节段性大网膜梗死的多层螺旋CT表现及临床价值

荣冰水

节段性大网膜梗死（segmental infarction of the greater omental，SIGO）是一种少见的自限性疾病，可引起腹部疼痛，类似急腹症的表现，临床表现及体征缺乏明显特异性，容易被误诊[1-2]。近年来由于多层螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）广泛应用，特别是薄层扫描对病变定位、定性诊断有较高价值，并且能够清晰显示邻近脏器及周围脂肪间隙的变化，且简单快速，对SIGO的诊断具有很高的准确率。本文回顾性分析15例SIGO的临床及MSCT资料，旨在探讨SIGO的MSCT表现及MSCT的诊断价值，以提高对该病的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月-2021年7月首都医科大学石景山教学医院经手术病理证实及临床确诊的15例SIGO的病历资料，纳入标准：所有纳入病例的MSCT及临床资料均由高级职称影像医师进行分析，MSCT采用腹膜窗或肺窗观察病变。排除标准：阑尾炎、憩室炎、脂垂炎、脂膜炎、结核性腹膜炎等疾病。其中，男12例，女3例；肥胖9例；年龄23～59岁，平均（36.73±10.60）岁；1例左侧中腹部疼痛，11例右中下腹痛，其中5例在饱餐后出现，转移右下腹痛7例；1例腹部外伤，2例脾脏切除术后；病程 2 h～3 d；白细胞计数正常或升高。

1.2 方法

采用 Discovery CT GSI（美国GE公司）行腹部扫描，平均管电压120 kV，自动管电流调制，螺距1.375∶1，层厚和间隔均为 5 mm，扫描视野 50 cm，显示视野25 cm，扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘。部分病例为单纯MSCT平扫，部分病例为MSCT平扫+双期增强扫描，扫描完成后图像均上PACS4.6工作站进行图像多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）重建等后处理。

1.3 观察指标

所有MSCT阅片均由两名高级职称影像医师进行分析、诊断，达成一致意见。观察内容包括病变部位、形态大小、边界、病变部位CT值、周围正常脂肪间隙CT值及邻近脏器情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例SIGO患者中，原发性12例（右侧11例，左侧1例），继发性3例（右侧1例，左侧2例），12例右中下腹前腹壁下方与结肠之间局部大网膜脂肪密度增高，呈“饼状”（图1）；部分与腹壁粘连，1例左中腹前腹壁下方可见类圆形浑浊密度增高影，增强扫描其内可见增粗扭曲血管影（图2）；2例均因脾脏切除术后术区可见类圆形脂肪与非脂肪密度增高影。15例边缘均清晰，CT值（-34.7±19.76）HU，最大径线 2.5～5.4 cm，平均（4.48±0.90）cm。1例MSCT显示阑尾稍粗，边缘稍模糊，余均显示阑尾正常。其中，7例表现为转移性右下腹疼痛，误诊为阑尾炎；3例误诊为胆囊炎。

图1 SIGO患者腹部MSCT轴位图像

图2 SIGO患者腹部MSCT轴位及冠状位图像

15例SIGO的MSCT图像中，大网膜病变组织CT值为（-34.7±19.76）HU，与腹腔正常脂肪组织CT值（-99.23±10.36）HU比较，差异有统计学意义（t=15.84，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 大网膜解剖及病理生理

大网膜是人体内最大的腹膜皱襞，呈“围裙”状覆盖于横结肠、空回肠前方，由四层腹膜组成，疏薄，常呈筛状，其内可储存大量脂肪，其脂肪内含有大量巨噬细胞，可以防止腹腔感染扩散，有重要的防御功能，在外科手术中，大网膜可作为修补填充材料。大网膜游离部可以居中分布，也可以偏右侧分布，右侧大网膜较左侧长度长，活动性大，部分见舌状突出、副网膜及分叉大网膜等解剖变异。另外，网膜内脂肪分布不均匀，厚薄差异大，网膜内静脉迂曲，受消化管生理蠕动的影响，大网膜易受牵拉和推移，至游离部不断变换位置，易诱发右侧大网膜梗死[3-4]。

