“五层九级”阶梯式层级管理对护士职业认同感及组织支持感的影响

孙莉莉，丁 娟，黄 峥，程彦如，韩现红

护理工作是卫生事业的重要组成部分，与人民群众的健康利益和生命安全密切相关。护士的职业认同及组织支持感对稳定护理队伍、培养高素质护理人才等发挥着举足轻重的作用。然而近年来随着工作负荷的加重、护患关系的紧张，这不仅会导致护士负性情绪加重，职业认同感降低，还会严重影响临床护理安全[1]。如何提高临床护士积极性、提升其职业认同感及组织凝聚力已成为临床亟待解决的重要问题。国家卫生健康委员会在《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中明确指出：建立护士分层级管理制度，调动护士积极性。医院管理部门的认同及公平的晋升空间是对临床护士职业认同感及组织支持感的形成至关重要[2-3]。国内学者已从不同方面对临床护士分层管理进行了一系列探索研究，主要是关于分级管理与护理质量、病人满意度等方面[3-5]，而分级管理对护士职业认同感及组织支持感的影响研究关注较少。此外，目前医院采用N1～N4分级管理存在护士层级跨度大、晋级标准不详实等问题，这在一定程度上也影响了分级管理的实施，不利于提高护士的职业认同感及其工作积极性。本研究结合本院实际情况，通过对临床护士实施“五层九级”阶梯式层级管理，取得了良好的干预效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法抽取我院240名临床护士为研究对象，实施前及实施后各120人，分别于实施五层九级阶梯式层级管理方案前及实施后2年进行问卷调查。纳入标准：①取得护士执业资格证书；②已与医院人事处签订劳动合同；③知情同意并自愿参加本研究者。排除标准：①外出进修人员；②请假人员。

1.2 构建阶梯式层级管理方案

1.2.1 成立阶梯式层级管理方案构建团队 成立层级管理构建团队，包括1名护理部主任、2名科护士长、3名护士长、1名护理研究生。护理部主任负责协调各种事宜，把控方案的科学性、合理性。科护士长负责方案的构建、试运行。护士长负责方案的修订等工作。护理研究生负责文献检索、问卷收集、数据分析等工作。

1.2.2 拟定阶梯式层级管理方案 Benner[6]根据护士的能力水平和成熟度将护士划分为新手、熟练护士、胜任者、精通者和专家5个阶段，该理论为护士层级体系的实施提供了依据，美国、澳大利亚、新西兰等国家多以该理论为基础，结合各自不同的国情发展形成各具特色的护士专业成长层级体系[7]。课题组以Benner[6]“从新手到专家理论”为框架，进一步检索PubMed、Web of Scinece、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方数据库中近10年国内外分层相关文献。进一步结合我院原有护理人员各层级评价标准，初步形成了“五层九级”阶梯式管理方案。通过德尔菲法形成最终版阶梯式层级管理方案。

1.2.3 明确临床护士阶梯式层级发展路径 阶梯式层级管理方案将临床护士分为五层、九级，根据临床护士学历、职称、工作能力等因素，形成“五层九级”逐级递进、侧重不同、各自独立的准入条件和评价标准，明确护士自身职业发展规划。临床护士阶梯式发展应在满足相应层级准入条件的前提下，以评价标准为准则进行综合考评。其中准入条件包含职称、工作年限和学历要求。见表1。评价标准包含基本素质、临床护理、专科护理、护理管理、继续教育、护理科研、满意度、科室评议8个维度，每个维度根据层级侧重点不同赋予不同分值。见表2。

表1 护理人员阶梯式层级准入条件

表2 护理人员阶梯式层级管理评价标准分值表 单位：分

1.2.4 建立职责明确的三级管理机构 成立资质审核委员会，由领导小组和三级审核小组组成，保证阶梯式层级管理顺利实施。其中领导小组由主管护理的院长、护理部主任、科护士长及护理部干事组成，负责护理人员层级管理的监管，提供人力、财力等方面的保障。三级审核小组由护理部-学部-科室三级资质审核成员组成，负责层级管理准入条件的审查与能力考核、备案与证书发放、相关知识培训等工作。护理部三级审核小组由护理部主任、科护士长、护理培训中心专职教师组成。学部二级审核小组由科护士长、病区护士长组成。科室一级审核小组由病区护士长、护理骨干组成。

