肌肉骨骼超声评估幼年型特发性关节炎患儿小关节病变

张 源，孙颖华

(国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院超声科，上海 201102)

图1 JIA关节腔内滑膜增厚(箭)超声表现 A.女性患儿，2岁，多关节型RF(+)，右示指掌指关节血流分级0级； B.患儿男，12岁，少关节型，左第3跖趾关节血流分级1级； C.女性患儿，7岁，多关节型RF(+)，左中指掌指关节血流分级2级； D.女性患儿，7岁，多关节型RF(+)，右示指掌指关节血流分级3级

图2 JIA关节腔积液(箭)超声表现 A.患儿男，12岁，未分化型，右第1跖趾关节； B.女性患儿，13岁，全身型，右拇指掌指关节

幼年型特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis， JIA)指病因不明、发病年龄<16岁、持续6周以上的异质性关节炎；主要特征为滑膜炎性增生，可致关节内及周围组织慢性炎症，关节结构被破坏并最终致残。掌指关节、指间关节、跖趾关节及趾间关节等手足部小关节的关节腔隙小，受滑膜炎性增生及其引发的关节积液、骨质破坏等影响较大。早期、正确诊断JIA并进行治疗，对改善病情、降低致畸率至关重要[1]。目前肌肉骨骼超声(musculoskeletal ultrasound， MSUS)已用于诊断JIA并发挥重要作用[2-3]，可更敏感地判断JIA活动性[4]。本研究观察MSUS评估JIA患儿小关节病变的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年3月—2021年2月133例于复旦大学附属儿科医院诊断的JIA患儿，男49例、女84例，年龄1岁5个月～16岁7个月，中位年龄10.0岁；JIA分型包括全身型3例、多关节型[类风湿因子(rheumatoid factor， RF)(+)]37例、多关节型RF(-)50例、少关节型15例、银屑病性2例及附着点相关性24例，2例未能确定分定型；均符合欧洲抗风湿病联盟[5]诊断JIA标准。排除于体格检查与超声检查间期接受激素或细胞毒药物治疗者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sequioa 512/Acuson-Sequoia/GE Voluson730等超声诊断仪，线阵探头，频率12～20 MHz。对于年龄<4岁或不能配合检查者予10%水合氯醛(1 ml/kg体质量)口服或灌肠，待患儿入睡后进行检查。使患儿平卧，双手平置于身体两侧，五指伸直并自然分开；髋关节轻度外展，屈膝。由2名具有10年以上工作经验的超声科医师扫查掌指关节、近端指间关节、远端指间关节、跖趾关节及近端趾间关节等手足部小关节，对目标关节背面(足背)及掌面(足底)进行纵切面检查，辅以横切面检查，若为拇指(踇趾)或小指(趾)则同时行冠状切面检查；以灰阶超声结合能量多普勒判断目标关节是否存在活动性滑膜炎性反应。住院期间由临床医师对患儿进行临床体格检查，记录关节红肿、压痛或活动障碍等阳性体征。

1.3 超声评价 MSUS异常表现：①滑膜增厚，关节内见异常低回声组织，不可压缩或移动，经灰阶超声检出后以能量多普勒进行半定量分级，无血流信号为0级，见点状血流信号为1级，见条状血流信号但覆盖面积未达到增厚滑膜50%为2级，血流信号覆盖超过滑膜范围 50%为3级[6-8]；②关节腔积液，关节内见异常可移动无/弱回声区，可压缩，伴或不伴点状高回声，无血流信号；③关节腔周围肌腱异常，关节外肌腱增厚、分布异常，腱鞘区域见异常回声，伴或不伴血流信号；④关节外软组织病变，目标关节外软组织回声增强、结构混乱，伴或不伴血流信号增多；⑤骨质异常，如关节内骨均完全骨化，根据骨皮质表面是否完整、光滑判断骨质有无异常；若未完全骨化，则以其未骨化软骨是否存在回声增强或能量多普勒是否显示炎性病变的滑膜血流信号延伸至软骨为标准判断骨质是否存在异常。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验比较超声检查与体格检查所示关节病变阳性率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声 超声共检查133例JIA患儿、2 516个小关节，其中774个关节滑膜增厚(图1)，包括301个(301/774，38.89%)血流分级为0级、218个(218/774，28.17%)为1级、161个(161/774，20.80%)为2级及94个(94/774，12.14%)为3级；406个可见关节腔积液(图2)，477个关节周围肌腱异常(图3)，87个关节外软组织病变(图4)，543个骨质异常(图5)，见表1。超声显示掌指关节、近端指间关节及跖趾关节阳性率及总阳性率均高于临床体格检查(P均<0.05)，见表2。