在MSCT上大网膜为一脂肪密度结构，大网膜脂肪密度均匀，CT值为-124～-80 HU，与自身皮下脂肪组织密度相似，无明显差异。值得注意的是普通窗宽、窗位的MSCT上大网膜一般不易清晰显示，需通过调节窗宽、窗位即腹膜窗，利于脂肪组织显示，观察所示部位的渗出及炎性等改变。

3.2 SIGO的临床表现

SIGO是腹部脂肪坏死的一个特殊类型，可分为原发性和继发性两种，病因不明，可能与肥胖致大网膜脂肪分布不均、饱餐后的胃肠蠕动、剧烈运动、突然改变体位、咳嗽等腹压突然升高、腹部外伤、手术后粘连或炎症损害等诱因有关。发病人群广泛，包括儿童和老年人。男性多见（本研究男性占80%）[3，5]。肥胖（本研究占60%）为易感因素[6-7]。临床表现类似阑尾炎、憩室炎、胆囊炎或妇科急症等急腹症的腹痛，因此常常被误诊[4，8]。可伴有恶心、呕吐，但发热、腹泻或便秘少见，可有局部腹膜刺激征，白细胞计数正常，少数伴有白细胞计数轻度升高，多为自限性疾病，从症状产生到完全缓解一般只需要两周时间[1，9-10]，SIGO并不需要特殊治疗，常用的治疗手段是短期服用非甾体抗炎药，治疗前须排除急性阑尾炎、憩室炎或其他可能需要手术治疗的急腹症。

3.3 SIGO的典型MSCT表现

SIGO的MSCT表现具有特征性，多位于前腹壁和横或升结肠之间，对应大网膜的位置，见软组织索条影浸润局部网膜，呈椭圆形、饼状脂肪团或较大的包裹性软组织肿块影（一般直径＞5 cm），多数与腹壁粘连，其内可见散在高密度条状影[2，9，11]。早期或较轻的网膜节段性梗死可表现为结肠前方脂肪层的浑浊，密度增高。与肠脂垂炎相似，邻近脏器多无异常改变，偶见相邻结肠壁反应性稍增厚，缺乏高密度环和“中心点征”可以排除肠脂垂炎的诊断[4]。

3.4 鉴别诊断

临床及影像学的鉴别诊断取决于梗死部位，最重要的是应与急性阑尾炎相鉴别，阑尾直径＜6 mm且腔内见气体或口服对比剂时，基本可以排除急性阑尾炎。当梗死位于左腹时，主要与急性憩室炎鉴别，急性憩室炎常见于老年肠憩室炎患者，当炎症累及某一节段结肠壁，并出现积气或积脓时，提示结肠周围脂肪中有脓肿形成。鉴别诊断还包括肠系膜脂膜炎，常见于远离结肠壁的小肠系膜根部[12-13]。结核性腹膜炎MSCT表现可相同于大网膜梗死，但一般不表现为急性病程，腹膜转移癌的“网膜饼征”可类似大网膜梗死，少见于儿童，但恶性肿瘤病史和腹膜多发结节有助于鉴别诊断。有时需要与含脂肪成分的肿瘤相鉴别，如脂肪肉瘤、脂肪瘤、外生性肾血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤，但需要说明的是肠系膜畸胎瘤极为罕见，发生于儿童（85%的患者＜1岁），腹部脂肪肉瘤最常见的起源部位是后腹膜，通常逐渐增大。

3.5 影像学比较

对于伴有腹痛的SIGO患者，临床上常用的影像检查方法为MSCT和超声，超声检查因受肠气的影响会使结果产生一定的偏差。MRI检查可以利用脂肪饱和技术抑制脂肪，从而更清楚地显示病变，对于病变组织成分、周围组织受累与否优于MSCT，但MRI检查时间较长，操作相对复杂，目前MSCT仍是诊断SIGO最优先快捷的影像检查方法。

总之，SIGO患者无论成人还是儿童，临床表现均与急腹症表现相似，因此利用影像学明确诊断十分重要，掌握SIGO的MSCT表现特征，降低漏诊、误诊率，为临床后续治疗提供指导是非常必要的。