导致患者失明，严重影响患者生活质量，因此及时有效的治疗至关重要。如今，手术是治疗白内障的重要手段，其中超声乳化手术与小切口囊外摘除术是代表术式。超声乳化术具有操作时间短、创伤小等优点，但其对设备要求较高，且治疗费用高，增加了患者经济压力[3]。小切口非超声乳化囊外摘除术是近年来应用较多的囊外白内障摘除手术，具有切口小、散光小等优势，且操作方便，对仪器设备要求和费用较低[4]。两种术式对白内障患者的报道较多，但较少见于针对高龄白内障的相关详细报道，基于此，本研究将超声乳化手术与小切口囊外摘除术用于高龄白内障中，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年2月至2021年1月榆林市星元医院收治的166例(200眼)高龄白内障患者的临床资料。纳入标准：(1)单眼白内障，均经病理学检查晶状体存在点状暗影、浑浊或水疤样改变者，且均为核性；(2)年龄＞80岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)器质性疾病及凝血功能障碍者；(2)手术禁忌证及精神疾病者；(3)玻璃体、视网膜或眼膜病变者；(4)高度近视者；(5)既往眼部手术史。本研究经医院医学伦理委员会批准。根据手术方法不同分为对照组(n=80，90眼)和观察组(n=86，110眼)，两组患者的性别、年龄、病程、晶状体核硬度和并发症等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

项目男/女年龄(岁)病程(年)晶状体核硬度Ⅳ级Ⅴ级并发症高血压糖尿病冠心病观察组(n=86)56(65.12)/30(34.88)84.62±8.03 3.05±0.48 56(65.12)30(34.88)15(17.44)10(11.63)12(13.95)对照组(n=80)45(56.25)/35(43.75)85.15±8.06 3.11±0.52 46(57.50)34(42.50)13(16.25)11(13.75)9(11.25)P值0.242 0.672 0.441 0.314 χ2/t值1.368 0.424 0.773 1.015 0.392 0.822

1.2 治疗方法 术前两组患者均行常规等检查(裂隙灯、眼底及眼压等)，术前1 d给予左氧氟沙星滴眼液(四川禾亿制药有限公司，批准文号：国药准字H20203500)，1滴/次，3～4次/d；冲洗泪道及结膜囊1～2次；术前45 min使用托吡卡胺滴眼液(广东恒健制药有限公司，批准文号：国药准字H20198011)，1滴/次，2～3次/45 min，瞳孔完全扩张，用生理盐水冲洗眼睛，用5%碘伏消毒眼周皮肤，用盐酸奥布卡因滴眼液(沈阳绿洲制药有限责任公司，批准文号：国药准字H21023202)1滴单次入眼，表面麻醉3次。

1.2.1 对照组 该组患者采用超声乳化手术治疗。具体方法：术前常规消毒和散瞳，采用用奥布卡因进行表面麻醉、结膜下局部浸润麻醉，于角膜缘2:00处做宽为1.2 mm的短切口，注入黏弹剂，然后在上方采用穿刺刀在距离其角膜缘大约1.5 mm处做3 mm的巩膜隧道切口。向前分离到透明角膜内，并穿刺到前房，向其前房内注人黏弹剂，并进行连续环形撕囊、晶状体核的水分离、水分层；然后以超声乳化水吸出晶状体核，并吸出残余皮质，囊袋注入黏弹剂，最后于患者囊袋中植人人工晶状体以置换黏弹剂，封闭切口，手术结束。并于结膜下注射地塞米松(江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，批准文号：国药准字H32021400)2.5 mg，无菌包扎术眼，术后1 d换药。

