网诊新型冠状病毒肺炎病案一例

耿俊恒

1 安省耿俊恒诊所。

1 初诊（2020 年12 月12 日）：

患者男，43 岁。

主诉：咳嗽无痰，自觉腹部不适，轻度腹泻，乏力两天。

现病史：2020 年12 月6 日患者开车送妻妹回家，12 月8 日妻妹新冠病毒核酸检测（+），患者12月10 日就诊于当地医院，检查发现新冠病毒核酸检测（+）。症见：乏力，咳嗽无痰，无涕，自觉腹部隐痛，轻度腹泻，胸部少量皮疹，自行外用激素类药膏（具体不详），有所缓解，食欲可，睡眠可，无发热。舌淡苔白，有芒刺，舌边齿痕，脉象不详（网诊）。

诊断：新冠肺炎，太阴肺湿热型，湿大于热

图1 患者初诊舌象

处方：吴门验方柴苓汤

柴苓汤方解如下（如图2）：

图2 柴苓汤方解

①石上柏用于针对肺部感染。

②生甘草解毒，甘草酸相当于糖皮质激素抗炎

③连翘解表之外，还能止呕（如甘露消毒丹）、凉血（如清营汤）、清心（如清宫汤）、清肝（如麻黄连翘赤小豆汤）。

④五苓散：桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻，在《伤寒论》中记载有五苓散用于治疗外感呕吐、腹泻、咳嗽、发热，在这个病人是用于治疗新冠肺炎的肺间质炎症渗出。

⑤小柴胡汤：柴胡、黄芩，小柴胡汤用于外感发热；三焦为液道，小柴胡汤也用于调节人体津液运行，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

2 二诊（2020 年12 月18 日）：

患者自觉周身不适，畏寒，发热，汗出，体温在37~38°C 间浮动，爬楼后呼吸困难。咳嗽略加重，伴胸痛，无痰，无涕。眼部的分泌物多，舌尖略红，舌边尖肿大，芒刺，苔根部黄。

图3 患者二诊舌象

二诊调整治疗方案：

诊断：新冠肺炎，太阴肺湿热型，热大于湿

处方：银柴消毒丹

二诊处方银柴消毒丹方解（如图4）：

图4 银柴消毒丹方解

①金银花配连翘疏散外邪。

②菖蒲配郁金防止出现坏病，如昏迷、抽搐，即中医所谓“外热一陷，里络即闭”。

③藿香配佩兰芳香化湿。佩兰是一个抑制黏蛋白分泌的特异性药物，传统中医用来治疗口黏口甜，重用可以20~30g，可以降低肺部炎性渗出的大量黏蛋白，防止痰栓形成。

④茵陈配白豆蔻疏解三焦湿热。

⑤当归配丹皮顾护血分，便秘者加紫草。

⑥薏苡仁除外感湿热，抗病毒。

3 三诊（2020 年12 月28 号）：

症状：晨起眼部分泌物较前明显减少，咳嗽减轻，呼吸困难减轻，无发热，周身不适感较前缓解。舌淡苔白，未见明显芒刺，舌边齿痕，脉象不详（网诊）。

图5 患者三诊舌象

处方：继续服用柴苓汤两周。

备注：本患者与新冠确诊患者同乘车后感染新冠肺炎，本患者的小女儿（13 个月龄）为密接者，新冠病毒核酸检测（+），症状较轻，发热，咳嗽无痰，时有哭闹， 服用柴苓汤2 日后，症状好转，其后继服柴苓汤1 周。患者配偶及儿子为密切接触者，均口服柴苓汤预防感染，其后新冠肺炎病毒核酸检测（-），无明显临床症状。随访：患者2021 年2 月12 日，因背痛来诊，无咳嗽、发热、胸痛、腹泻等症状，新冠病毒核酸检测（-）。

本医案处方均参考吴雄志教授《太阴肺湿热瘟病（冠状病毒性肺炎）防治指南》[1]原方。