宽间距多发孔房间隔缺损封堵术中经右胸—右心房入路食管超声引导“穿刺单伞法”应用观察

孙跃坤，李红昕，孙士彬，李海峰，吕蒙，王海燕，厉泉 ，陈善良，米怀雪

1 山东大学附属山东省千佛山医院心脏大血管外科，济南 250013；2 山东大学附属山东省千佛山医院麻醉手术科；3 山东大学附属山东省千佛山医院超声诊疗科

继发孔型多发房间隔缺损（MHASD）约占所有房间隔缺损（房缺）的10%［1］，既往常采取开胸手术进行修补，但体外循环手术创伤大、并发症多，如血细胞破坏、炎症反应、切口瘢痕等［2］。近20年来，经导管微创房缺封堵手术得到广泛应用和发展。然而，由于MHASD 缺损个数、大小、缺损间距（IDD）、布局复杂多变，单个封堵伞常难以完全封堵，导致术后残余分流（RS）高发，多个封堵器存在内皮化不全、RS、心房或主动脉磨损等不足［3］。MHASD 有时可合并上腔或下腔型房缺，而该型房缺既往被视为经导管封堵的禁忌。宽间距MHASD 定义为两个有封堵意义的IDD＞7 mm，常需置入多个封堵器［4］。既往报道中切割法［5］、切割球囊法［6］和腔镜剪刀法［7］等均为改良单伞封堵方法，但这些方法均是将多个缺损打通后融合成单个较大缺损，再予以单伞封堵；其所选封堵器型号更大，金属异物暴露面积更大，封堵器支撑力降低。这些都降低了封堵器锚定的稳定性和安全性，增加了血栓形成和栓塞的风险，而且这些技术不能用于合并上腔、下腔型房缺的封堵。2016年7月—2021年6月，我们采用经右胸—右心房入路食管超声引导“穿刺单伞法”封堵宽间距MHASD（部分合并上腔、下腔型房缺）患者12例，观察该技术的安全性和有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取同期心脏大血管外科收治的宽间距MHASD 患者。纳入标准：①房缺≥2个；②有封堵意义的两个主要缺损IDD＞7 mm；③通过现有房缺孔无法实现单伞封堵；④左心房明显小；⑤可合并上腔或下腔型房缺，上腔或下腔型缺损最大径成人＜10 mm、儿童＜5 mm；⑥封堵器植入孔距离上腔静脉或下腔静脉、冠状窦、二尖瓣和右肺静脉的边缘距离≥5 mm；⑦术前充分告知，患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并其他心脏畸形需要手术矫正；②有单个孔直径＞15 mm 的缺损；③有抗血小板治疗禁忌证。收集到符合标准的12例患者中，男 2例，女 10例；儿童 7例，成人 5例；年龄 1.0～60.0岁，中位年龄7.5岁；体质量 9～61 kg，中位体质量27 kg。所有患者进行临床查体、化验检查、胸片、心电图和经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）确诊为宽间距MHASD。MHASD 缺损数为 2～6 个，其中 2 个缺损 5例、3 个缺损 3例、4 个缺损1例、5个缺损2例、6个缺损1例；最大缺损直径（6.6 ± 3.7）mm，IDD（12.2 ± 4.1）mm；5例合并房间隔膨出瘤，膨出瘤的基底宽为（18.80±2.68）mm、高为（12.40±3.36）mm。

1.2 术前超声心动图检查与MHASD 形态学分型 术前采用Philips IE33 或EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪行TTE 和TEE 检查，测定MHASD 数目和每个缺损的空间位置、大小，测量有封堵意义的两个主要缺损的IDD，测量房间隔缺损（ASD）边缘与上腔静脉、下腔静脉、主动脉根部、二尖瓣环以及冠状静脉窦等结构的距离，观察有无房间隔膨出瘤并测量膨出瘤的大小及直径，测量右心房内径（RA）、右心室前后径（RV）、左心房内径（LA）、左心室舒张末内径（LV）等指标；检查并排除其他合并心脏畸形。MHASD 形态学分型：在本研究中，我们将单个房缺根据直径大小定义为大（＞15 mm）、中（5～15 mm）和小（＜5 mm），再根据ASD 的大小、个数、缺损间距、布局分类将适用于“穿刺单伞法”的MHASD分为四种类型。S-S 型：两个或多个小缺损；M-S 型：1 个中缺损伴1 个或多个小缺损；M-M 型：两个中缺损，可伴小缺损；非对称筛孔型（Cribriform 型）：非对称筛孔型房缺，缺损个数≥5 个。此分型中的MHASD可包含小的上、下腔型ASD。