1.2.5 建立完善的层级管理与监督制度 层级管理关系到每位护士的切身利益，建立完善、科学的监督机制可有效保证护理人员层级管理工作的有序开展。首先，层级管理小组成员对申报材料原件进行核实，组长及副组长进行必要的复审并组织管理小组成员进行相关考核，考核通过后颁发资质证书。其次，资质审核委员会定期对审核小组工作质量进行抽查，对存在的问题进行信息反馈，确保层级管理工作公平、公正、公开。同时行使监督职责，若层级管理工作过程中小组成员存在不公平性，查明原因，经研究后给予通报批评，情节严重者取消其小组成员资格。最后，护士在层级申报过程中发现有不合理或不公平、不公正的情况，可通过专门的邮箱、电话等渠道直接上报资质审核委员会。

1.2.6 阶梯式层级管理方案实施 阶梯式层级管理是在资质审核委员会全面领导、指导下，由护理部组织系统培训逐步推进的，达到全院人人知晓、人人参与，保障临床护士阶梯发展顺利实施。

1.2.6.1 护士年度考核 所有临床护士均需先进行年度考核，考核合格者方可申报晋级高一层级。护士年度考核每年1次，全部护理人员参加，由一级审核小组完成考核。一级管理小组按照护理人员当前所定层级对应的考核标准进行考核，考核得分>90分者，可保持原有层级；考核分数不达标者，一级管理小组上报上级管理小组复核，复核无误后予以将降级使用。

1.2.6.2 护士申报晋级 达到晋级标准的护士，可晋升为高一层级护士。年度晋级每年1次，在年度考核之后进行，由其申报级别所对应的考核小组进行考核。晋级申报只能逐级申报，不得跳级。符合以下条件方可提出晋级申请：①符合所申报级别的准入条件；②现有层级年度考核合格。层级管理小组接到申请后，按照各层级考核标准进行考核。其中，N0、N1护士考核侧重于临床护理、满意度和科室评议，由一级审核小组审核。N2护士考核侧重于专科护理、临床护理、护理管理，由二级审核小组审核。N3、N4护士考核侧重于护理管理、护理科研、专科护理，由三级审核小组审核。考核结果>90分者，方可晋级。

1.3 评价方法

1.3.1 一般资料调查问卷 由课题组自行设计，包括护士的年龄、性别、工作年限、月收入、学历、职称、科室、婚姻状况等方面。

1.3.2 护士职业认同量表 采用刘玲等[8]编制的护士职业认同评定量表，共30个条目，分为5个维度，分别为职业认知评价、职业社会支持、职业社交技能、职业挫折应对和职业自我反思。采用Likert 5级评分法，从“完全不符合”到“非常符合”分别赋值1～5分，分数越高提示护士的职业认同水平越高，量表总分为30～150分，30～61分为最低分，61～91分为较低，91～121分为中等，121～150分为高分。该量表具有较高的信效度，本研究中其Cronbach′s α系数为0.916 。

1.3.3 组织支持感量表 该量表由陈志霞等[9]制定，后由学者根据护理专业特点适当修订而成[10]。量表包括情感性支持(条目1～10)和工具性支持(条目11～13)2个维度、13个条目。采用Likert 5级评分方法，非常不符合、不太符合、不确定、比较符合、非常符合分别赋值1分、2分、3分、4分、5分，总分范围13～65分，分值越高表明个体感知到的组织支持越多。该量表具有较高的信效度，其Cronbach′s α系数为0.921。

