针刺治疗咳嗽变异性哮喘的疗效观察

刘鲁炯,江淳涓

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

咳嗽分为生理性咳嗽和病理性咳嗽。频发病理性咳嗽影响患者生活质量。咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)是一种特殊类型的非典型哮喘,存在气道高反应性,也是慢性咳嗽最常见病因之一,咳嗽可为其唯一或主要临床表现,没有明显的气短、喘息等典型哮喘的症状。若CVA得不到有效控制,可能进展为典型哮喘发作。本研究在口服孟鲁司特钠基础上采用针刺治疗咳嗽变异性哮喘,旨在观察其临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入上海中医药大学附属曙光医院2019年1月至2021年5月的咳嗽变异性哮喘患者60例,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),组间具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[1]

①呈现慢性病程发作,伴有明显的夜间刺激性咳嗽症状;②支气管激发试验或支气管舒张试验阳性。

1.2.2 中医诊断标准[2-3]

①咳嗽、喘息、气促,且运动时加重;②运动可加重疲劳或恶风自汗;③易感冒;④腰膝酸痛;⑤耳鸣、头晕;⑥舌体肥大或有齿痕,舌苔薄、白或腻,脉细、沉或弱。具备前3项中2项,加后3项中2项,即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 18～65岁,不限制性别;③患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往有阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺结核病史者;②因服用药物而致咳者;③对本研究中药物或其成分过敏者;④合并心血管、造血系统、急慢性肝肾功能不全者;⑤孕妇或哺乳期妇女;⑥精神病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予口服孟鲁司特钠(顺尔宁,杭州莫沙东制药有限公司,国药准字J20190047),每晚10 mg,治疗1周。

2.2 治疗组

在口服孟鲁司特钠治疗基础上予针刺治疗。取肺俞、肾俞、气海、关元、定喘、膻中和足三里穴。患者取坐姿,穴位处皮肤常规消毒,用 0.25 mm×40 mm毫针针刺气海和关元穴,得气后留针;患者改为坐姿略俯伏,穴位处皮肤常规消毒,针刺肺俞、肾俞、定喘、膻中和足三里穴,其中膻中穴平刺深度 0.5～0.8寸,肺俞和定喘穴斜刺深度0.5～0.8寸和0.5～1寸,肾俞、和足三里穴直刺深度0.5～1寸和1～2寸。行平补平泻手法,得气后留针20 min。每日1次,治疗1周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 咳嗽严重程度积分[4]

0分为无咳嗽;1分为偶发性咳嗽(包括入睡、清晨及夜间);2分为因咳嗽会轻度影响生活或睡眠;3分为咳嗽严重影响日间活动或夜间睡眠,伴或不伴气促。

3.1.2 起效时间

从第 1次治疗日开始,待咳嗽严重程度积分下降1分止,此时间段为起效时间。比较两组的起效时间,判断两组治疗的起效时间,时间以天为单位。

3.1.3 复发情况

治疗后停止所有治疗1个月,比较两组复发情况。

3.2 疗效标准

参照《中药新药用于咳嗽变异性哮喘的临床研究技术指导原则(征求意见稿)》[4]和《中医内科病证诊断疗效标准》[5]中相关标准。咳嗽严重程度积分改善率＝[(治疗前-治疗后)积分/治疗前积分]×100%。

临床控制:咳嗽严重程度积分改善率≥95%。

显效:咳嗽严重程度积分改善率≥70%且＜95%。

有效:咳嗽严重程度积分改善率≥30%且＜70%。

无效:咳嗽严重程度积分改善率＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件对数据进行处理和分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;若不符合正态分布则以中位数(下四分位数,上四分位数)表示,比较用非参数检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总体疗效优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组起效时间比较

由表3可见,治疗组起效时间为(2.36±1.78)d,对照组为(3.78±2.64)d;治疗组短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组起效时间比较 (±s, d)

表3 两组起效时间比较 (±s, d)

组别 例数 起效时间 t值 P值治疗组 30 2.36±1.78 2.342 0.025对照组 30 3.78±2.64

3.4.3 两组复发情况比较

治疗组仅 2例复发,复发率为 7.1%(2/28);对照组5例复发,复发率18.5%(5/27),组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

咳嗽变异性哮喘(CVA)常表现为夜间和(或)早晨刺激性干咳,或咳嗽并吐出少量白色稀痰。上呼吸道感染、物理和化学气体刺激、剧烈运动可诱发或加重咳嗽症状。很多患者还经常伴发有过敏性鼻炎等过敏性疾病史。咳嗽变异性哮喘引起的咳嗽症状可在一年内反复出现,部分患者表现出季节性发作的特点,多发生在冬春秋冬等冷热交替季节。咳嗽症状通常持续很长时间,从几周到几年不等,肺部听诊未见明显喘息。CVA约占成人慢性咳嗽的33%,约占儿童慢性咳嗽的75%[6],约10%～33%的CVA进展为典型哮喘发作[7-10],每年治疗CVA的费用保守估计为65～97亿美元。因此,CVA的防治是一个全球性的公共卫生问题,引起了全球的关注。