1.3 封堵器的准备与选择 “穿刺单伞”技术中所用的多发房缺封堵器包括：①PFO封堵器（北京华医圣杰科技有限公司）具有1818、2525、3030 共3 种型号，以镍钛合金的金属丝网为材料制作而成的自膨胀、双盘状装置，两盘填充多聚酯编织物，中央腰部长度为3 mm，匹配的伞盘直径可提供较大的接触面积覆盖多个缺损。②Amplatzer 多发孔封堵器（AGA公司）根据盘面大小分为1818、2525、3030、3535、4040共5种型号，外形构造与PFO封堵器相似，中央腰部长度为3 mm。③普通房缺封堵器由北京华医圣杰或深圳先健科技有限公司提供。患者进入手术室，全身麻醉，气管插管，置于仰卧位。采用Philips IE33或EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪行TEE 再次评估MHASD 各缺损的大小和数目、边缘距离、IDD、有无膨出瘤、形态布局、各房室内径及周围结构情况。确定如果通过现有房缺孔，根据“堵大挤小”“堵小盖大”的策略置入单伞实现完全封堵的可行性。封堵器选择：①对于可以利用现有房缺孔即可实现单伞完全封堵的患者，“堵大挤小”按照封堵器型号≥大孔直径+IDD 选择普通房缺封堵器；“堵小盖大”按照封堵器型号≥（大孔直径+IDD）×2选择PFO或多发孔封堵器。②对于确定施行“穿刺单伞法”或经现有房缺孔不能实现单伞完全封堵的MHASD，按照封堵器型号≥（大孔直径+1/2 IDD）×2 选择等盘PFO 或多发孔封堵器。将所选封堵器加挂5-0 或4-0 的PDS-Ⅱ线作为“保险丝”收入相应型号的装载鞘管中，备用。

1.4 手术操作 肝素化（100 IU/kg）后经右侧第4肋间做1.5～3.0 cm 切口，钝性分离皮下、肌肉和胸膜入胸，推开右肺，“H”形切开心包并悬吊。以5-0或4-0 Prolene 线在右心房上缝双重荷包，先按常规技术“堵大挤小”或“堵小盖大”封堵［3］；若失败，再次穿刺荷包进入右心房，在TEE 引导下将穿刺针尖端指向IDD中间偏向大孔一侧，推顶房间隔形成“帐篷征”。TEE评价穿刺点是否位于2个孔或3个以上孔的中间，固定位置，避免滑动；穿刺房间隔，沿针孔道送入短导丝至左心房。再次判断穿刺点的“同线性”（位于两个缺损的连线上）和“同心性”（位于3 个以上缺损的中心），确保单伞能成功封住所有缺损。如果不满意，重新穿刺房间隔。对于房间隔膨出瘤，形成“帐篷征”后，穿刺针朝向左上肺静脉方向穿刺，避免损伤左房后壁。在合并上腔、下腔型房缺患者中，穿刺点距离上腔、下腔静脉边缘≥5 mm。超声引导下“穿刺单伞法”封堵术操作步骤，见图1。沿导丝送入8 F 或9 F 的鞘扩张“穿刺孔”，再推入相应型号的输送鞘管，经“穿刺孔”到达左心房；衔接装载鞘管，推入封堵器，依次吐出左、右伞盘，卡位房间隔，覆盖 MHASD。TEE 再次复查：如果没有 RS 或 RS 很少（＜3 mm），并且封堵器不干扰周围毗邻结构，则认为即刻封堵成功。如果封堵效果不满意，可更换型号更大或更小的封堵器，或重新选择房间隔穿刺点、封堵。不同分型MHASD的伞盖模式图，见图2。

