不同月龄发育性髋关节发育不良婴幼儿髋关节超声测值变化及治疗监测价值研究

王淳 史歆然 崔远光

发育性髋关节脱位是婴幼儿常见的骨关节畸形（developmental dislocation of the hip，DDH），如得不到及时纠正可导致髋关节发育不良，不仅增加髋关节的磨损，还易发生髋关节脱臼，不利于婴幼儿的生长发育[1]。研究显示，在0～6个月确诊的DDH患儿经保守治疗后预后较好，所以提高DDH患儿预后的关键是早期准确诊断。超声可动态清楚显示机体的软组织及软骨结构，而且费用较低，无辐射，重复性好[2]。自奥地利学者Graf在20世纪80年代首次证实了超声髋关节检查的可行性和有效性后，Graf法成为目前超声髋关节检查的经典方法，其中α角、β角可量化反映骨性髋臼和软骨性髋臼的发育程度。但超声诊断DDH尚存在争议，争议的焦点一是检查指标不足，可能延误病情；二是假阳性率较高，可能导致过度治疗[3]。针对DDH患儿长期头臼对应不良造成的应力异常可引起股骨头变形等病理改变，本研究收集903例北京市昌平区医院儿科早教门诊疑似DDH的0～6个月婴幼儿超声检查及治疗情况资料，分析不同月龄DDH婴幼儿髋关节α角、β角超声测值的变化特点，并在超声检查中联合测量股骨头直径值，对婴幼儿的股骨头发育情况进行评估，同时对确诊的DDH患儿治疗情况及预后进行随访，评价超声在不同月龄发育不良婴幼儿髋关节超声测值的变化及在治疗中的监测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月-2020年11月北京市昌平区医院儿科早教门诊接受髋关节超声检查的婴幼儿903例（1 806髋，左侧903髋，右侧903髋）作为研究对象，纳入标准：（1）月龄0～6个月，查体阳性高度怀疑DDH，行髋关节超声检查；（2）患儿家长愿意接受治疗与定期随访。排除标准：（1）超声测量图像不符合要求；（2）成骨不全或软骨发育不全。患儿家长知情同意研究方法，签署知情同意书；本研究经院医学伦理委员会批准。其中男488例，女415例；月龄0～6个月，平均（2.3±0.4）个月。根据月龄分为A组（月龄＜1个月）10例（20髋），B组（1个月≤月龄＜2个月）715例（1 430髋），C组（2个月≤月龄＜3个月）56例（112髋），D组（3个月≤月龄＜4个月）85例（170髋，E组（4个月≤月龄＜5个月）20例（40髋），F组（5个月≤月龄＜6个月）17例（34髋）。

1.2 检查方法

设备：PHILIPS iU22超声诊断仪（飞利浦公司）；探头：L9-3；频率：5.0～7.5 MHz。将婴幼儿置于超声检查床上，体位为侧卧位，双腿自然屈曲，家属辅助维持身体中立位。将超声探头置于一侧髋关节外侧，于股骨大转子处将超声探头向前、后移动，按顺序确定髂骨下缘、平直的髂骨及髋臼盂唇3个标志点，至上述3个标志点同时清晰显示在超声声像图中时，即为标准测量切面。在标准声像图上进行测量α角[骨顶线（髋臼骨顶至髂骨下缘的切线）与基线（平直的髂骨线）的交角]、β角[软骨顶线（骨缘转折点与盂唇中点的连线）与基线（平直的髂骨线）的交角]的超声测值。同时测量股骨头直径值（股骨头软骨内外切线的间距、横径和纵径的平均值）。所有超声测值均测量3次，取平均值作为α角、β角及股骨头直径的最终的测值。根据 Graf诊断标准，根据不同月龄婴幼儿超声α、β角测值、股骨头直径值、髋臼形态、髋臼与股骨头位置将髋关节分为Ⅰ型、Ⅱ型各亚型和Ⅲ型。Ⅰ型为正常；Ⅱa型不进行相关治疗；Ⅱb、Ⅱc和Ⅲ型婴幼儿进一步经上级医院确诊后均佩戴Pavlik吊带行髋关节超声检查，α角＞60°为有矫正作用。Ⅱ型各亚型、Ⅲ型婴幼儿均于初筛后每2～4周定期门诊行超声复查至髋关节恢复正常头臼关系。所有操作均由经验丰富超声和儿科医师完成。

