儿童变应性支气管肺曲霉菌病影像学研究进展

胡若晖，陆小霞

(1.华中科技大学同济医学院，湖北 武汉 430074；2.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院呼吸内科，湖北 武汉 430016)

变应性支气管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA)为慢性、反复发作的免疫介导性肺部疾病，主要由烟曲霉引起，其他如黄曲霉、黑曲霉及构巢曲霉等亦可致病；其临床表现为慢性咳喘反复发作，影像学早期表现为反复出现的肺部浸润影，可伴支气管扩张。ABPA常见于哮喘或囊性纤维化(cystic fibrosis， CF)患者，欧美国家以后者为主[1-2]，在我国则更多见于哮喘患者[3]。我国儿童CF相关ABPA发病率较低，但其部分临床、影像学及免疫学特征与CF重叠，导致诊断难度加大[4]。本文基于其发病机制及临床表现对儿童ABPA肺部影像学研究进展进行综述。

1 发病机制

空气中曲霉菌无处不在，自然界中曲霉孢子浓度较高，尤其湿润、温暖气候下或冬季室内；免疫功能亢进者吸入曲霉菌，机体对定植于支气管内的曲霉菌抗原产生局部过敏性反应，即发生ABPA[4]。ABPA发病机制涉及多种免疫或炎症反应，主要包括曲霉菌直接损害、宿主免疫反应及气道炎症，也可与遗传因素相关。烟曲霉释放变应原和蛋白酶，使支气管分泌黏液增加，还可损害黏液纤毛清除功能，导致支气管和细支气管黏液嵌塞。此外，曲霉菌素还可抑制吞噬细胞活性，吸入后长期定植于并损伤气道，使支气管扩张。

宿主免疫反应和气道炎症多与CD4+T细胞相关，主要涉及Ⅰ型(IgE介导的速发型超敏反应)和Ⅲ型变态反应(主要由IgG介导的免疫复合物型超敏反应)。烟曲霉持续性刺激后产生IgG-烟曲霉抗体，烟曲霉分泌的溶蛋白酶可致支气管和细支气管黏液嵌塞，而支气管壁和支气管周围组织中的炎性细胞浸润则会造成肺浸润、支气管扩张及支气管中心性非干酪性肉芽肿[5]。此外，遗传因素主要与白细胞介素-4 Rα和/或酪氨酸蛋白激酶/信号传导与转录激活因子通路基因突变有关，T细胞、B细胞、自然杀伤细胞和嗜酸性粒细胞对白细胞介素-4刺激敏感性升高，人白细胞抗原DR2、DR5、DR4及DR7均为易感因素[6]。

2 临床表现

多数ABPA患者于儿童时期起病，常伴CF或哮喘，约96%的ABPA患者有哮喘病史。ABPA临床症状与CF类似，最常见表现为慢性咳喘发作，其他症状包括胸膜炎、胸痛和血痰，还可出现低热、消瘦及乏力等[7-8]，少数患者可无明显症状。咳棕褐色黏液样痰为ABPA特征性临床表现，可见于约50%患者，检测痰液发现真菌菌丝对临床诊断具有重要意义。ABPA患者常合并中心性支气管扩张，可伴不同程度咯血或痰中带血；急性加重期可出现反复咳嗽、咳痰及喘息，甚至咳大量黄色黏液样痰。一项纳入22例CF相关ABPA患儿的研究[4]显示，大部分患儿表现为咳嗽、咳痰和反复喘息，54.55%(12/22)患儿生长发育滞后，少数合并胰腺炎、肝大、脾大及脂肪泻。

3 肺部影像学所见

3.1 X线 ABPA较典型胸部X线表现包括游走性浸润影、均匀实变影、局限性肺不张及支气管扩张合并“牙膏”样、“树枝”样或“指套”样阴影，尤以支气管扩张伴黏液栓和肺部浸润性病变最为常见[9]。游走性浸润灶多位于中、上肺野，为多发、散在淡薄小片影，吸收较快，但易反复出现；均匀实变影常不伴叶间裂移位，多位于肺上、中叶，且从一侧频繁移位至另一侧[9]；肺不张则更常见于右肺中叶、左肺上叶舌段及双下叶基底段等位置较深、痰不易咳出处。胸片显示哮喘患者存在一过性斑片影或指套征时，高度提示ABPA。X线胸片显示支气管黏液栓的敏感度约为50%，明显低于CT[10-11]，多与肺部浸润性病变可融合呈大片实变影有关，使其难以与细菌性肺炎相鉴别，同时掩盖支气管黏液栓。中心性支气管扩张所致黏液栓则更为靠近肺门，易与肺血管影相混淆。