图1 超声引导下“穿刺单伞法”封堵术操作步骤

图2 不同分型MHASD的伞盖模式图

1.5 术中封堵效果观察 计算封堵器置入后即刻完全封堵率，完全封堵为TEE 复查无RS 或RS 很少（＜3 mm）且封堵器不干扰周围毗邻结构。记录心内操作时间、手术时间、封堵器大小，以及有无RS、术中并发症。

1.6 术后处理及随访 患者均给予预防性抗生素（头孢唑林钠），术后第3～5天出院。术后严格口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），维持 6 个月。所有患者术后第4天复查TTE、胸片观察封堵器形态及位置有无移位，术后第4天复查心电图观察有无房室传导阻滞等心律失常；术后1、3、6、12个月时均复查TTE、心电图，12个月后每年复查1次TTE、心电图，记录术前及术后第4天、6个月时的RA、RV、LA、LV。

1.7 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。经KS 正态检验计量资料均正态分布，以表示，采用重复测量方差分析或t检验。计数资料用率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 12例患者MHASD 形态学分型与手术情况12例MHASD 患者中，分型为 S-S、M-S、M-M、Cribriform型各3例，4例合并腔静脉型房缺（上腔型房缺1例、下腔型房缺3例）。患者均经右胸—右心房入路食管超声引导下“穿刺单伞法”成功封堵，封堵器尺寸（26.4 ± 7.7）mm，心内操作时间（22 ± 8）min，手术时间（80 ± 19）min；其中术中即刻完全封堵8例，即刻完全封堵率67%（8/12）；术中更换封堵器4例，其中3例更换为更大型号的封堵器、1例更换为小型号封堵器；1例因穿刺点位置不合适先后穿刺2次完成封堵；术中4例（33%）出现即刻RS，RS 均＜3 mm（此类RS在血液动力学上无明显影响）；无手术相关并发症发生。所有患者术后第3～5 天出院，术后疼痛轻微。

2.2 12例患者术后随访结果 12例患者术后均获随访，随访期为6～44 个月，中位随访时间20 个月。术后第4 天，完全封堵率及RS 情况与术中相同；术后1 个月时，2例（16%）仍有RS（均＜3 mm），其余 2例 RS 消失；术后 3、12 个月时，仅 1例（8%）Cribriform 型提示RS，完全封堵率92%。由表1 可见，术后第 4 天、6 个月 RA、RV 较术前缩小（P均＜0.05），而术后6 个月较术后第4 天比较差异无统计学意义；与术前比较，术后第 4 天、6 个月 LA、LV 差异无统计学意义。在随访期间，所有患者封堵器位置固定，形态良好，均未发现器械脱位；患者未出现心律失常、血栓形成、心脏穿孔、溶血、感染性心内膜炎、心包积液或心包切除后综合征，没有与封堵器相关的手术并发症。

表1 12例宽间距MHASD患者术前及术后第4天、6个月RA、RV、LA、LV比较（mm，）

表1 12例宽间距MHASD患者术前及术后第4天、6个月RA、RV、LA、LV比较（mm，）

注：与术前比较，*P＜0.05。

检查时间术前术后第4天术后6个月LV 34.2±6.3 34.7±8.5 36.3±7.7 n 12 12 12 RA 34.7±9.6 30.8±9.3*29.5±9.4*RV 21.7±7.6 19.4±7.1*17.9±6.2*LA 25.7±6.8 26.3±7.6 27.1±7.6

3 讨论

自 KING 等［8］1976年首次报道经导管封堵继发孔房间隔缺损以来，经导管治疗单发继发孔型房缺已成为诸多心脏中心的常规手术。然而，MHASD由于缺损数量、大小、IDD 存在很大差异性，一直是经导管治疗的难题，单伞难以完全封堵；既往经皮导管成功封堵MHASD 的研究显示，装置变形、RS、封堵器移位等并发症均有报道［9］。

