超声参数ONSD对颅脑损伤患者颅内压增高的诊断价值

乔志飞，刘春艳，李树铁，王磊，翟丽萍，李媛莉，李福龙，贾丽群，高乃坤

河北北方学院附属第一医院 重症医学科，河北 张家口 075000

引言

颅脑损伤时颅内血块及脑挫裂伤伴有的脑水肿是引起颅内压（Intracranial Pressure，ICP）增高的最常见病因，此外还与脑梗死、急性脑肿胀、静脉窦血栓形成、颅骨广泛凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血伴脑血管痉挛等原因相关[1]。超声测量视神经鞘直径（Optic Nerve Sheath Diameter，ONSD）可间接反映ICP水平，且此测量方法具有简便、无创的特点，还可床旁进行检测。张丹等[2]的研究显示，对老年颅脑损伤患者行超声测量ONSD可以提供脑水肿和颅高压的有用信息，进而为老年颅脑损伤患者的临床评价提供重要依据，此测量方法还可减小对脑的影响。临床上监测ICP的“金标准”为脑室内压力监测，但其具有局限性、风险性，对早期ICP升高患者的诊断价值不高，且临床表现有个体差异，表现不典型，仅具有一定提示意义，误判率较高[3]。本研究主要探讨超声参数ONSD对颅脑损伤患者ICP增高的诊断价值，以期为临床相关疾病诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月至2020年4月我院收治的109例颅脑损伤患者作为研究对象，按照其ONSD值将其分为ICP正常组42例、ICP可疑升高组36例、ICP升高组31例。ICP正常组男19例、女23例，年龄62～81岁，平均年龄（67.93±12.42）岁；ICP可疑升高组男17例、女19例，年龄64～79岁，平均年龄（67.93±10.52）岁；ICP升高组男15 例、女16 例，年龄63～84岁，平均年龄（69.83±13.46）岁。上述研究对象基础资料对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，所有研究对象及家属均知情同意本次研究，且本研究经我院伦理委员会批准（W20170026号）。

纳入标准：① 入院诊断为颅脑损伤；② 年龄≥60岁。

排除标准：① CT或MRI扫描有颅内病变者；② 既往有颅脑手术史者；③ 有严重眼外伤、视神经炎、视神经肿瘤等眼科病变以及佩戴义眼者；④ 眼球转动导致的超声测量伪影较大者。

1.2 方法

1.2.1 ICP监测

对所有患者进行全麻，经侧脑室前角放置ICP监测探头。脑室内测压是监测ICP的金标准，术后应用数字式ICP监测仪器（美国强生）和MICROSRTMICP传导器持续监测脑室内测压，对患者行ONSD、眼球横径（Eyeball Transverse Diameter，ETD）测量的同时，记录其ICP值、格拉斯哥昏迷（以下简称GCS）评分、同期血压以及颅内温度，根据患者病情变化给予脱水、机械通气以及镇静治疗等。

1.2.2 影像学检查

选用Sonosite彩色超声，探头采用7.5 MHz，机械指数＜0.2。将患者带至床边并取仰卧位、闭合眼睑、固定眼球，于闭合上睑颞区厚涂耦合剂，减少对眼球施加的压力，行矢状面、横断面扫查，于玻璃体超声下获得图像，且图像需显示视乳头、视神经的走行并清晰显示视神经周围高回声区，获得适当图像后，将超声束聚至球后区域，调整输出强度和超声增益直至获得最佳的低回声视神经复合体与球后脂肪之间的对比度，将视神经鞘边界暴露于视野范围内，在视乳头后方3 mm处进行测量，分别测量双眼ONSD且每个断面测量2次，双眼共获得8个ONSD数值，取其平均值，以ONSD≥5.3 mm为阈值判断患者ICP是否升高。

1.2.3 ETD检测方法

水平面从上到下扫描ETD（视网膜到视网膜）以获得眼球最大横径，两只眼球均测量2次取其平均值，收集相关资料进行统计、观察。超声检测后30 min将患者转运至CT室并对其进行CT扫描和阅片，对患者进行ICP增高评分。患者ICP升高的表现为GCS评分≤12、生命体征改变；患者ICP可疑升高的表现为CT显示血肿、出血等病理改变；患者ICP明显升高的表现为ICP可疑升高，同时合并中线线结构移位≥3 mm及脑沟、脑池、脑室改变等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者ONSD值比较

如表1所示，ICP升高组、ICP可疑升高组ONSD值均高于ICP正常组，具有统计学差异（P＜0.05）；ICP升高组ONSD值高于ICP可疑升高组，具有统计学差异（P＜0.05）。三组患者ETD值对比，无统计学差异（P＞0.05）。正常组和ICP升高组的ONSD图如图1所示。

表1 三组患者ONSD值比较（±s，mm）

表1 三组患者ONSD值比较（±s，mm）

注：与ICP正常组相比，aP＜0.05；与ICP可疑升高组相比，bP＜0.05。

组别 例数/例 ONSD ETD ICP正常组 42 4.54±0.47 22.91±6.54 ICP可疑升高组 36 5.29±0.64a 22.93±5.67 ICP升高组 31 6.85±1.03ab 22.92±6.56 F值 - 19.290 0.009 P值 - 0.001 0.663

