苏、沪、粤三省市医疗服务标准实施现状调查*

——王 巍 马丽平* 李 莹 郭云剑

为保障医疗服务质量和水平，《卫生健康标准管理办法》(国卫法规发〔2019〕44号)中提出，要加强标准的宣贯与实施，并将之作为指导、评审等工作的重要依据[1]。我国现行医疗服务标准有医学X线、CT检查操作规程等6项[2-3]。但目前研究多集中在临床指标操作层面，对标准实施现状研究较少[4]。有研究[5]表明，标准实施情况与当地经济、医疗水平有关，经济与医疗水平越高，标准实施情况越好。因此，本研究通过问卷调查，了解经济、医疗水平较高的苏、沪、粤三省市医院医疗服务标准知晓、培训、执行情况及存在问题，旨在进一步推进医疗服务标准落实。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为苏、沪、粤三省市二、三级医院职能科室、临床科室、医技科室中的管理人员、医师、技师、护士。采用方便抽样方法，选取940名进行问卷调查。调查对象纳入标准：(1)已取得相关执业资格证；(2)工作时间≥1 a；(3)在岗；(4)知情同意。排除标准：进修、实习等非调查医院的医务人员。

本研究纳入医疗服务标准6项，分别为《WS/T 335-2011人工髋、膝关节置换术》《WS 354-2011颈椎人工间盘置换手术》《WS/T 389-2012医学X线检查操作规程》《WS/T 391-2012 CT检查操作规程》《WS 392-2012呼吸机临床应用》《WS/T 453-2014丙型病毒性肝炎筛查及管理》，6项标准均适用于二、三级医院。由于各标准涉及的临床专业不同，所以调查的医务人员有所不同。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查 采用自行设计问卷进行调查。2018年9月-11月，课题组经各地卫生健康委员会协调，与调研医院建立联系，每院推荐1名调查员。调查前对调查员统一培训，说明调查目的、意义、问卷发放回收流程及注意事项。调查员组织开展现场调查，由科主任协助，集中发放调查问卷。调查对象填写问卷后，现场回收并核对。无效问卷判别标准：呈规律性作答或空项、漏项达10.0%，基本信息缺少两项以上。

问卷内容主要包括：(1)调查对象基本信息。包括性别、年龄、学历、医院级别、医院性质等；(2)标准知晓情况。包括是否知晓标准等；(3)标准培训情况。包括是否参与培训等；(4)标准执行情况。包括是否执行、存在问题等。问卷均为客观题，对标准的知晓、培训、执行情况均采用频数和百分比表示。问卷Cronbach's α系数为0.827，接近于1，表明内在信度较高。问卷KMO值为0.836, Bartlett球形检验χ2=13.579，P<0.001，表明效度较好。

1.2.2 半结构访谈 考虑到相关人员对于标准认知和实施等方面主观感受不同，问卷调查结束后，对部分医务人员进行半结构访谈。内容包括对于标准工作的理解、医疗服务标准实施情况、存在的个性化问题及意见、建议等。由课题组4人组织访谈，记录并录音。每次访谈时间控制在30 min～50 min。访谈结束后24 h内将录音内容转化为word文档，选取两名专业人员对之进行核对，采用Colaizzi七步法分析。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1软件录入数据，通过SPSS 21.0统计学软件进行描述性分析、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 问卷调查结果

2.1.1 调查对象基本情况 苏、沪、粤三省市各调查4家三级医院，2家二级医院。共发放问卷940份，回收有效问卷913份，有效回收率为97.1%。

913名医务人员中：江苏省305名，上海市318名，广东省290名；三级医院594名，二级医院319名；综合医院710名，专科医院203名；职能科室277名，临床科室412名，医技科室224名。

2.1.2 医疗服务标准知晓、培训、执行情况 受调查医院在6项医疗服务标准的知晓、培训、执行方面，差异有统计学意义(P<0.05)，三级医院优于二级医院。见表1。

表1 苏、沪、粤三省市二、三级医院医务人员对6项医疗服务标准的知晓、培训、执行情况/人(%)

2.1.3 不同性质的医院、科室医疗服务标准的知晓、培训、执行情况 不同性质二、三级医院在医疗服务标准知晓、培训、执行方面，差异无统计学意义(P>0.05)。二、三级医院不同性质科室在医疗服务标准知晓、培训、执行方面，差异有统计学意义(P<0.001)，其中临床科室知晓率、培训率、执行率均高于职能科室与医技科室。见表2。

表2 不同性质的医院、科室对6项医疗服务标准的知晓、培训、执行情况/人(%)

2.1.4 医疗服务标准执行中存在问题情况 三省市二、三级医院医疗服务标准执行中存在问题占比前三的依次为“标准、指南不易区分”(65.8%)、“错把红头文件当标准”(58.9%)、“指标要求过高”(51.9%)。三省市二、三级医院对存在问题的选择上，差异均有统计学意义(P<0.001)，二级医院的选择率均高于三级医院。见表3。

表3 苏、沪、粤三省市二、三级医院6项医疗服务标准执行中存在问题/人(%)