MHASD有不同的封堵策略，这取决于对缺损大小、缺损间距等信息的精准形态学测量。HIJAZI等［10］认为，当IDD＞7 mm时，左侧伞盘比腰部大7 mm的ASD 封堵器无法覆盖或挤压最远的孔，需置入多个封堵器。通常对于IDD＜7 mm 的MHASD，尽量置入单个封堵器，除非存在大缺损单封堵器无法覆盖的情况。现有研究表明，由于置入多个封堵器带来的并发症，MHASD 尽量使用单个封堵器完成封堵［11］。单个封堵器置入相较多个封堵器能够缩短操作时间，减少并发症的产生，对MHASD 患者更具优势。

多个封堵器植入的缺点如下：①两个封堵器交界处不能有效伸展，两封堵器贴附不严，可能形成RS。既往研究认为，多个封堵器术后RS 发生率高于单个封堵器［4］。②两个封堵器重叠、“拥抱”导致内皮化困难，封堵器表面内皮化不全。③心腔内异物增多，血栓形成风险高。④两个封堵器可能与周围组织摩擦造成心房壁或主动脉破损［12-14］。⑤针对房间隔薄弱、房间隔膨出瘤的患者，多个封堵器可能使房间隔过载、成角、变形，影响心房功能及传导系统［15-16］。⑥多个封堵器植入操作复杂，增加操作时间，封堵器移位等相关并发症发生率高［17］。⑦多个封堵器联合应用，可显著增加患者经济负担。

既往有报道改良单伞封堵法，是应用刀片切割［5］、球囊切割［6］或腔镜剪刀［7］打破各缺损间房间隔组织，多孔变成1 个大孔植入单个封堵器，适用于IDD＜7 mm 的情况。上述多孔变单个大孔的缺点包括：①手术操作复杂，操作时容易损伤心房壁；②切割形成的单孔形态不规则，封堵器型号选择困难；③锚定强度丧失，封堵器卡位不稳定；④血栓栓塞风险高。因此，改良单伞封堵法临床应用受限。

近年来 ZEESHAN 等［3］报道了“堵中盖周”“堵大挤小”两种MHASD 单伞封堵方法。如果IDD＞7 mm，但房间隔软薄或有房间隔膨出瘤，可用较大的普通ASD 封堵器堵大的中心缺损，用腰部挤压中或小缺损，“堵大挤小”实现单伞封堵。针对IDD＞7 mm 的MHASD，如有一小缺损位于中央，可选择单个较大的PFO 封堵器置入中央缺损，通过“堵中盖周”的方式借助两侧伞盘盖住远处缺损，术后无RS。针对宽间距MHASD，我们的经验是先术中行TEE评估，如果现有房缺孔单伞能完全封堵，首先按常规技术“堵大挤小”或“堵小盖大”封堵，失败后使用“穿刺单伞法”。通常情况下，“穿刺单伞法”不作为宽间距MHASD 封堵初选方法；但有些距离远的S-S 型MHASD，该法也可作为初选方法。我们将适合“穿刺单伞法”的MHASD 按形态划为4种类型，于两个拟封堵缺损的中间处穿刺房间隔，并于此处置入单个细腰封堵伞，如PFO（北京华医圣杰公司）、多发孔Cribriform（AGA 公司）封堵伞。这两种封堵伞都是细腰大尺寸结构，左右盘面大小相等，由一长约3 mm 细腰相连，可稳定地锚定于小缺损，同时依靠两侧伞盘盖住周边缺损。

TEE 引导下穿刺针显影清晰，可实时显示穿刺方向、角度、深度及穿刺过程和封堵器卡位过程。TEE 引导下应谨慎选择穿刺点，确保单伞可以完全封堵，穿刺点需位于两孔或三孔以上的中间，通常更靠近较大的缺损。如果MHASD 含有两个缺损，穿刺点需位于两缺损中心的连线上，即保持“同线性”。如果含有三孔及以上缺损，穿刺点需位于三孔及以上缺损的中心，即保持“同心性”。穿刺位置不合适可导致封堵器位置不满意，进而导致RS 的发生，这需要有经验的心脏彩超医师紧密配合。如术中封堵效果不满意，可重新穿刺或更换封堵器尺寸。

