外周血NLR联合终末期肝病模型预测乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭短期预后价值*

慢加急性肝衰竭(ACLF)是以在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿为特征的一组临床综合征，伴有凝血功能异常及高胆红素血症，可有腹水、肝性脑病、感染等并发症，进展快，经内科保守治疗病死率为60%～90%

。有研究提示，ACLF的进展和预后与患者过度的全身炎症反应密切相关

。肝细胞坏死导致大量炎症因子释放，从而激活体内的免疫反应，使大量的粒细胞从骨髓迁移到外周血中，导致淋巴细胞的数量明显下降

。近年来，已有研究提示中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)与乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者的短期预后密切相关

。然而，NLR联合终末期肝病模型(MELD)能否在临床上用于预测 HBV-ACLF 患者预后仍未清楚。因此，本研究的目的是探讨NLR联合MELD预测HBV-ACLF患者短期预后的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年1月至2020年1月安徽医科大学附属安庆医院感染科60例HBV-ACLF住院患者。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合2012年版《肝衰竭诊疗指南》

中诊断标准。排除标准：合并其他肝炎病毒感染、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、原发性胆汁性胆管炎及硬化性胆管炎、慢性胆汁淤积症、慢性淤血性肝炎、酒精性肝炎等。

即使晚年，西湖边的云松书舍也没有成为他最终的选择。他毫无疑问是香港的产物，是那个特殊时代的产物，离开了这样的时空来看金庸，无论褒之贬之都没有历史感，对历史人物要有同情之理解，钱穆先生是对的。何况他生平的言行还有许多不到能细说、能说清楚的语境。

1.3 研究方法

2.2 NLR、MELD、NLR联合MELD分值与HBV-ACLF患者90 d预后的关系 见表2～4。

Durvalumab(MEDI4736)是人源化的抗PD-L1的单克隆IgG1免疫球蛋白抗体。目前正在开展一项评估Durvalumab联合ibrutinib(一种BTK抑制剂)治疗复发或难治胰腺癌的安全性和耐受性的ⅠB/Ⅱ期临床研究[21]。

HBV-ACLF是病情进展迅速、病死率极高的一组临床综合征。所以，早期准确判断病情可为患者提供及时有效的治疗措施和方法，以提高患者生存率及其重要。现已被国内外学者研究证实可用于预测ACLF预后的模型包括MELD及其相关衍生评分(MELD-Na、iMELD)、Child-Turcotte-Pugh 评分(CTP)、慢性肝衰竭联盟-序贯器官衰竭评分(CLIF-SOFA)等

。全身炎症反应与肝衰竭的发展和进展有关。NLR是预测HBV-ACLF的90d死亡率的独立预测因子

。

2.1 患者一般资料及MELD、NLR、NLR联合MELD分值中位数(范围)比较 入组患者男52例，女8例，平均年龄48岁，大于50岁者26例。90 d生存患者17例(生存率28.3%)，其中男14例，女3例，中位年龄38(22～72)岁；90 d死亡患者43例(病死率71.7%)，其中男38例，女5例，中位年龄50(29～82)岁。两组患者年龄及性别差异无统计学意义。两组患者NLR、MELD、NLR联合MELD分值差异具有统计学意义，见表1。

2 结果

1.4 统计学方法 所有数据应用SSPS 22.0软件包处理。非正态分布计量资料以中位数及分布范围表示，组间比较采用两独立样本的非参数检验(Mann-Whitney

)；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ

检验。绘制ROC曲线，分析NLR联合MELD对HBV-ACLF患者短期预后的特异度与敏感度。

<0.05表示差异具有统计学意义。

的诱导测度,记作 这里si≠sj, ∀i≠j。约定Γ(0)={φ}是Γ中测度为1的原子。于是称Γ=∪n≥0Γ(n)中测度为R+上的对称Lebesgue测度,记作λ。一般地,L2(Γ)表示Γ上的平方可积复值函数空间。

1.3.1 资料收集 统计入组患者的年龄、性别、血清总胆红素(TBil)浓度、血清肌酐(Cr)浓度、血清钠(Na)浓度、凝血酶原时间的国际标准化比值，以及血常规中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，各项指标的结果均来源于患者入院禁食过夜后的血标本。血液生化采用贝克曼CX4生化仪检测，试剂为美国DADE BEHRING公司配套试剂；凝血指标采用SYSMEXCA50血凝仪测定，血常规采用血细胞自动分析仪检测。