CVA和典型的哮喘一样,是由持续呼吸道的炎症和呼吸道的高反应性引起的。研究表明,CVA患者“咳嗽无哮喘”的主要原因可能是CVA患者的咳嗽阈值高于典型支气管哮喘患者[11-13]。致病因子和突变体引起慢性非特异性气道炎症,导致支气管黏膜肿胀、局部小气道收缩和可逆性气道阻塞。由于慢性炎症的长期刺激,支气管上皮组织受损,迷走神经末梢的受体暴露,容易受到各种小刺激的刺激,引起局部小气道收缩,引发咳嗽受体,引起咳嗽症状。哮鸣音是由于气道狭窄发生后,气流流经狭窄气道时,气流振动所发出的声音。如果气道狭窄的程度不严重,不足以引起气流振动,听诊时就听不到喘息声,所以只有咳嗽是唯一的症状。CVA患者大气道咳嗽受体小,气道丰富,因此CVA患者更容易出现咳嗽的主要症状。在典型的哮喘患者中,慢性非特异性气道炎症发生在大气道和小气道。因此,典型的哮喘患者除了咳嗽症状外,还可以有喘息、呼吸困难等症状。CVA患者外周小气道高反应性相对较轻,喘息阈值无明显变化。咳嗽受体在大气道和小气道的差异导致CVA患者更容易咳嗽。

典型哮喘患者与CVA患者气道炎症的病理基础相同。炎症细胞和结构细胞共同释放半胱氨酸酰白三烯、趋化因子、细胞因子、组胺等多种炎症介质,导致支气管痉挛、气道反应性增强、血浆渗出增多、黏液分泌增多、气道重塑等病理反应。炎症细胞主要包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞。白三烯是CVA发病机制中最重要的炎症介质之一,在气道炎症中起重要作用[14]。白三烯是由多种炎性细胞刺激产生的,不仅能促进炎性细胞的积聚,还会导致气道平滑肌收缩,在一定程度上增加血管的通透性,加重黏膜渗出和水肿[15]。孟鲁司特钠是一种有效的 LT受体拮抗剂,能有效抑制受体与 LT的结合,可舒张气道平滑肌、修复肿胀黏膜、降低气道高反应性等[16-17]。

CVA的治疗原理与典型哮喘糖皮质激素(ICS)加β2受体激动剂相同,吸入治疗反应好,治疗时间一般在 8周以上[18],但部分患者停药后易复发[19-20],需长期治疗。CVA的常规治疗方法是ICS吸入联合支气管扩张剂吸入或口服白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠),但部分患者咳嗽症状虽能得到改善或控制,但长期用药后会复发,部分患者对激素类药物的使用仍有顾虑,这也使得近年来呼吸专科门诊CVA患者逐年增多。

根据CVA的临床证候特点,属中医学“咳嗽”“咳喘”等。中医临床治疗包括中医内治、穴位贴敷、穴位埋线等方法。肺主气,掌管呼吸,通气道和咽喉。肺气宜宣降,肾主纳气。本研究选取肺俞、肾俞、气海、关元、定喘、膻中、足三里,行平补平泻。肺俞是肺的背俞穴,主要用于咳嗽和哮喘。肾俞是肾的背俞穴,主要用于治疗肾虚。定喘穴是经络外的一个特殊穴位,与督脉、足太阳经同位于颈背部,具有化痰、宣肺、平喘的功效,是缓解哮喘的重要穴位。气海、关元为任脉经穴,主治气虚病证。足三里和关元具有固本、温经、散邪的作用;气海配合关元、足三里治疗中气下陷;关元配肾俞、气海,补肾纳气。定喘、膻中属于前后配穴法,协调阴阳,以温阳散寒为主。罗强等[21]研究证实艾灸与穴位注射结合康复训练能有效缓解呼吸肌疲劳。SHI M Y等[22]证明灸膻中、气海穴能显著改善咳嗽、咳痰、喘息、胸膈胀满、喘息等症状。曾有研究[23]示针药结合治疗慢性阻塞性肺疾病可改善临床症状。

本研究结果表明,在孟鲁司特钠治疗基础上,针刺治疗咳嗽变异性哮喘可缓解咳嗽症状,提高临床疗效,且缩短起效时间并降低复发率。由于针药并用的特殊性,不能严格采用双盲法,可能影响结果评价。因此,针药并用治疗CVA的疗效和安全性尚需更严格的大样本随机对照试验来验证。