新型冠状病毒肺炎医案一例并文献复习

许玫

1 健康生活中医针灸诊所。

1 初诊（2020 年11 月9 日）：

患者Anxxx，男，年龄47 岁。

主诉：发热3 日。现病史：患者恶寒，头身重痛5 日，发热3 日。在当地医院行新型冠状病毒核酸检测（+），确诊新冠肺炎，自行隔离，口服清开灵，板蓝根冲剂，西药退烧药泰诺，汗出退热后反复发热。患者症见：疲乏无力，体温39°C，有汗，头痛，少量鼻水，咽喉疼痛，火烧感，失音，吞咽困难，咳嗽，少痰，偶尔咳白色泡沫状痰，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，伴有口干、口渴、口粘，偶有口苦，纳呆食少。小便稍黄，大便秘结。舌象（见图1）：舌体胖大，舌质红、苔白厚腻，舌边有颗粒，舌中裂纹，舌尖红，芒刺。脉象缺如（网诊）。

图1 患者初诊舌象

诊断：

西医诊断：COVID-19 新型冠状病毒性肺炎

中医诊断：太阴肺湿热瘟病。三焦气化失常，湿郁化热，肝热脾湿，六经辨证：太阳少阳阳明太阴合病

治则治法；宣畅三焦气机、清热化湿、燥湿化浊、清肝凉血

处方：吴门验方柴苓汤合银柴消毒丹

方药：

3 付，3-4 次温服/天。嘱清淡饮食。

2 二诊（2020 年11 月11 日）：

患 者 昨 日 午 后 体 温:38.4°C。 今 天 体 温37.8°C，症见：头痛，疲乏，偶尔咳嗽，少量白痰，咽喉疼痛好转，口干，口苦，血氧饱和度：93%-94%，吸氧中，偶有胸闷，无呼吸困难。继续服用上方。每日4 次温服。嘱清淡饮食。

3 三诊（2020 年11 月12 日）：

患 者 昨 夜 体 温 最 高38.4°C， 今 晨 体 温37.0°C，症见：疲乏，头胀痛减轻，少量白色泡沫痰，饮水欲吐，大便1-2 次/日，质溏稀，无腹痛腹胀，舌象（见图2）：白燥苔上罩黄，颗粒，舌尖红，芒刺，舌边肿胀，齿痕，舌底红。脉象：缺如（网诊）。

图2 患者三诊舌象

调整处方：银柴消毒丹合白虎汤

方药：

3付。3-4次温服/天，药后食白粥，嘱清淡饮食。

方解：此病人持续高热，出现白燥苔上罩黄，颗粒，芒刺，示阳明化热、积热内伏，加白虎汤之石膏、知母，药后食白粥。石膏辛寒解肌发汗，甘润以清热护津；知母味苦性寒质润，助石膏以清热生津。石膏与知母相须为用，合银柴消毒丹、芦根、淡竹叶，加强清热生津之功。谓“存得一分津液, 便有一分生机”,叶天士特别提出“救阴不在血,而在津与汗”学说。佐以粳米和中益胃，并可防大寒伤中之弊。吴鞠通不仅用其治疗阳明热证，也治疗手太阴肺热证，“太阴温病，脉浮洪，舌黄……辛凉重剂白虎汤主之”，和此病人的太阴肺湿热瘟病吻合。现代研究表明，白虎汤在解热、抑菌、抗炎、镇痛等方面均有作用，用于急性传染病及感染性疾病的治疗，防治炎症风暴。

4 四诊（2020 年11 月15 日）：

患者昨日体温37.0°C,今晨体温36.3°C，咳痰较前增多，胸闷，呼吸正常，大便2-3 次/日，量少。舌象（见图3）：舌质红，舌根黄腻，舌尖红,有芒刺。

图3 患者四诊舌象

处方：

银柴消毒丹合小陷胸汤。

4 付。3 次温服/天，嘱清淡饮食。

方解：病人上方治疗，体温趋于下降，咳痰较前增多，胸闷，舌根黄腻，舌尖红,有芒刺，邪热陷里。处方银柴消毒丹合瓜蒌、半夏，小陷胸汤之意，清热化痰，宽胸散结, 治疗痰热互结之结胸证。