1.2.2 观察组 该组患者采用小切口囊外摘除术治疗。具体方法：做以上方窿部为基底的结膜瓣，于角膜缘后1～2 mm做6～7 mm长巩膜隧道切口，2点半及10点方位分别做角膜穿刺口；向左侧穿刺口插入灌注针头注水，并与50～60 cm高灌注液瓶相连；向右侧穿刺口插入自制截囊针行水下连续环行撕囊，直径5～6 mm；行水分离，水分层，松动核进入前房，取出灌水针头，前房注入黏弹剂，将晶体圈匙伸入核后方，上方用黏弹剂针头压住核，采用夹面包法夹住核退出前房，冲出核的碎块，采用灌注抽吸分离技术抽吸干净残留皮质,将人工晶体植入囊袋内，并调至正位，检查切口水密状况，缝合切口，并注射地塞米松2.5 mg，无菌包扎术眼，术后1 d换药。

1.3 观察指标 (1)视力、散光度及眼压测定：术后1 d、3 d、7 d采用国际标准视力表检测视力。具体方法：进行检测先遮盖一眼，单眼自上而下辨认“E”字缺口方向，直到不能辨认为止。若被测试者0.1看不到时，向前移动，直到能看到0.1为止，其视力则是0.1×距离/5=视力。(2)角膜散光度：术后7 d、1个月及3个月采用角膜曲率计(上海涵飞医疗器械有限公司的BL-8002型)测量散光度。(3)眼压测定：术后12 h、24 h、48 h采用非接触性眼压测量计(英国KeeierMT-160)检测眼压。(4)黄斑区厚度：术后7 d、1个月及3个月应用频域相干光断层扫描(SD-OCT)深度增强成像技术检测黄斑区厚度。(5)细胞密度、六角形细胞比率：术前和术后3个月采用角膜内皮细胞计数仪(拓普康SP-3000P)检测细胞密度、六角形细胞。(6)并发症：观察并记录两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的视力比较 术前两组患者的视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者术后1 d、3 d、7 d的视力均高于术前，且观察组患者术后1 d、3 d、7 d的视力明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后7d的视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的视力比较(±s)

表2 两组患者手术前后的视力比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数86 80术前0.15±0.07 0.16±0.09 0.802 0.424术后1 d 0.56±0.14 0.46±0.10 5.261 0.001术后3 d 0.82±0.23 0.74±0.17 2.533 0.012术后7 d 0.86±0.25 0.82±0.22 1.091 0.277

2.2两组患者手术前后的角膜散光度比较 术前两组患者的角膜散光度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者术后7 d、1个月的角膜散光度均高于术前，比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后7 d、1个月及3个月的角膜散光度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的角膜散光度比较(±s，D)

表3 两组患者手术前后的角膜散光度比较(±s，D)

组别观察组对照组t值P值例数86 80术前0.85±0.20 0.83±0.17 0.692 0.490术后7 d 1.46±0.30 1.48±0.34 0.402 0.688术后1个月1.31±0.24 1.35±0.28 0.990 0.324术后3个月0.80±0.14 0.81±0.16 0.429 0.668

2.3 两组患者手术前后的眼压比较 术前两组患者的眼压比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者术后12 h、24 h、48 h的眼压均高于术前，比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，且观察组患者术后12 h、24 h的眼压明显低于对照组，比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后48 h的眼压比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的眼压比较(±s，mmHg)

表4 两组患者手术前后的眼压比较(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组对照组t值P值例数86 80术前14.35±3.60 13.82±3.57 0.952 0.343术后12 h 22.56±4.14 27.93±6.96 6.125 0.001术后24 h 17.16±3.02 23.15±5.34 8.975 0.001术后48 h 15.26±3.74 14.98±3.65 0.488 0.627

2.4两组患者手术前后的黄斑区厚度比较 术前两组患者的黄斑区厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者术后7 d、1个月的黄斑区厚度均增厚，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，且观察组患者术后7d、1个月的黄斑区厚度明显小于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后3个月的黄斑区厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的黄斑区厚度比较(±s，μm)

表5 两组患者手术前后的黄斑区厚度比较(±s，μm)

组别观察组对照组t值P值例数86 80术前229.36±18.75 228.69±18.71 0.230 0.818术后7 d 231.52±20.08 238.64±22.11 2.174 0.031术后1个月245.53±23.69 257.12±26.08 3.000 0.003术后3个月229.30±18.55 229.35±18.59 0.017 0.986

