基于ERAS理念的围手术期干预对开颅手术夹闭颅内前循环动脉瘤患者的效果

郑丽容 阮瑾 罗珍 江新娣

颅内动脉瘤是一种因先天性局部血管壁缺陷和颅内压增高导致颅内动脉壁异常膨出的疾病，其中以颅内前循环动脉瘤（IACA）最常见，是造成蛛网膜下腔出血的主要原因，严重威胁患者生命健康[1]。开颅夹闭术是治疗IACA有效手段，但在目前常规的围手术期护理方式下，患者存在术后住院时间长、并发症多及预后欠佳等缺点[2]。快速康复外科（ERAS）是一种通过手术、康复、护理、营养等多学科协作，优化围手术期的管理措施，以达到缓解围手术期应激反应、降低术后并发症、促进快速康复的目的。近年来已广泛应用于普外科、骨科、妇产科等科室，并取得了较好的效果[3-5]。但目前关于ERAS应用于IACA开颅夹闭术围手术期的报道较少。本研究为探讨基于ERAS理念的围手术期干预对开颅手术夹闭IACA患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月-2019年9月在深圳市中西医结合医院行开颅手术夹闭的IACA患者61例，纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）经脑部CT血管造影或数字减影血管造影确诊为IACA；（3）Hunt-Hess分级≤Ⅲ级；（4）术前无肺部、颅内感染，无下肢深静脉血栓；（5）患者及家属同意行开颅夹闭术。排除标准：（1）既往有脑梗死、脑出血病史；（2）合并烟雾病；（3）合并其他系统严重疾病；（4）有语言沟通障碍或有精神疾病。采用随机数表法将患者分为对照组（31例）和观察组（30例）。对照组中，男女比例16∶15；年龄43～69岁，平均（56.38±7.32）岁；入院Hunt-Hess分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例；合并高血压16例。观察组中，男女比例14∶16；年龄42～68岁，平均（55.91±6.91）岁；入院Hunt-Hess分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级10例；合并高血压15例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过深圳市中西医结合医院伦理委员会批准，且患者及患者家属已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规围手术期护理。积极进行术前访视、术前宣教及心理护理、术前准备；术中严密观察生命体征；术后平卧24 h，术后6 h进水，肛门排气后进食，给予常规抗生素抗感染及雾化祛痰等处理，并根据患者意愿进行活动，若患者出现不适根据医嘱对症处理。

观察组给予ERAS理念进行围手术期护理。（1）术前：入院后由责任护士进行自我介绍，与患者拉近距离，产生信赖感；陪同患者完善相关检查，确定手术后行相关健康宣教，首先讲述成功案例增加患者信心，其次指导术前功能锻炼，锻炼呼吸功能、下肢活动及床上活动，预防术后并发症，最后在术前6 h禁食，术前2 h饮用维生素功能饮料200 ml，整理患者头发，长发者帮助其编发，备皮，予以心理支持。（2）术中：术中予以相应的保温措施，使用充气式加温毯，输液加温器等，每小时检测患者体温，防止术中低体温症的发生。（3）术后：密切关注患者生命体征，整理标记各管道（尿管、输液管、脑部引流管），通知责任医生调整引流管高度，患者取平卧位，嘱其陪同家属相关注意事项，如有镇痛泵，告知其使用方法，麻醉状态解除后（术后4～6 h）予进饮，从清淡流质饮食逐渐过渡为半流质饮食，24 h后予固体食物，告知其饮食注意事项，勿进食过热或过冷食物，勿饮用牛奶、豆浆等产气食物，制定合理饮食方案。给予常规抗生素抗感染及雾化及拍背等祛痰治疗，严格控制静脉补液量，根据患者具体情况制定合理活动方案，鼓励患者床上活动及早期下床活动。动态评估患者疼痛情况，若疼痛程度轻微，则予以心理护理转移其注意力，当中度或重度疼痛时，则根据患者疼痛情况联合中医穴位按摩、药物镇痛等多种措施进行处理。关注患者大小便、伤口渗血渗液、术后相关检查指标，进行对症处理。行术后心理护理，保持良好心态，切勿过度劳累，劳逸结合，予以鼓励。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组术后住院时间、首次肛门排气时间、住院费用、术后24 h视觉模拟疼痛评分（VAS评分）、出院时格拉斯哥预后评分（GOS评分）、术后并发症[肺部感染、颅内感染、下肢深静脉血栓（DVT）]发生情况。术后疼痛VAS评分：疼痛程度从0～10分依次递增，患者自行选择疼痛程度。0分为没有疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛，但尚能忍受；7～10分为重度疼痛，难以忍受。出院时GOS评分：（1）死亡为1分；（2）植物生存，仅有随睡眠清醒周期而睁眼的最小反应为2分；（3）重度残疾，日常的生活需要他人照料为3分；（4）存在轻度残疾，但能够在保护下工作，且能独立生活为4分；（5）恢复好，虽有轻微缺陷，但能够正常生活为5分。肺部感染通过肺部X线片或CT及痰培养诊断，颅内感染通过脑脊液常规、生化检查及脑脊液细菌培养诊断，下肢深静脉血栓通过下肢静脉彩超诊断。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次肛门排气时间、术后住院时间及住院费用对比