2.3 NLR、MELD、NLR联合MELD预测HBV-ACLF患者90 d病死率的准确性比较 在ROC曲线上，每一个操作点代表了特定临界值下敏感性和特异性的组合

，最靠近坐标图左上方的点为敏感性和特异性均较高的临界值，或根据公式(约登指数=特异度+敏感度-1)计算最大值，再根据NLR、MELD、NLR联合MELD值ROC曲线截点值表查出所对应值，见表5，图1。

1.3.2 分组方法 根据患者90 d病情转归情况，如康复出院、过渡到接受肝移植或死亡，分为生存组与死亡组。

3 讨论

1.3.3 预测模型 MELD分值R=3.8×ln[TBil(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[Cr(mg/dl)]+6.4×[病因(胆汁淤积或酒精为0；其他为1)]。

其实，在2014年10月，香港苏富比已在同一场拍卖中，两次打破克什米尔蓝宝的每克拉拍卖纪录，分别为12.00克拉的卡地亚蓝宝戒指（以每克拉193975美元成交），以及另一只镶有17.16克拉蓝宝的戒指（以每克拉236404美元成交）。这场拍卖之后仅几个月，蓝宝的每克拉拍卖纪录又在香港佳士得提升至每克拉24381美元，可见市场对克什米尔珍宝的思之若渴。

细胞因子和炎症介质在HBV-ACLF的发病机制中扮演重要作用

。中性粒细胞和淋巴细胞是两种主要的细胞成分免疫系统。中性粒细胞反映任何持续的炎症，而淋巴细胞计数代表免疫调节通路。中性粒细胞通过分泌促进炎症一系列炎性细胞因子(IL-1，IL-8)和释放含有颗粒的酶，如髓过氧化物酶、弹性蛋白酶和胶原酶

。髓过氧化物酶可直接引起组织氢产生次氯酸中性粒细胞氧化过程中的过氧化物和氯阴离子呼吸爆发，而这个过程会引起氧化组织损伤。中性粒细胞弹性蛋白酶可能参与中性粒细胞诱导IL-1b成熟，导致炎症级联反应并通过直接细胞毒性引起组织损伤细胞和降解细胞外间质和基底细胞膜。 同时中性粒细胞还可以通过分泌的弹性蛋白酶介导胰岛素抵抗。此外，在肝功能衰竭患者，循环中中性粒细胞显示吞噬功能和杀菌能力受损。肠道细菌过度生长或生态失调会增加肠道渗透性和免疫缺陷并导致细菌易位。免疫细胞吞噬功能受损结合门体分流增加内毒素循环。内毒素激活免疫系统并促进促炎细胞因子的释放。这些炎症介体导致全身炎症反应综合征(SIRS)的发展和多系统器官衰竭的进展，ACLF患者常伴有SIRS，而SIRS跟促炎环境相关。这就加剧因肝衰竭引起的循环障碍、导致组织灌注不足、多器官功能衰竭、中性粒细胞从骨髓扩增至外周血液，而同时使淋巴细胞严重受损，导致NLR增高，而炎症的出现及进展又加重了肝脏细胞的损伤

。

本研究发现NLR、MELD、NLR联合MELD值在HBV-ACLF生存组及死亡组患者间的差异有统计学意义，推测这三个数值在一定条件下可以反映HBV-ACLF患者病情的严重程度。进一步研究表明HBV-ACLF患者90 d死亡风险随NLR、MELD、NLR联合MELD分值的增加而上升。NLR、MELD、NLR联合MELD三者中预测HBV-ACLF患者90 d病死率的最大AUC为NLR联合MELD(0.910)，最佳临界值为27.5，分值达到或超过27.5，病死率达到90%。因此，预测HBV-ACLF患者90 d病死率的最佳模型是NLR联合MELD，NLR和MELD的组合能更准确预测HBV-ACLF患者的90 d预后。

但是，我们的研究也有不足。首先，这是一个单中心的观察性研究，且样本量小，有一定的选择性偏差。其次，我们选择的NLR联合MELD模型，没有反映患者基础疾病及终末期肝病相关并发症(如消化道出血、肝性脑病等)的指标对预后的影响，也没有反映治疗差异对预后的影响。因此，还需要更大样本量的多中心、随机、前瞻性研究来评估NLR联合MELD模型对HBV-ACLF患者短期预后的预测价值。

[1] Bathgate AJ，Garden OJ, Forsythe JR,

. The outcome of the first 165 orthotopic liver transplants in Scotland[J]. Scott Med, 1999, 44(1): 9-10.