“穿刺单伞法”可用于封堵包含上腔、下腔型房缺的MHASD。既往研究认为，上腔、下腔型缺损因为腔静脉侧边缘缺乏，ASD 封堵器可能阻挡腔静脉血流，是介入封堵手术的禁忌，往往采取外科手术治疗［18-19］。自 2014年杨帆等［20］采用 PDA 封堵器治疗下腔型房缺成功以来，该类房缺封堵的报道逐渐增多。本研究中有共4例MHASD 患者合并上腔或下腔型房缺，其中3例宽间距MHASD 合并下腔型房缺、1例合并上腔型房缺，均应用“穿刺单伞法”成功封堵。我们选择的穿刺点距离上腔或下腔边缘至少＞5 mm，于“穿刺孔”置入PFO 封堵器；封堵器腔静脉侧紧紧“抱住”残存边缘，锚定稳固，依靠伞盘盖住上腔、下腔型缺损，不干扰腔静脉血流；术后复查封堵器形态良好，未出现并发症。此种方法封堵器卡位更加稳定，不易脱落，安全性高。需要注意的是，大的腔静脉型缺损不适合用“穿刺单伞法”封堵，腔静脉型缺损大小在成人应＜10 mm，儿童＜5 mm。

“穿刺单伞法”同样适合房间隔膨出瘤合并MHASD 的患者。房间隔膨出瘤是房间隔松弛、菲薄，呈瘤样膨出，在血流冲击下大幅摆动，影响血流动力学。房间隔膨出瘤常合并房间隔缺损，易伴发栓塞性疾病，超声引导下房间隔封堵术是其首选治疗手段。本研究有5例MHASD 合并膨出瘤使用“穿刺单伞法”成功封堵，手术效果理想，无RS，随访期内未见并发症发生。术中TEE 测量膨出瘤的高度、深度，观察房缺大小、布局，选点穿刺膨出瘤，然后选择PFO、Cribriform 封堵器。该封堵器大尺寸双盘和细腰结构，使其能在柔软、摆动的房间隔瘤上锚定，夹在周边正常房间隔上，堵住房间隔缺损的同时遮盖房间隔膨出瘤。但是，房间隔膨出瘤扑动幅度大，位置不固定，给穿刺带来一定困难。我们的经验是，在TEE 实时引导下调整穿刺方向朝向左上肺静脉，时刻观察穿刺深度，最大程度避免损伤左心房后壁。

“穿刺单伞法”的优点：①减少了置入封堵器的个数，降低了血栓形成等相关并发症风险；而尝试常规封堵方法失败时，“穿刺单伞法”的应用可避免开胸体外循环手术；③与以往的刀片、球囊、腔镜剪刀法不同，植入单伞锚定更加稳固，并且减少了心内损伤的风险；④单伞更有利于与周围组织贴附及内皮化，减少RS 的发生；⑤适合边缘缺损型ASD，如上、下腔型房间隔缺损，这被传统封堵方法视为禁忌；⑥与多伞植入相比，单伞减轻患者的经济负担。本研究12例患者均通过经右胸入路完成“穿刺单伞”技术。在TEE 引导下经右胸房间隔穿刺的方向可调、可控，穿刺精度高。例如，我们可调整房间隔穿刺方向朝向左上肺静脉，避免损伤左心房后壁。经皮入路“穿刺单伞法”未纳入本项研究，理论上该技术也是可行的，但经皮入路房间隔穿刺有一定难度，只适合S-S、M-S型且无房间隔膨出瘤的患者。

综上所述，经TEE 引导下“穿刺单伞法”是一种安全有效的封堵方法，其通过穿刺房间隔置入单个封堵器，实现宽间距MHASD（可合并上、下腔型房缺）的完全封堵。此技术减少了置入封堵器的个数，进而减少了相关并发症的发生。但本研究为回顾性研究，病例数有限，仍有必要进行大规模的临床研究。