1.3 观察指标

比较不同月龄婴幼儿髋关节分型情况；分别比较Ⅰ型和Ⅱ、Ⅲ型婴幼儿α角、β角、股骨头直径超声测值，进行分组比较（患儿如两髋为不同分型时，在病例数统计中则以高分型髋为准）；所有婴幼儿均定期门诊复查，均采用超声Graf标准分型，评价髋关节分型变化。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组髋关节分型情况

A组髋关节Ⅰ型检出率85.00%，B组髋关节Ⅰ型检出率81.68%，C组髋关节Ⅰ型检出率90.18%，D组髋关节Ⅰ型检出率99.41%，E组髋关节Ⅰ型检出率99.75%，F组髋关节Ⅰ型100%，各组Ⅰ型占比均最高，见表1。

表1 各组髋关节分型情况[髋（%）]

2.2 各组Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型髋关节超声测值比较

A组、B组、C组、D组、E组Ⅱ、Ⅲ型婴幼儿α角均小于Ⅰ型，A组、B组、C组Ⅱ、Ⅲ型婴幼儿β角大于Ⅰ型，A组、B组Ⅱ、Ⅲ型股骨头直径小于Ⅰ型，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余各组Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型α角、β角、股骨头直径值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型髋关节α角、β角、股骨头直径比较（±s）

表2 各组Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型髋关节α角、β角、股骨头直径比较（±s）

*与本组Ⅰ型比较，P＜0.05；“-”表示无患者数据。

组别 分型 α角（°） β角（°） 股骨头直径（mm）A组 Ⅰ型（n=17） 62.85±3.26 47.48±1.66 16.15±1.08Ⅱ、Ⅲ型（n=3） 56.24±1.96* 48.16±2.08* 15.28±0.93*B组 Ⅰ型（n=1 168） 65.62±3.95 45.82±1.81 16.99±1.25Ⅱ、Ⅲ型（n=262） 55.39±2.846 46.73±2.42* 16.17±0.83*C组 Ⅰ型（n=101） 66.41±4.26 45.14±2.08 18.17±1.52Ⅱ、Ⅲ型（n=11） 55.37±2.51* 46.21±1.83* 17.79±1.34 D组 Ⅰ型（n=169） 67.51±4.63 43.06±2.29 18.55±1.13Ⅱ、Ⅲ型（n=1） 55.04±0.00* 45.19±0.00 18.32±0.00 E组 Ⅰ型（n=39） 67.52±4.73 44.92±2.71 19.01±1.64Ⅱ、Ⅲ型（n=1） 55.69±0.00* 43.09±0.00 18.83±0.00 F组 Ⅰ型（n=34） 66.93±4.58 43.06±3.04 19.30±1.59Ⅱ、Ⅲ型（n=0） - - -

2.3 不同分型婴幼儿治疗及随访超声监测结果

Ⅰ型婴幼儿762例，Ⅱa型137例（其中5例为双髋分型不同，以高分型Ⅱa型计算，264例双髋分型相同，计132例），Ⅱb型1例（双髋分别为Ⅱa型、Ⅱb型），Ⅱc型2例，Ⅲ型婴幼儿1例（双髋分别为Ⅱc型、Ⅲ型）；137例Ⅱa型中103例定期复查，34例失访，其中29例4周超声复查转为Ⅰ型，74例8～12周超声复查转为Ⅰ型，治愈率为100%。1例Ⅱb型、2例Ⅱc型婴幼儿确诊后均接受Pavlik吊带治疗，8～12周超声复查均达Ⅰ型；1例Ⅲ型婴幼儿确诊后接受Pavlik吊带治疗，20周超声复查达Ⅰ型；治愈率均为100%，见表3。

表3 不同分型婴幼儿治疗及随访超声监测结果[例（%）]

