易损颈动脉斑块影像学征象及其与缺血性卒中的关系

易荣琦，李 挺，顾 敏，李 康*

(1.川北医学院影像医学与核医学系，四川 南充 637007；2.中国科学院大学重庆医院放射科，重庆 400010)

卒中是全球范围内导致死亡和残疾的高发疾病[1]，约20%～30%缺血性卒中可归因于颈动脉粥样硬化斑块破裂所致动脉栓塞[2]。传统上主要基于管腔狭窄程度进行颈动脉斑块相关性卒中风险分层和治疗决策[3-4]，而越来越多的证据表明易损颈动脉斑块与卒中发生有关[5]。影像学技术的进步使得表征和常规检测颈动脉斑块成为可能，各种成像技术检出的易损斑块特征均与卒中风险增加相关，为预测卒中事件的标记物[5-6]。本文对易损颈动脉斑块的影像学征象及其与缺血性卒中关系的研究进展进行综述。

1 颈动脉成像无创检测易损颈动脉斑块

MRI、CT血管造影(CT angiography, CTA)及超声等均为无创颈动脉成像技术，不仅可非侵入性评估颈动脉狭窄程度，还能表征颈动脉斑块成分及其结构的具体细节。MRI因具有优越的软组织分辨率和多序列成像等特点而广泛用于评估颈动脉斑块。CTA软组织分辨率虽不及MRI，但良好的空间分辨率及强大的后处理技术使其不仅能提供管腔狭窄相关信息，还能检出与斑块易损性相关的各种重要特征，并快速获得图像用于紧急诊治。超声价格低廉，可重复性强，可提供有关颈动脉斑块的位置、范围及血流动力学、斑块结构和血管壁特征等的可靠信息，常为评估颈动脉斑块的首选影像学方法。联合应用各种成像技术可实现优势互补，更全面地评估颈动脉斑块。

2 易损颈动脉斑块的影像学征象及其与缺血性卒中的关系

颈动脉斑块的影像学征象与斑块易损性及卒中事件有关。与高卒中风险相关的易损颈动脉斑块影像学 主要表现包括斑块内出血(intraplaque hemorrhage, IPH)[7]、富含脂质的坏死核心(lipid-rich necrotic core, LRNC)[8]、薄或破裂的纤维帽(thinned/ruptured fibrous cap, TRFC)[9]、钙化[10]、斑块表面不规则[11]或溃疡[12]、斑块厚度[13]及体积增大[14]。

2.1 IPH IPH是易损斑块最重要的影像学特征，可致LRNC扩大、加速颈动脉斑块进展[15]，且与颈动脉斑块最大剪应力增高有关：最大剪应力过高可致斑块机械负荷增大而使斑块破裂，继而引发后续卒中事件[16]。颈动脉斑块IPH与斑块同侧急性卒中独立相关，是卒中风险的预测指标[17]。一篇包含8项研究、689例颈动脉斑块患者的荟萃分析[7]结果表明，颈动脉斑块IPH与同侧卒中事件的风险比(hazard ratio, HR)为5.69，年发生卒中事件的总比例为17.71%。

颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy， CEA)术后组织病理学分析结果显示，相比术前经MRI诊断的无症状颈动脉斑块患者，在有症状者中更易检出IPH，提示IPH是无症状颈动脉斑块患者卒中风险的预测指标[18]。抗血栓治疗时间和给药剂量与IPH出现频率呈正相关，可能影响临床卒中治疗决策[19]。

MRI检测、评估IPH的特异度和敏感度均较高[20]，常用序列包括T1W、质子密度加权及时间飞跃法MR血管成像等，可将IPH分为新鲜、近期和陈旧3种亚型。有学者[21]发现新鲜IPH的绝对体积与纤维帽破裂显著相关[HR=1.735，95%CI(1.127,2.670)]；但目前相关研究较少，针对IPH亚型与卒中风险的相关性还需更多大型临床研究加以评估。超声检测IPH的敏感度和特异度均较低。既往研究[22]表明，CTA可根据CT值区分IPH与LRNC，25 HU可能是最佳阈值，但临床实践发现不同成分斑块之间CT值存在较多重叠，使其临床应用价值有限。

2.2 LRNC和TRFC LRNC和TRFC均为易损斑块的危险因素。LRNC是由胆固醇晶体和凋亡细胞的坏死碎片组成的异质组织，纤维帽则是分隔斑块核心与动脉腔的一层纤维结缔组织[23]。LRNC和TRFC是预测双侧颈动脉斑块患者发生卒中及复发卒中的有效指标。一项纳入97例中重度颈动脉狭窄(狭窄率50%～99%)患者的横断面研究[24]结果显示，LRNC与患侧发生卒中事件显著相关。DENG等[8]发现LRNC可用于预测缺血性卒中复发风险[HR=5.7，95%CI(2.4,13.5)]。MRI是检测LRNC的首选影像学技术，并可用于鉴别LRNC与IPH。CTA亦可根据CT值识别脂质，但LRNC与IPH的CT值相近，尤其是较小的LRNC，使CTA较难鉴别[25]。由于LRNC与IPH均表现为低回声，超声亦非检测LRNC的可靠方法。MRI可定量检测颈动脉斑块中的LRNC，检测效能与组织病理学相当，有助于预测斑块破裂风险[26]。