观察组术后住院时间短于对照组，首次肛门排气时间早于对照组，住院费用少于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组首次肛门排气时间、术后住院时间及住院费用对比（±s）

表1 两组首次肛门排气时间、术后住院时间及住院费用对比（±s）

组别 首次肛门排气时间（h）术后住院时间（d）住院费用（万元）对照组（n=31） 21.83±4.36 15.89±2.32 9.74±1.83观察组（n=30） 16.54±4.01 14.12±2.13 8.58±1.76 t值 4.935 3.105 2.524 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 术后疼痛及预后评分对比

观察组术后24 h VAS评分显著低于对照组（P<0.05），观察组出院时GOS评分显著高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组术后疼痛及预后评分对比[分，（±s）]

表2 两组术后疼痛及预后评分对比[分，（±s）]

组别 术后24 h VAS评分 出院时GOS评分对照组（n=31） 5.27±1.32 4.01±0.26观察组（n=30） 4.13±1.19 4.56±0.33 t值 3.545 -7.215 P值 <0.05 <0.05

2.3 术后并发症发生情况对比

观察组肺部感染率、颅内感染率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），DVT发生率及总并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

IACA是一种好发于中老年的脑血管疾病，其可能破裂出血引起严重并发症，严重时可导致患者死亡[6]。随着医学的发展，开颅夹闭术已成为治疗IACA的有效手术方式。但由于手术存在一定损伤，目前常规的围手术期护理具有术后住院时间长、并发症多等缺点，患者对其疗效不甚满意[2]。ERAS最早是应用于直肠癌的围手术期干预，并取得了较好的疗效[7]。但目前颅内手术围手术期干预仍偏保守，应用ERAS行围手术期干预的报道较少。本研究旨在探讨基于ERAS的围手术期干预在IACA开颅夹闭术中的疗效。

ERAS理念是一种根据循证医学相关证据，而采取的一系列围手术期优化措施，其理论核心是减轻手术对心理及生理的应激和创伤，以达到促进术后恢复、减少并发症及住院时长的作用[8]。而基于ERAS理念的围手术期护理与目前常规的护理相比具有几大优势，其一，术前充分沟通增加患者对医护的信任，减轻焦虑情绪；其二，术前给予功能饮料，可有效降低术后胰岛素抵抗的发生；其三，术中给予保温措施，可减轻术中因体温降低而导致的凝血功能下降，同时还能减少术后低体温的发生；其四，在麻醉状态解除后给予早期饮水，可有效缓解患者口咽干燥，同时还能促进胃肠道功能的恢复；其五，根据患者具体情况制定早期床上和下床活动的方案，可减少因长期卧床而导致的坠积性肺炎、压疮及下肢深静脉血栓等的风险，同时还能促进神经功能的恢复、减少住院时间等[8]。

本研究中，观察组首次肛门排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，住院费用少于对照组（P<0.05），表明基于ERAS理念的围手术期护理干预措施可有效促进胃肠道功能恢复、缩短术后住院时间及减少住院费用。分析原因是，ERAS理念主张在麻醉状态解除后（术后4～6 h）给予早期饮水，并逐渐从清淡流质饮食逐渐过渡为半流质饮食和固体食物[9]。而颅内手术和麻醉对胃肠道影响相对较小，麻醉状态解除后早期的食物刺激并不会增加胃肠道不良反应的风险，还能够刺激胃肠道蠕动和分泌功能的恢复。同时进食可使患者术后身体状态更快的恢复，为早期床上活动和下床活动创造了有利条件。

VAS评分是用于判断患者术后疼痛程度的评价标准，评分越高代表疼痛程度越重[10]。而GOS评分则是神外科用于判断患者预后情况的评价标准，评分越高代表预后越好[11]，本研究中，观察组术后24 h VAS评分显著低于对照组（P<0.05），而观察组出院时GOS评分则显著高于对照组（P<0.05），因为ERAS理念主张无痛模式，并通过心理支持、穴位按摩及治疗药物等多种方式联合镇痛，其不仅可以有效解除患者疼痛，还可以减少镇痛药物的使用[12-15]。相关研究证实，术后镇痛药物使用越多，越影响其术后康复进程[16]。且通过降低疼痛程度，可提高患者早期活动的可能性，达到促进神经功能和生理功能的恢复，改善预后的目的。

本研究中，观察组肺部感染率、颅内感染率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），深静脉血栓发生率及总并发症发生率低于对照组（P<0.05）。长时间卧床及下肢制动是下肢深静脉血栓形成的重要因素之一，早期床上功能锻炼及下床活动不但能够促进机体功能的恢复，还能够加快下肢静脉血回流[17]。同时，早期饮水可在一定程度上补充血容量，减轻因脱水导致的血液高凝状态，减少深静脉血栓形成的风险[18]。本研究中，两组患者肺部感染及颅内感染风险无显著差异，分析原因是两组患者术后均给予雾化吸入、拍背等对症处理，减少了肺部感染的风险，而术后常规抗生素抗感染治疗，在很大程度上减少了颅内感染的发生风险。杨向亚等[19-20]的研究也得到了相似的结论。

综上所述，ERAS理念的围手术期干预应用于开颅手术夹闭颅内前循环动脉瘤患者的效果显著，可有效减少术后住院时间，加快胃肠功能的恢复，并且可以减少患者住院费用，降低并发症的发生率。