3.2 CT 高分辨率CT(high resolution CT， HRCT)是ABPA的首选影像学检查方法，多见肺上叶和中叶的中心性支气管扩张，且其内可见黏液嵌塞，部分密度较高，发现密度高于脊柱旁骨骼肌(CT值≥70 HU)的局限性阴影多认为存在高密度黏液栓(high-attenuation mucus， HAM)，结合临床症状、病史及实验室检查基本可诊断ABPA[12-13]。普通支气管扩张多位于近胸膜侧，其内黏液栓多为低密度。发现HAM提示ABPA或为支气管扩张的潜在病因[14-15]。一项针对CF合并ABPA患者的CT研究[11]显示，判断HAM的最佳阈值为78 HU；对临床疑诊ABPA的CF患者，根据黏液密度进行判断，或可提高影像学诊断HAM的准确率。另一方面，出现HAM也可能提示疾病加重，中心性支气管扩张的黏液栓表型与临床表现及预后密切相关[16]。LU等[17]根据黏液栓表型将存在中心性支气管扩张的ABPA患者分为高黏液栓组和低黏液栓组，结果显示高黏液栓组累及肺叶及肺段范围更广、肺功能降低程度更为明显、复发率更高。AGARWAL等[18]也得出类似结论，即HAM及中心性支气管扩张是预测ABPA频繁复发的独立因素，HAM可作为ABPA影像学分类的关键证据。

由于原发中心性支气管扩张，曲霉菌继发变态反应，扩张管腔内偶可见游离或固定的曲霉菌球，即“支气管半月征”；此时曲霉球可随体位变化而移动，增强CT中无明显强化或仅轻度强化[12，19]。周嘉璇等[20]研究认为不同免疫状态患者侵袭性肺曲霉病CT表现存在一定差异，但目前缺乏对不同免疫状态下ABPA患儿的研究报道。ABPA其他CT特征性表现还包括“树芽”征、点状浸润影及小叶中心结节等。

3.3 MRI 对ABPA患者需定期进行HRCT检查，以评估疗效和预后情况；除初诊行CT或MRI外，还需每4～5年进行一次影像学检查，以监测支气管扩张进展，对儿童、孕妇带来电离辐射暴露风险[21]。MRI可避免电离辐射，近年已逐渐成为部分慢性疾病的首选影像学检查方式，多数情况下对于儿童患者是理想的成像方式[22-23]。ABPA的主要MRI表现包括肺部支气管内沉积物呈T1WI高信号、T2涡轮自旋回波和T1梯度回声成像可见结节及部分高信号病变内的低信号病灶，后者与CT显示HAM区域相对应时更具诊断价值[22-23]。HAM由干燥的黏液与金属盐混合而成，沉积物MR T1WI呈高信号、T2WI呈低信号，即反转黏液嵌塞信号(inverted mucoid impaction signal， IMUS)，用于判断CF是否合并ABPA亦具有一定价值[24]。

SODHI等[25]观察27例ABPA患儿的HRCT及MRI，对比分析其主要影像学表现，包括支气管扩张、实变、结节影/信号及黏液嵌塞，发现其显示的各征象几乎完全一致。DOURNES等[22]观察18例CF合并ABPA患者的CT及MRI，其中17例见IMUS，诊断ABPA的敏感度为94.44%(17/18)，特异度达100%(18/18)，有助于与其他多菌炎症相鉴别及调整治疗方案。相比目前公认的影像学金标准——HRCT，MRI诊断ABPA敏感度和阴性预测值相对较低，诊断特异度基本一致，但具有无辐射和软组织分辨率高等特点，随着更大样本研究及新的序列用于临床，其诊断ABPA具有巨大潜力[26]；对已通过HRCT确诊的ABPA患者，可考虑选用MRI进行随诊，以减少辐射暴露。随着技术发展，弥散加权成像参数日趋规范，图像质量明显提高，其在胸部疾病中的应用价值已获证实，为MRI用于胸部诊断提供了更广阔的空间。

4 小结与展望

HRCT是ABPA的首选影像学检查方法，HAM是ABPA的特异性CT表现。MRI诊断ABPA同样具有重要价值。目前临床诊断儿童ABPA仍有较高误诊、漏诊率。了解ABPA的影像学表现，对早期识别、诊断ABPA、长期随访及改善患儿生活质量、延长其生命等均具有重要价值。