TRFC为易损斑块的主要征象。既往研究[9]结果显示，95%有症状颈动脉斑块患者和48%无症状患者存在纤维帽变薄，有症状颈动脉斑块患者出现TRFC的概率明显更高，且TRFC与颈动脉斑块患者发生卒中事件相关。MRI是检测TRFC的首选影像学方法，使用钆对比剂进行增强扫描可获取更准确的TRFC表征[15]。

2.3 钙化 既往研究[10]认为存在钙化提示斑块稳定；钙化可抑制纤维帽炎症反应，提高斑块的机械稳定性。CTA是检测和评估斑块钙化的有效手段。一项包含16项研究的荟萃分析[27]结果表明，CTA所示颈动脉钙化斑块与脑血管缺血事件发生率呈负相关。另一方面，颈动脉钙化类型、位置、数量等影响斑块稳定性，浅表钙化和多发钙化均与斑块IPH独立相关[28]。此外，浅表钙化可显著提高集中在斑块表面的局部应力，使周围新生血管易破裂而导致栓塞，故浅表钙化及多发性钙化均与斑块不稳定性相关，使钙化亦为斑块不稳定性的危险因素[29]。

2.4 斑块表面不规则或溃疡 颈动脉斑块表面形态可分为光滑、不规则及溃疡，表面不规则和溃疡被认为是易损颈动脉斑块的特征。表面不规则斑块是导致血流异常的重要潜在原因，斑块破裂、微血栓形成可显著促进脑缺血事件发生。颈动脉斑块表面不规则为卒中事件的独立预测因子[11]。

颈动脉斑块表面溃疡亦为其易损的高危特征，溃疡增加血栓栓塞事件发生概率。一项纳入2 883支颈动脉的研究[12]结果显示，颈动脉斑块表面存在溃疡使卒中发生概率增加2.2倍。此外，斑块溃疡还与斑块IPH和LRNC有关[30]。对拟接受CEA的颈动脉斑块患者，无论有无症状，术前评估溃疡均有利于提高CEA预防卒中的效果，尤其是颈动脉斑块溃疡患者[31]。

2.5 斑块厚度与体积 斑块体积和厚度与斑块易损性有关。MRI、CTA和超声均能量化斑块厚度和体积，其用于评估斑块易损性的效能甚至优于狭窄程度[13]。无论颈动脉管腔狭窄程度如何，斑块厚度增加均与脑血管缺血事件(包括隐源性卒中)发生有关[5]。相比无症状颈动脉斑块患者，有症状者软斑块和总斑块厚度值均明显增大，软斑块厚度每增加1 mm，卒中或短暂性脑缺血发作概率增加2.7倍[32]。颈动脉斑块体积年度进展与未来卒中事件发生相关[12]。LU等[14]随访观察63例卒中同侧颈动脉狭窄(30%～69%)患者，中位随访时间55个月，结果显示颈动脉斑块体积的年度进行性增加与缺血性卒中复发独立相关[HR=1.14，95%CI(1.02,1.27)，P=0.019]；且调整其他相关危险因素后，斑块体积进行性增加仍与卒中复发事件相关 [HR=1.19，95%CI(1.03,1.37)，P=0.022]。

3 小结与展望

MRI、CTA及超声等无创颈动脉成像技术均可用于评估颈动脉斑块易损性。颈动脉易损斑块的主要影像学表现包括IPH、LRNC和TRFC、钙化、表面不规则或溃疡及厚度和体积改变等，识别上述改变有助于卒中风险分层、早期血运重建及实施更积极的药物治疗。对于上述改变与颈动脉斑块易损性的关系及评估颈动脉斑块易损性对预防缺血性卒的效能尚需开展大型临床试验加以进一步观察。

关键词

关键词又称主题词，是位于摘要之后，在论文中起关键作用的、最能说明问题的、代表论文特征的名词或词组。它通常来自于题目，也可以从论文中挑选。一般每篇论文要求2～5个关键词。每个关键词都可以作为检索论文的信息，若选择不当，会影响他人的检索效果。医学上现在主要使用美国《医学索引》(Index Medicus)的医学主题词表(Medical Subject Headings, MeSH)最新版作为规范，亦可参考中国医学科学院情报研究所翻译地英汉对照《医学主题词注释字顺表》。非主题词表的关键词为自由词，只有必要时，才可排列于最后。有些新词也可选用几个直接相关的主题词进行搭配。