水杨酸乙醇耳浴联合复方伏立康唑滴耳治疗化脓性中耳炎合并真菌感染效果观察

冯海青，刘向丽，李秋艳，李亚男，李翔宇，刘亚辉

1 唐山市协和医院耳鼻喉科，河北唐山 063000；2 唐山市协和医院药剂科；3 唐山市协和医院儿科；4 唐山市协和医院检验科

化脓性中耳炎发病率为7.04%～12.54%，已成为目前致残高危疾病之一。其可损伤传导性听力，造成耳膜穿孔，诱发全身慢性炎症反应，抑制机体免疫功能，甚至引发颅内并发症发生［1-2］。化脓性中耳炎主要由细菌感染所致，具有反复感染的特点；常规抗菌药物治疗虽能控制感染进程，但分泌物会引发患耳耳道潮湿，为真菌生长提供环境基础，进而合并真菌感染，增加治疗难度［3-4］。水杨酸乙醇对多种细菌、真菌等均具有一定杀灭作用［5］，在化脓性中耳炎合并真菌感染治疗方面有良好效果。伏立康唑为复方伏立康唑滴耳液主要成分，是第2 代三唑类广谱抗真菌药，有助于提高抗曲霉菌感染活性。然而，两药联合应用是否会提高化脓性中耳炎合并真菌感染的疗效，目前研究报道鲜见。2019年10月—2021年12月，我们观察了水杨酸乙醇耳浴联合复方伏立康唑滴耳治疗化脓性中耳炎合并真菌感染的临床疗效，以探讨其联合治疗的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经唐山市协和医院医院伦理委员会批准，应用前瞻性随机对照研究方法选取同期收治的化脓性中耳炎合并真菌感染患者。纳入标准：①经耳部触诊、听力检查等确诊为化脓性中耳炎，并经病原学证实合并真菌感染；②伴有耳鸣、耳痛、听力减退等临床症状，乳突部轻微压痛，鼓膜颜色异常、充血并可见放射状扩张血管；③血常规白细胞计数增加；④临床资料完整，患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①有复方伏立康唑、水杨酸乙醇等药物过敏史；②存在结核性中耳炎或中耳癌；③机械压迫致咽鼓管功能障碍；④其他疾病致鼓室积液或中耳积液；⑤处于产褥期、哺乳期；⑥合并糖尿病；⑦有糖皮质激素长期应用史；⑧既往有鼓膜穿孔治疗史；⑨精神行为异常。共收集符合标准者104例，以随机数字表法分为联合组、对照组各52例。联合组男 28例、女 24例，年龄（29.42 ± 4.95）岁，BMI 为22.58±2.01，病程（3.96±0.42）月，感染位于左耳37例、右耳15例，疾病类型为单纯型39例、骨疡型13例；对照组男30例、女22例，年龄（30.38 ± 3.84）岁，BMI 为 22.76 ± 1.93，病程（4.00 ± 0.40）月，感染位于左耳34例、右耳18例，疾病类型为单纯型41例、骨疡型11例。两组性别、年龄、BMI、病程、感染部位、疾病类型等基本资料具有可比性。

1.2 患耳局部治疗方法 两组均用3%过氧化氢溶液清洗外耳道，以吸引器清除乳突腔、鼓室、外耳道中的痂皮、脓块、脓液；严禁挖耳行为，避免耳内进水。在此基础上对照组取侧卧位，患耳朝上，于外耳用复方伏立康唑滴耳液滴耳，2～6 滴/次，3 次/天。联合组在对照组基础上应用3%水杨酸乙醇耳浴20 min，2次/天。两组均连续治疗2周。

1.3 临床疗效评价及真菌清除率测算方法 治疗2 周后，评价临床疗效。临床痊愈为临床症状消失，鼓膜色泽形态恢复正常，鼓室及外耳道清洁干燥，连续3次真菌涂片检查为阴性，听力明显升高；有效为临床症状有所控制，鼓膜色泽正常，鼓室及外耳道清洁干燥，连续3次真菌涂片检查出现1～2次阴性，听力有所提高；未达到临床痊愈、有效标准为无效。总有效率=（临床痊愈+有效）例数/总例数×100%。治疗2 周后采集中耳脓液标本，以真菌镜检查并计算真菌清除率。