图1 正常组（a）和ICP升高组（b）的ONSD图

2.2 三组患者ONSD法判断ICP升高的诊断价值比较

如表2所示，ONSD法诊断ICP升高的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值在3组间的差异均具有统计学意义（P＜0.05），说明其诊断价值较高。

表2 三组患者ONSD法判断ICP升高的诊断价值比较[n (%)]

2.3 三组患者预后情况比较

如表3所示，ICP升高组、ICP可疑升高组预后情况均优于ICP正常组，具有统计学差异（P＜0.05）；ICP升高组预后情况优于ICP可疑升高组，具有统计学差异（P＜0.05）。

表3 三组患者预后情况比较

2.4 ONSD预测ICP的ROC曲线

如图2所示，ONSD预测ICP的ROC曲线下面积为0.846（0.729～0.964），灵敏度为86.59%，特异度为82.34%，准确度为91.25%。

图2 ONSD预测ICP的ROC曲线

3 讨论

颅内损伤是常见的急危重症之一，ICP增高则为常见的病理综合征，即颅脑损伤、脑肿瘤、脑积水所共有的特征，脑血流量、脑灌注压会因颅内高压的变化产生不可逆脑缺血缺氧及脑疝等不良影响，是患者出现不良预后的常见原因，风险高达50%左右[4-5]。ICP监测分为有创性、无创性，但有创性ICP监测存在感染、出血、阻塞等并发症，且价格昂贵，患者经济负担重，且此项技术在国内医院普及不够；而无创性经颅超声ICP监测具有灵敏、准确、易行的特点，若能及时诊断患者ICP增高，可帮助患者得到及时治疗并改善其预后情况[6-8]。超声测量ONSD可间接反映IPC水平，具有操作简单、无创伤的特点，可在床旁进行检测，能客观、准确地对ICP进行检测并为临床诊治提供重要依据，在院前急救中也被广泛运用[9-10]。乐元洁等[11]的研究发现，床旁超声ONSD检测具有无创性且易被老年患者接受，还可减少继发出血、感染等并发症的发生，以及减少操作者主观因素影响等的特点，与CT重建技术相比，操作更为简单，与本文研究结果一致。苗雨露[12]的研究显示超声测量ONSD检测ICP升高在临床中的应用较为广泛，可有效反映脑血流的动态变化情况，间接观察脑血流自身调节机制，可及时诊断老年颅脑损伤患者ICP增高，降低死亡率。此外，超声测量ONSD的测量准确性会因操作者不同以及检测时间长短不同而产生差异，且不同的超声检测仪也会影响ONSD值[13-14]。若患者存在视神经炎、视神经肿瘤、严重眼外伤等眼部疾病更会对ONSD的检测造成极大的干扰，降低ONSD值的准确性，限制了此方法的临床应用[15]。陈常兴等[16]的研究显示对ICP升高患者采用超声测量ONSD的方法具有快速、安全、准确等优点，与本研究结果一致。

视神经本质是中枢神经系统的组成部分之一，也是大脑的延伸；视神经鞘由视神经外面的软、硬膜以及蛛网膜三层脑膜组成，视神经周围的蛛网膜下腔与大脑、脊髓蛛网膜下腔相连[17]。ICP升高会将此信号传递至视神经鞘内的脑脊液，视神经鞘因此膨胀，导致ONSD增宽，由此可见，ONSD与ICP存在间接关联，且两者具有明显相关性[18]。视神经作为视神经鞘的一部分，其周围压力增高会导致视乳头水肿，但此症状具有潜伏期，需几小时才能出现，若对患者进行眼底镜检查观察到视乳头水肿、瞳孔变化时，患者病情已处于晚期，此时已错过最佳治疗时机；若对患者进行经眶超声测量ONSD可更早显示ICP增高，且可在患者症状出现前对其进行早期预测，效果较好[19]。黎君彦等[20]的研究显示超声测量ONSD的准确度高、稳定性好，可及时降低ICP、减少脑组织的损伤，可提高患者预后情况，与本研究结果一致。本研究中，ICP升高组ONSD值显著高于ICP可疑升高组、ICP正常组，显示ONSD值与ICP呈正相关关系，ONSD可实时反映ICP的变化。

目前对于ONSD的正常值及提示ICP增高的阈值尚无统一结论，健康成人ONSD值为3.65～5.32 mm，较多学者以ONSD≥5 mm为依据判断ICP升高的阈值。陈涛等[21]的研究中，ONSD值的变化范围为0.37～0.58 cm时，提示其与ICP的变化呈线性相关。本研究中，ONSD在ICP升高患者中的数值变化较大，有很好的预测价值，敏感度为96.77%，特异度为90.32%，说明其对ICP可疑升高、ICP正常患者的鉴别也具有较好的效果。

4 结论

本研究对36例ICP可疑升高者进行了临床及CT检查，但其对ICP是否存在升高情况的诊断效果并不理想，而通过对患者ONSD值的测量可直接发现部分患者确实存在ICP增高现象，在ICP升高患者的临床诊断中具有重大的价值。综上，通过超声测量ONSD来预测颅内损伤患者ICP增高具有简便、快捷、准确等特点，敏感度和特异度较高，在临床诊断中具有较高的价值。