2.5 两组患者手术前后的角膜内皮细胞比较 术前两组患者的细胞密度、六角形细胞比率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后两组患者细胞密度、六角形细胞比率均降低，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，且观察组患者细胞密度、六角形细胞比率明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者手术前后的角膜内皮细胞比较(±s，分)

表6 两组患者手术前后的角膜内皮细胞比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数86 80术前2 783.14±102.33 2 776.35±102.24 0.427 0.670术后2 449.25±90.33 2 250.83±84.26 14.606 0.001术前58.16±10.37 59.04±10.40 0.546 0.586术后53.46±6.55 49.26±4.78 4.690 0.001细胞密度(个/mm2) 细胞密度(个/mm2)

2.6 两组患者手术后的并发症比较 观察组患者发生角膜水肿4例，并发症发生率为4.65%；对照组患者发生角膜水肿15例，并发症发生率为18.75%；观察组患者角膜水肿发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=8.128，P=0.004)。

3 讨论

白内障是晶状体代谢紊乱和晶状体蛋白质变性，导致晶状体混浊，光线被不透明的晶状体挡住无法投射在视网膜上使视力模糊[5]。随着老龄化不断加剧，白内障的发病率呈上升趋势，可致盲，严重影响患者生活质量[6]。

超声乳化白内障吸出术具有切口小、散光小及术后视力恢复快等优势，但对硬核度要求限制，对玻璃体有不良影响[7]。同时老年白内障患者晶状体的晶核较硬，需要长时间和较多的能量释放，加之角膜内皮数量多和组织细胞形态功能异常，因此并发症较高，且费用较高[8-9]。而小切口囊外摘除术是在保持囊外手术特点的基础上采用巩膜隧道切口超声乳化联合连续环形撕裂技术改进晶状体核管理技术，在操作过程中所需的仪器和设备更少，该仪器价格相对较低，操作相对简单[10-11]。与超声乳化相比，小切口囊外摘除术不受晶状体硬度的限制，具有较高的实用价值及较低的手术费用和技术难度[12]。此外，晶状体的硬度可以通过切口扩大和核碎裂的方式处理，适用于各种硬度的核，且对角膜组织和前房虹膜损伤小[13]。本研究结果显示，观察组术后1 d、3 d的视力高于对照组，与薛丹等[14]研究相符，说明小切口非超声乳化囊外摘除术有利于促进视力恢复，其原因可能为：小切口非超声乳化囊外摘除术对角膜组织和前房虹膜的损伤较小，可减少出血量，有利于视力恢复。且研究发现，两组术后7 d、1个月的角膜散光度均高于术前，治疗3个月后角膜散光度降低，且两组角膜散光度比较无差异，提示两种手术方法对改善角膜散光度疗效相当，均可改善角膜散光等症状。

黄斑结构的改变会影响视觉功能，手术损伤可使黄斑区厚度增厚。而本研究结果显示，观察组术后7 d、1个月的黄斑区厚度小于对照组，提示小切口非超声乳化囊外摘除术对黄斑区厚度影响较小，有利于视力恢复。同时本研究分析对角膜内皮细胞的影响，结果显示，术后观察组细胞密度、六角形细胞比率高于对照组，提示小切口非超声乳化囊外摘除术可减少角膜内皮细胞，这是由于超声乳化白内障吸出术会增加超声能量，延长超声时间，增加对角膜内皮和眼内组织的损伤，引起角膜水肿；而小切口非超声乳化囊外摘除术可避免角膜损伤。此外，本研究发现，观察组角膜水肿发生率低于对照组，与丁洁等[15]研究一致，说明小切口非超声乳化囊外摘除术安全性较好，可促进患者预后。

综上所述，采用小切口非超声乳化囊外摘除术治疗高龄白内障可改善患者的临床症状，且安全性更高，值得临床推广。