1.4 患耳听力检查方法 分别于治疗前、治疗2 周后，采用ITERA Ⅱ诊断型听力计（上海益联医学仪器发展有限公司）检测患耳骨导（BC）、气导（AC）听阈值以评价听力状况。按照听力障碍言语频率范围，选取0.5、1、2、4 kHz 4个频率听阈平均值作为平均听阈；若某一频率最大输出无反应，则视其为听阈值。

1.5 血清炎症因子及细胞免疫指标检测方法 分别于治疗前、治疗2 周，取空腹静脉血5 mL：以转速3 000 r/min、离心半径10 cm、离心8 min，分离取血清并于-20 ℃保存待检。采用酶标仪以ELISA 法检测血清炎症因子白细胞介素8（IL-8）、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α），仪器购自北京普天新桥技术有限公司，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，严格按照仪器、试剂盒说明书操作。取外周静脉血，用流式细胞仪检测CD8+、CD4+T 淋巴细胞比例并计算CD4+/CD8+，以评价细胞免疫功能，仪器购自中国科学院生物物理研究所，严格按照仪器说明书操作。统计两组不良反应（耳朵瘙痒、红疹、头晕）发生率。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料采用K-S 行正态性检验，呈正态分布以-x±s表示，组间比较行t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验。计数资料用n（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效、真菌清除率比较 治疗2 周后，联合组临床治愈 30例、有效 19例、无效 3例、总有效率总有效率94.23%，真菌清除率84.62%（44/52）；对照组临床治愈 23例、有效 18例、无效 11例、总有效率总有效率78.85%，真菌清除率67.31%（35/52）；与对照组比较，观察组临床疗效总有效率、真菌清除率升高（P均＜0.05）。

2.2 两组患耳听力状况比较 两组治疗前BC、AC听阈值差异无统计学意义；治疗2 周后BC、AC 听阈值较治疗前降低，且联合组低于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组听力状况比较（dB，）

表1 两组听力状况比较（dB，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别联合组对照组BC听阈值治疗2周后26.87±6.95*#35.63±8.04*n 治疗2周后19.74±4.36*#22.51±3.42*治疗前24.60±5.48 25.22±5.14 52 52 AC听阈值治疗前48.35±10.31 49.43±11.07

2.3 两组血清IL-8、IL-6、TNF-α水平比较 两组治疗前血清IL-8、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义；两组治疗2周后血清IL-8、IL-6、TNF-α水平较治疗前降低，且联合组低于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组血清IL-8、IL-6、TNF-α水平比较（）

表2 两组血清IL-8、IL-6、TNF-α水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别联合组对照组治疗2周后0.85±0.14*#1.02±0.19*n IL-8（μg/L）治疗前26.31±2.48 27.05±2.69治疗2周后12.28±1.52*#14.36±1.80*IL-6（μg/L）治疗前21.29±2.17 21.85±2.32治疗2周后10.71±1.24*#12.05±1.63*52 52 TNF-α（ng/mL）治疗前2.87±0.31 2.95±0.27

2.4 两组外周血CD8+、CD4+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+比较 两组治疗前血清CD8+、CD4+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+差异无统计学意义；两组治疗2 周后CD8+T 淋巴细胞较治疗前升高而CD4+T 淋巴细胞及CD4+/CD8+降低，且联合组较对照组变化更显著（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组外周血CD8+、CD4+T淋巴细胞及CD4+/CD8+比较（）

表3 两组外周血CD8+、CD4+T淋巴细胞及CD4+/CD8+比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别n 治疗2周后1.73±0.35*#1.53±0.29*CD8+T淋巴细胞（%）治疗前33.47±2.52 33.75±2.64治疗2周后24.30±1.59*#26.51±2.02*CD4+T淋巴细胞（%）治疗前34.69±2.84 34.83±3.05治疗2周后42.03±3.49*#40.62±3.27*联合组对照组52 52 CD4+/CD8+治疗前1.04±0.21 1.03±0.18

2.5 两组药物不良反应比较 治疗期间，联合组出现耳内瘙痒3例、局部红疹2例、头晕1例，药物不良反应发生率为11.54%，对照组出现耳内瘙痒、局部红疹、头晕各1例，药物不良反应发生率为5.77%；两组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