5 五诊（2020 年11 月18 日）：

患者无发热，诸症好转，唯有咽喉不适，舌象（见图4）：舌质红，黄腻苔褪去。

图4 患者五诊舌象

处方：银柴消毒丹合银翘马勃散。

方药：

4 付。

方解：病人湿热之邪郁肺化火，上阻咽喉，出现咽喉不适。吴鞠通提到银翘马勃散治疗湿热之邪侵犯上焦出现的喉阻咽痛，法当清热解毒，泄肺利咽，使上焦郁热得清。处方银柴消毒丹合银翘马勃散。方中金银花、连翘开泄肺气，清热解毒；牛蒡子利咽散结，射干解热毒、利咽喉，清气分之闭阻；马勃清利咽喉，解毒消肿，为喉痛痹专药，开血分痹结。诸药合用解毒利咽的功效。加芦根、桔梗宣肺清热化湿。

6 六诊（2020 年11 月22 日）：

11 月20 日复查新型冠状病毒肺炎核酸检测（-），脉静身凉，邪热已退。

处方：吴门验方柴苓汤。

方药：

7 剂，2 次/日，嘱清淡饮食。

方解：患者核酸检测已经转阴，脉静身凉，调方用早期和轻症吴门验方柴苓汤合银柴消毒丹化裁。嘱患者恢复期要注意调养，清淡饮食，避免肥甘与冷饮，米粥调养，并保持大便通畅，避风寒、劳心劳力。“恐炉烟虽熄,灰中有火也。”防止复燃。

图5 患者夫人治疗前后舌象对比

附：患者夫人也在2020 年11 月22 日核酸检验阳性，确诊感染新冠肺炎，患者夫人之前曾应用吴门验方柴苓汤作为早期和预防方服用，确诊后的临床症状也较轻微，略有咽痛，舌根黄腻，舌尖红，芒刺。服药一天后咽痛好转。10 天后核酸检测复查已转阴。

按语：

吴雄志老师讲述太阴肺湿热瘟病指出；“湿热不在脾胃就在肝胆，脾为生湿之源，脾虚之人内外感召，脾虚多湿重，容易感外湿，所以湿热病常常在脾胃。为什么又在肝胆呢？少阳三焦为液道，也为气道，即是水液的通道，又是元气的通道。所以少阳三焦首先参与了水液代谢。伤寒讲“上焦得通,津液得下,胃气因和,身然濈然汗出而解。”同时“少阳之上，火气治之”是湿邪郁而化热的一个关键环节，从少阳化热。所以新冠肺炎多从少阳和太阴论治。这个病常常导致肝损伤，这是湿热瘟病的特征。湿热病容易弥漫三焦，上扰下注。”

《难经三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”[1]。三焦对水液代谢非常重要, 湿热壅滞三焦，津液不得输布则湿从内生；气机郁滞则有郁热在里；三焦气化失常，则水液代谢障碍。因此，宣畅三焦气机是治湿的重要法则。薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故有湿热”[2]。太阴脾虚之人易招致外湿，进而化热，为湿热之源。金元四大家之一刘完素提出了“六气皆从火化”的观点。“湿为土气，火热能生土湿”，指出了湿与热的关系。叶天士《临证指南医案·肝风》所论：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”[3]。