3 讨论

发育性髋关节发育不良是指婴幼儿在发育过程中出现的包括髋关节半脱位、髋关节完全脱位、髋臼发育不良等髋关节髋臼及关节囊、股骨头或周围组织出现一系列病理改变，是婴幼儿最常见的DDH[4]。随着婴幼儿月龄和年龄的增长，髋关节的生长发育，DDH患儿的病情会随之发生变化，如果不及时治疗可能引发髋关节不可逆的退化性疾病，导致婴幼儿成年后身体的残疾，其影响将是终身性的[5]。因此，早期准确诊断并动态评价治疗效果十分重要。婴幼儿DDH的诊断可通过查体和影像学检查，皮纹不对称、双下肢不等长、髋关节活动受限是目前DDH查体公认的阳性体征[6]。但由于查体无明确的量化指标，仅上述主观指标，所以特异性较低，存在较多假阳性病例，所以对于查体阳性的婴幼儿有必要行影像学检查明确诊断。目前临床常用的几种影像学检查手段中X线摄片和CT对软骨的显示不佳，而且有辐射，在婴幼儿中的应用受限。而MRI检查费用高，检查时间长，婴幼儿检查时需要镇静，也不适用于婴幼儿。

超声可动态清楚显示机体的软组织及软骨结构，而且费用较低，无辐射，重复性好。股骨头和髋臼对应关系不良是导致婴幼儿髋关节发育不良的重要原因。头臼对应关系不良会减小股骨头和髋臼承重区的受力面积，从而使承重区受力增加，并使股骨头和髋臼承重区长期处于高应力状态，造成关节软骨磨损和退行性改变[7]。而股骨头和髋臼的对应进一步错位，如股骨头明显移位或完全脱出髋臼，则会发生髋关节半脱位或完全脱位。所以影像学诊断DDH的重点是测量股骨头与髋臼的对应关系。在不同月龄婴幼儿髋关节中，A组、B组、C组Ⅱa型检出率分别为15.00%、18.11%、9.82%；E组Ⅱb型检出率为2.50%；B组、D组Ⅱc型检出率分别为0.14%、0.59%；B组Ⅲ型检出率为0.07%。F组婴幼儿未检出DDH。说明不同月龄婴幼儿超声DDH的检出率不同，这与婴幼儿的发育规律吻合，随着月龄增长髋关节愈加稳定。而低龄婴幼儿髋关节不稳定，所以DDH的检出率较高。提示对髋关节超声筛查时间可在月龄2个月左右，此时婴幼儿髋关节发育基本稳定，可降低假阳性率，同时检出DDH后早治疗。

α角、β角可量化反映骨性髋臼和软骨性髋臼的发育程度[8]。本研究结果显示，A组、B组、C组、D组、E组Ⅱ、Ⅲ型α角小于Ⅰ型，A组、B组、C组Ⅱ、Ⅲ型婴幼儿β角大于Ⅰ型，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由于F组婴幼儿未检出Ⅱ、Ⅲ型，所以无F组的比较数据，从超声检测值可以看出，α角、β角是筛查6个月内髋关节发育不良婴幼儿骨关节畸形的重要指标，可早期诊断骨关节畸形，利于早治疗。本研究同时检测了不同月龄婴幼儿的超声股骨头直径值，结果显示A组、B组Ⅱ、Ⅲ型婴幼儿股骨头直径值小于Ⅰ型，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其他月龄婴幼儿Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型股骨头直径值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能是其他月龄婴幼儿DDH检出少，同时也提示如果有大样本数据，或许可以建立不同月龄婴幼儿股骨头直径正常值范围，并将其作为评价婴幼儿股骨头发育的辅助指标，用于DDH的辅助诊断。

对于DDH的治疗目前临床尚无明确的婴幼儿DDH治疗指南，所以DDH患儿需要定期监测，以确定髋关节的发育情况，并评估干预效果。本研究中137例Ⅱa型婴幼儿未进行干预，仅定期门诊超声复查，在103例定期复查的婴幼儿中，29例4周超声复查转为Ⅰ型，74例8～12周超声复查转为Ⅰ型。Ⅱb以上分型的婴幼儿确诊后均接受Pavlik吊带治疗，Ⅱ型患儿均在12周内达Ⅰ型；Ⅲ型患儿20周超声复查达I型。提示分型越高的DDH患儿干预的时间越长，而超声作为安全无创的影像学检测方法在监测DDH治疗过程中有重要的临床价值。

综上所述，超声α角、β角是筛查6个月内髋关节发育不良婴幼儿骨关节畸形的重要指标，可早期诊断骨关节畸形，利于早治疗；同时超声在治疗过程中可定期监测，可根据监测结果调整治疗方案，有助于提高疗效。但本研究由于样本量较小，所以研究结果有待进一步扩大样本加以证实。