2 结果

表3 阶梯式层级管理方案实施前后职业认同感得分比较 单位：分

表4 阶梯式层级管理方案实施前后组织支持得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 实施“五层九级”阶梯式管理的必要性 目前，国内大多数医院将护士层级划分为N0～N4 级或N1～N5级5级， 如N0级助理护士、N1级注册护士、N2 级责任护士、N3级专科护理/护理管理者、N4级临床护理专家/科研护士/护理管理专家。5层级结构虽然符合护士能力发展及专业成长规律，但存在各层级跨度较大、晋级标准不详实、操作性不强等问题。因此，课题组通过组建阶梯式层级管理方案构建团队，查阅近10年国内外分层管理相关文献，结合原有护理人员各层级评价标准，采用德尔菲法进行函询修订，最终形成了“五层九级”阶梯式管理方案。该方案在原有五层(N0～N4)的基础上细化成五层九级(N0、N1B、N1A、N2B、N2A、N3B、N3A、N4B、N4A)，同时对不同层级护士层级特点综合考评其临床专科能力、护理带教、护理管理能力、护理科研能力。这不仅符合护士能力发展的内在规律，明确其层级晋级的路径，帮助护士根据自身能力、兴趣、岗位要求，将自身角色功能向护理管理、教育、科研、专科护理等不同的方向分化，拓宽职业发展前景。同时新方案进一步明确细化了晋级的详实标准、流程和步骤，增加了年度考核的要求及层级管理的监督机制，有效保证了护士层级管理的动态追踪，保障晋级管理工作的科学性和公正性。

3.2 “五层九级”阶梯式层级管理能有效提高护士职业认同感 本研究调查显示，阶梯式管理方案干预前护士职业认同感总得分为(101.58±9.49)分，处于中等水平，这与杨园园等[11-12]的研究结果基本一致。实施后护士自身的职业认同感总分及各维度得分都明显提高，特别是认知评价、自我反思维度、社会支持。本研究构建的阶梯式层级管理方案是以临床护理服务能力和专业技术水平为主要指标[13]，同时结合工作年限、职称和学历等，对护士进行合理分层，使护士进一步明确了自身职业发展路径及职业发展空间[14-16]，不是仅停留在“护士就是打打针、发发药”的初级阶段，而是可以通过自身专业知识技能及自身综合素质的提高，成为更有专业价值的临床护理专家、临床带教老师或者是科研人才，形成多通道的职业生涯发展路径。此外，对于科室有能力的骨干护士还有机会成为一级小组审核成员，作为科室的管理者，参与科室的一级质量控制，积极发挥主人翁的能动意识。同时，五层九级阶梯式层级管理较以往的五层晋级跨度减小，护士通过自身努力可以达成，其自信心增强。因此，护士的认知评价等得以明显改善。

3.3 阶梯式层级管理能有效增强护士组织支持感 组织支持感[17-18]是员工在工作中感受到组织重视自己的付出、关心自己利益的程度。本研究调查显示，实施阶梯式层级管理实施后护士组织支持感得分(45.94±8.58)分，高于实施前组织支持感得分(36.18±10.26)分。这可能是由于阶梯式层级管理的实施，平等的晋升、评优等奖励，分层级管理培训、深造学习等继续教育的开展，让临床护士感受到了医院及护理管理者对其未来发展的重视，特别是对其工作能力的肯定及自身价值的认可[19-21]。此外，有研究进一步显示，当临床护士明显感受来自医院组织的支持和帮助时也有助于激发其以更加良好的工作状态及精神面貌投入工作，提高组织的工作绩效，形成良性的循环。

4 小结

医院管理者进一步健全临床护理管理机制，注重临床护士职业生涯的短期及长期规划，通过成立资质审核委员会、重新界定护士分层资质认定与晋级标准、规范护士资质认定与晋级流程、完善的资质管理与监督制度、给予护士长期自我学习提升以政策倾斜，开展多种形式的继续教育，营造良好的学习提升及工作氛围等一系列措施，最终建立了护士阶梯式层级管理方案。通过阶梯式层级管理干预前后数据对比发现，新的管理方案能显著提高护士的职业认同及组织支持感，提升了护士工作积极性和幸福感。但本研究以本医院护士为调查对象，在今后将进一步扩大研究对象，验证新的管理方案的科学性与有效性。