图3 JIA关节周围肌腱病变超声表现 A.女性患儿，15岁，少关节型，右小指掌指关节肌腱不均匀增厚(箭)； B.女性患儿，10岁，附着点相关性，左中指掌指关节周围肌腱见条状低回声区(箭)，伴少量血流信号

图4 JIA关节外软组织病变超声表现 A.患儿男，3岁，多关节型RF(-)，左中指掌指关节外软组织回声增强(箭)，结构欠清，血流信号较多； B.女性患儿，6岁，多关节型RF(+)，右第3跖趾关节外软组织回声增强，结构模糊伴水肿(箭)

2.2 体格检查 774个超声发现滑膜增厚的关节中，共538个体格检查呈阳性。301个血流分级0级关节中的144个(144/301，47.84%)、218个1级关节中的161个(161/218，73.85%)、161个2级关节中的139个(139/161，86.34%)及全部94个3级关节体格检查均见阳性体征(94/94，100%)。

图5 JIA骨质改变超声表现 A.女性患儿，15岁，少关节型，左拇指指间关节，近段指骨完全骨化，皮质欠光整(箭)； B.患儿男，13岁，附着点相关性，右中指中节指骨完全骨化，其近端皮质呈虫蚀样改变(箭)； C.女性患儿，10岁，多关节型RF(+)，左拇指掌指关节，掌骨远端及近端指骨近端骨质明显呈虫蚀样改变，软骨部分回声增强(红箭)，伴关节内软组织增厚，结构欠清(白箭)

表1 133例JIA患儿小关节受累情况及超声表现[个(%)]

表2 133例JIA患儿小关节及超声及体格检查评价结果比较

3 讨论

JIA以关节肿胀不适为主要表现[9]。传统临床主要以体格检查及X线检查诊断JIA。体格检查具有主观性，且儿童体脂分布特殊、依从性差，评估疾病活动性的敏感度较低[10]。X线检查虽可敏感检出骨质破坏及关节间隙变窄等异常，但无法显示软骨及滑膜。超声用于临床诊断风湿性关节病变的价值已经得到广泛认可。欧洲抗风湿病联盟指南[5]指出，MSUS和MRI可更敏感地发现关节炎症，对监测疾病活动性具有重要价值。研究[11-12]表明MSUS与MRI诊断JIA的一致性较高，MSUS诊断效能甚至高于MRI[13]，提示MSUS可作为辅助检查工具用于JIA诊疗，显示受累小关节，如掌指关节、跖趾关节等效果良好[14]，且可重复检查，为明确诊断疾病及观察其进展提供重要依据[15-16]。

一项随访29年的研究[17]结果显示，JIA、尤其多关节型累及的手部关节多为掌指关节、近端指间关节；ELHAI等[18]的研究同样证实，97%的多关节型JIA患儿存在掌指关节病变，可能与上述关节活动度较大、关节支持结构较多及关节内滑膜分布较多有关。本研究超声显示小关节病变的阳性率明显高于体格检查，尤其对于掌指关节、近端指间关节及跖趾关节受累的检出率较高，表明JIA易累及掌指关节、近端指间关节及跖趾关节，而相比体格检查，超声对临床诊断JIA有更强的提示作用。JIA多关节型RF(+)型易发展为类风湿性关节炎，成人类风湿性关节炎同样最常累及掌指关节与近端指间关节，二者存在较多关联。

JIA关节病变的病理生理基础为无菌性滑膜炎，活动期滑膜内血管充血、水肿、增生，伴滑膜内炎性细胞浸润[19]；超声可见滑膜增厚、滑膜内血流信号增多；且活动期更易出现关节腔内积液、肌肉肌腱病变及炎性物质刺激诱发的软组织改变，使得体格检查出现阳性结果；故有学者[20]推荐以多普勒超声评估JIA活动性。而在JIA静止期，滑膜血管翳基本停止增生，其内血流速度极低甚至无血流信号，超声可见关节滑膜增厚，但其内血流信号少或无；此时病变关节内无炎性物质渗出与炎性细胞浸润，使得体格检查结果多为阴性。MAGNI-MANZONI等[21]随访39例JIA患儿，77%超声检查发现关节内滑膜增厚者临床查体未见明显异常。本研究超声显示774个滑膜增厚关节中，538个体格检查呈阳性；且体格检查的敏感度随滑膜血流分级下降而降低，血流分级为3级时阳性率达100%，而0级时仅为47.84%，符合JIA关节病变的病理生理进程。

综上所述，超声可敏感检出JIA患儿小关节内滑膜增厚病变、关节腔内积液及关节周围肌腱异常等；MSUS具有操作便捷、诊断周期快、镇静要求低、可于床旁检查、支持动态观察及价格低廉等优势，应用前景广泛。受条件限制，本组未能对患儿进行小关节MR检查，结果可能存在偏倚，有待后续加以完善。