2.2 半结构访谈结果

2.2.1 访谈对象一般资料 本研究共访谈35名医务人员，其中三级医院20名(57.1%)，二级医院15名(42.9%)。由于信息达到饱和，停止对其他医务人员的访谈。访谈对象中，男性16名(45.7%)，女性19名(54.3%)；年龄45岁者13名(37.1%)；本科学历者18名(51.4%)；工龄10 a者19名(54.3%)；副高级职称者17名(48.6%)；临床医务人员17名(48.6%)；访谈时间平均为(32.37±6.35)min。

2.2.2 医疗服务标准执行现状及问题 访谈发现，调研医院对标准相关内容和操作方法并未达到深入了解、执行到位的目标，培训有待加强；标准内容需要进一步规范和明确，如部分条目与医学指南、业内共识存在重复、冲突；标准适用性不强，不同地区、不同等级医院参考标准应有所区别。此外，尚未建立标准落实和监管考核机制，标准考核不全面，评价机制不健全。

2.2.3 医疗服务标准实施的建议 首先，加强相关机构间协作，加强标准执行的规范性和科学性，使医院明确标准的具体要求和执行方法；其次，加强标准的宣传和培训力度，拓宽培训渠道，丰富培训方式，从国家、省、市、医院逐级开展培训；第三，加强监督考核，开展追踪评价，将标准实施情况纳入各项卫生监督、检查、评估工作中；第四，及时修订完善标准，对标准中与实际不符的内容进行更新。

3 讨论

3.1 调研地区强制性标准知晓率、培训率、执行率高于推荐性标准

调查结果显示，《WS 354-2011颈椎人工间盘置换手术》与《WS 392-2012呼吸机临床应用》两项标准的知晓率、培训率、执行率均高于其他标准。这与其他学者研究[6]结果不同，可能与调查标准种类差异有关。究其原因有：(1)标准性质[7]。《WS 354-2011颈椎人工间盘置换手术》与《WS 392-2012呼吸机临床应用》作为强制性标准，在我国医疗领域具有强制约束力。而其他标准作为推荐性标准，法律约束力较弱，均为自愿采用。(2)医院对强制性标准重视程度高。颈椎人工间盘与呼吸机对医疗技术、医疗环境要求严格，并且操作模式、参数选择、工作流程较为严谨[8-9]，各医院对之更为重视。研究[10]表明，强制性标准与推荐性标准的实施对经济发展与医疗安全具有同等重要作用。因此，建议卫生行政部门在地域中心建立卫生标准培训基地，并组建培训专家团队，加强标准人才培养，科学规范标准表述；同时医院需对各类标准均加强重视，做好标准监督考核。

3.2 三级医院、临床科室人员的标准知晓、培训、执行情况较好

调查结果显示，三级医院标准的知晓率、培训率、执行率均高于二级医院，和国内学者研究[6]结果相反。这可能与调研时间、地区存在差异有关。三级医院标准实施较好，主要有以下几点原因：(1)医院自身优势[11]。三级医院功能任务多，收治患者范围广，学科优势强，人力资源充足，对标准接触与使用较多。(2)标准实施要求严谨。三级医院更注重标准实施的科学性与系统性，要求医务人员规范执行标准。而二级医院往往集中于基础病、常见病的诊治[12]，对标准的普及面、接触面不及三级医院。提示：卫生行政部门应重视二级医院的标准实施，加强二、三级医院间的交流，共同促进标准执行。同时加强二级医院参加率和标准内容考核，特别是增加对二级医院医技、职能部门人员的考核，并将考核结果纳入医院评价体系。

本研究还发现，临床科室标准的知晓率、培训率、执行率高于医技科室与职能科室，与李俊等[6]研究结果相反。这可能与调查对象不同，以及临床科室专业特点、工作性质与医疗服务标准相关性更强有关。临床科室医务人员通常根据患者检验检查结果对之进行诊断救治，所以对标准接触更多。研究[13]表明，专业人员匮乏、标准化意识不强是影响标准实施的重要因素。因此，建议医院统筹兼顾，加强薄弱科室人才建设，加大标准培训力度，打通标准发布、实施和反馈途径，强化薄弱科室标准化意识。

3.3 加强标准宣贯和追踪评价

本研究结果显示，“标准、指南不易区分”是标准执行中存在的最主要问题，且二级医院选择率高于三级医院。这与任洁琼等[14]研究结果相似。原因可能为：二级医院缺乏专人对标准与指南进行划分，培训不到位，同时医务人员对标准不够重视，在工作中标准化思维不足[15]。提示：二级医院应做好标准和指南相关知识的区分与理解。另外，“错把红头文件当标准”“指标要求过高”“部分条款过时”等问题在既往研究[12]中也有提到。文献[16]显示，近年来虽然我国卫生标准工作得到了快速发展，但在标准适应性、标准协调性和标准整体质量上还有待提升。据此，建议：国家层面明晰卫生健康标准管理体系，减少卫生健康标准与行政部门颁布的规范文件(或指南)、中华医学会等学术团体制定的标准之间的交叉冲突现象，提高临床标准执行率；相关机构在制定标准时，应充分考虑我国循证医学、临床实际需要，增加临床一线工作人员参与度，增强标准适应性；医院加强标准的宣贯与监督考核，对于已颁布实施的标准开展追踪评价，并将其纳入质量检查体系。