疫情期间只能通过网络看诊，缺失脉诊。所以舌诊非常重要。本病患者从舌象上可以看到舌质红，舌体胖大，边有齿痕，示素体体热，脾虚湿盛，内外感召，容易感邪。患者初诊表现为湿重，呈现白腻苔，盖住了舌面的红色，舌中裂纹，舌尖、舌两边红，有芒刺，色红，提示湿郁热证，热入血分；舌边缘肿大，少阳证的诊断指征，患者乏力、纳呆、厌油，舌边出现颗粒状白色的小点，是跑出来的白细胞团[4]（炎症中白细胞变成脓细胞需要几小时到一两天，所以瘟病热盛的人，早期可以是白苔，但苔必燥。湿虽然掩盖燥，但细看可以发现颗粒状的苔）。患者3 天后白苔上罩着黄苔，舌苔厚燥，有裂纹。大便已经不秘，这是湿热病的湿开热化，湿热化燥之症。燥苔西医讲的是血容量不够，因为持续的炎症、感染、发烧、水分丢失导致。邪滞中焦，实则阳明，患者持续反复高热，口渴。处方为太阴肺湿热瘟病中期方：银柴消毒丹合白虎汤，化湿退热，宣畅气机，防止进入炎症风暴。此患者整个治疗过程都是以吴雄志教授太阴肺湿热瘟病（冠状病毒性肺炎）防治指南[5]中期方-银柴消毒丹为基础，进行化裁。

银柴消毒丹方解：①柴胡配黄芩：退热。少阳病，小柴胡汤。用于外感发热，同时三焦为液道，小柴胡汤也用于调节人体津液运行。在后期不发烧，可以去掉柴胡，用茵陈配黄芩，甘露消毒丹法。②金银花配连翘：透表。太阳病，银翘散，疏散外邪。连翘解表之外，还能止呕（如甘露消毒丹）、凉血（如清营汤）、清心（如清宫汤）、清肝（如麻黄连翘赤小豆汤）。③菖蒲配郁金：走脾胃，菖蒲郁金汤，豁痰开窍，湿热病容易蒙蔽心窍，出现精神症状。防止出现坏病，如昏迷、抽搐，即中医所谓“外热一陷，里络即闭”。④藿香配佩兰：和胃，芳香化浊，湿性粘滞浊邪，粘就是粘蛋白，导致肺里痰栓形成，导致肺纤维化，甚至导致死亡。专药佩兰20-30 克，可以降低新冠肺炎肺部炎性渗出的大量粘蛋白，防止痰栓形成。⑤茵陈配豆蔻：健脾除湿，取甘露消毒丹之法，茵陈走少阳经，疏解三焦湿热。⑥丹皮配当归：凉血，温病直中血分，当归抗炎，抗炎症风暴；丹皮凉血。热重的加大青叶，脾虚之人服用大青叶容易引起腹痛、腹泻，伤胃，可加陈皮顾护脾胃。李东垣的普济消毒饮中大青叶配陈皮，防止大青叶伤胃。大青叶也可以配伍甘草。⑦薏苡仁：除外感湿热，抗病毒，舌根红加芦根，芦根含薏苡仁酯，和薏苡仁作用相似，利湿，抗病毒；芦根又含天门冬酰胺，即养阴又止渴，治疗温热病的口渴；芦根退热，抗病毒，也常用于麻疹，水痘。舌尖红加淡竹叶30g。⑧生甘草：解毒，甘草酸相当于激素抗炎。

疾病中期方银柴消毒丹：介于新冠肺炎早期和坏病直接，中期方有截断的思想，提前截断，防止发展成为坏病。脾虚之人化热转到中期，中期好了，脾虚的人还会退到早期，用柴苓汤善后。嘱此患者治疗过程合恢复期要注意调养。清淡饮食，避免肥甘与冷饮，米粥调养，并保持大便通畅。避风寒、劳心劳力。湿热病的特点“汗出，热不退，脉不静，身不凉”，治疗期间让患者严格观察脉搏，直到热退不再反复，脉搏连续几天监测达到基础脉搏或低于基础脉搏，核酸检测转阴，才算临床治愈，并防止复燃。整个治疗和调理周期28 天。