[2] Alcaraz-Quiles J, Titos E, Casulleras M,

. Polymorphisms in the IL-1 gene cluster influence systemic inflammation in patients at risk for acute-on-chronic liver failure[J]. Hepatology, 2017, 65(1): 202-216.

[3] Mikolasevic I, Milic S, Radic M,

. Clinical profile, natural history, and predictors of mortality in patients with acute on-chronic liver failure (ACLF) [J]. Wien Klin Wochenschr, 2015, 127(7-8): 283-289.

[4] Tasaka S, Koh H, Yamada W,

. Attenuation of endotoxin induced acute lung injury by the Rho-associated kinase inhibitor,Y-27632[J]. Am J Respir Cell Mol Biol, 2005, 32(6): 504-510.

[5] Twu YC, Gold MR, Teh HS. TNFR1 delivers pro-survival signals that are required for limiting TNFR2-dependent activation induced cell death (AICD) in CD8

T cells[J]. Eur J Immunol,2011,41(2):335-344.

[6] 关菁, 徐玉敏, 冼永超, 等. 外周血中性粒细胞与淋巴细胞数的比值预测慢加急性肝衰竭疾病进展和临床转归的研究[J]. 肝脏, 2019, 24(2): 130-132.

[7] 李元元, 耿华, 于双杰, 等, 中性粒细胞与淋巴细胞比值与乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭疾病进展的临床研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2016, 25 (4): 411-414.

[8] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊疗指南(2012年版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2012, 5(6): 321-327.

[9] Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve[J]. Radiology, 1982, 143: 29-36.

[10] Zweig MH, Campbell G. Receiver operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine[J]. Clin Chem, 1993, 39(4): 561-577.

[11] Pereira G, Baldin C, Piedade J,

. Combination and sequential evaluation of acute-on-chronic liver failure (ACLF) and hyponatremia and prognosis in cirrhotic patients[J]. Dig Liver Dis, 2020, 52(1): 91-97.

[12] Hernaez R, Solà E, Moreau R,

. Acute-on-chronic liver failure: an update[J]. Gut, 2017, 66(3): 541-553.

[13] Choudhury A, Jindal A, Maiwall R,

. Liver failure determines the outcome in patients of acute-on-chronic liver failure (ACLF): comparison of APASL ACLF research consortium(AARC) and CLIF-SOFA models[J]. Hepatol Int, 2017, 11(5):461-471.

[14] Cai J,Wang K,Han T,

.Evaluation of prognostic values of inflammationbased makers in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure[J]. Medicine(Baltimore),2018,97(46): e13324.

[15] Xu Y, Wang H, Bao S,

. Amelioration of liver injury by continuously targeted intervention against TNFRp55 in rats with acute-on-chronic liver failure[J]. PLoS One, 2013, 8(7): e68757.

[16] Shalimar, Rout G, Jadaun SS,

. Prevalence, predictors and impact of bacterial infection in acute on chronic liver failure patien-ts[J].Dig Liver Dis, 2018, 50(11):1225-1231.

[17] 徐玉敏, 王晖, 赵钢德, 等. 可溶性 I 型肿瘤坏死因子受体蛋白对免疫诱导肝硬化大鼠药物致肝功能衰竭的保护作用[J]. 中华传染病杂志, 2014, 32(8): 449-454.

[18] Sadatomo A, Inoue Y, Ito H,

. Interaction of neutrophils with macrophages promotes IL-1 maturation and contributes to hepatic ischemia-reperfusion injury[J]. J Immunol, 2017, 199(9): 3306-3315.

[19] Lin BY, Zhou L, Geng L,

. High neutrophil-lymphocyte ratio indicates poor prognosis for acute-on-chronic liver failure after liver transplantation[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(11): 3317-3324.