化脓性中耳炎患者耳道可有湿性分泌物，使耳道环境处于潮湿与温暖状态，一定程度上利于真菌生长预繁殖［6-7］。据报道，化脓性中耳炎合并真菌感染发生率约为10.0%，并随广谱抗菌药物、免疫抑制剂等药物的广泛使用而呈明显上升趋势［8-9］。因此，化脓性中耳炎合并真菌感染治疗的关键在于保持内外耳干燥度、清洁度，以抑制真菌生长繁殖。

方会慧等［10］通过回顾性统计分析认为，伏立康唑凭借其较强抗真菌活性优势已逐渐成为真菌感染治疗新的药物选择。同时，王冉红等［11］研究还指出，水杨酸乙醇滴耳液用于真菌性外耳道炎可取得良好治疗效果。基于此，本研究针对化脓性中耳炎合并真菌感染患者首次采用水杨酸乙醇联合复方伏立康唑滴耳液治疗。结果显示，联合组治疗2 周后总有效率、真菌清除率高于对照组。复方伏立康唑可通过抑制真菌中细胞色素P450 介导14α-甾醇去甲基化，阻断真菌麦角甾醇合成，破坏真菌完整性［12］；水杨酸乙醇可通过抑制缓激肽、组胺、前列腺素的形成与释放，调节局部免疫功能，增强机体抵抗真菌的能力，达到间接抗真菌的目的［13］。两药联合可发挥良好的协同作用，强化杀菌作用，增强治疗效果，提高真菌清除率。HUNT 等［14］认为，化脓性中耳炎合并真菌感染会分泌有毒物质，提高圆窗膜通透性，直接损伤耳蜗毛细胞，导致BC、AC 听阈上升。进一步研究可知，水杨酸乙醇联耳浴合复方伏立康唑滴耳在促进听力恢复方面优于复方伏立康唑单独治疗。其机制可能为水杨酸乙醇能防止成纤维细胞异常增殖，提高成纤维血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子1水平；与复方伏立康唑联合，有助于加快创面修复，调节内环境，从而促进听力恢复。

相关研究发现，真菌感染会导致嗜酸性粒细胞聚集于黏膜，促进大量嗜酸性粒细胞碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等细胞产物释放，从而诱发机体慢性炎症反应［15］。TNF-α 主要来源于淋巴细胞、单核巨噬细胞，可刺激内毒素释放，诱导IL-8、IL-6等炎症因子生成，加重化脓性中耳炎炎性应激状态。本研究结果显示，联合组治疗2 周后血清IL-8、IL-6、TNF-α 水平低于对照组。这提示水杨酸乙醇耳浴联合复方伏立康唑滴耳局部用药可对真菌产生较强杀灭作用，有助于减少炎症因子水平，抑制炎性渗出物，从而减轻化脓性中耳炎合并真菌感染患者机体炎症反应程度。另外，有学者认为，磷脂酶、黑素及酚氧化酶系统等真菌毒性因子，不仅可促使真菌菌体免疫逃逸，还能损伤宿主组织及全身机能［18］。中耳局部遭受致病因子侵袭可激活免疫系统，导致淋巴组织增生，抗原递呈细胞活化，从而导致一系列免疫指标发生改变。本研究结果显示，两组治疗2 周后CD8+T 淋巴细胞比例较治疗前降低，CD4+T 淋巴细胞比例、CD4+/CD8+较治疗前提高，说明复方伏立康唑滴耳联合水杨酸乙醇耳浴均能改善化脓性中耳炎合并真菌感染患者的免疫功能。分析治疗2周后两组免疫功能差异显示，联合组治疗2周后CD8+T 淋巴细胞比例水平低于对照组，CD4+T 淋巴细胞比例、CD4+/CD8+高于对照组。这表明在复方伏立康唑滴耳基础上加用水杨酸乙醇耳浴，有助于抑制炎症反应对机体的免疫应答的刺激，从而降低T 淋巴细胞比例。本研究还发现，水杨酸乙醇耳浴联合复方伏立康唑滴耳应用于化脓性中耳炎合并真菌感染患者，未增加药物相关不良反应，表明联合用药安全可靠。

综上所述，水杨酸乙醇耳浴联合复方伏立康唑滴耳治疗化脓性中耳炎合并真菌感染，能有效提高真菌清除率，减轻全身炎症反应，改善机体抵抗力，促进听力恢复，从而提高临床疗效，且安全性较好。然而，本研究为单中心研究，且样本量较小，其联合应用的确切疗效及机制需进一步验证。