某院临床营养科现状分析与建议

——潘 晨 王 瑾

合理且规范的营养诊疗对提高患者治愈率，降低死亡率，减少并发症等均有积极作用[1]。2017年6月，国务院办公厅印发《国民营养计划(2017-2030年)》(国办发〔2017〕60号)[2]，将临床营养作为贯彻“健康中国2030”行动之一，明确提出要建立并完善临床营养工作制度。推动临床营养科建设，不仅符合医院发展实际要求，而且可以满足患者营养需求。但我国医疗机构的营养专科建设和临床营养学科发展并不理想[3]。本研究对江苏省某三甲医院近3 a临床营养质控数据进行分析，以期发现临床营养科存在的问题，并依据医疗政策、管理规范和诊疗指南提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

收集该院临床营养科2017年-2019年的质控报表数据。临床营养医疗质量控制指标包含管理(12项)、医疗(13项)、营养教育(6项)、专病信息(糖尿病、肿瘤)(8项)、专科信息(妇幼营养)(7项)等5个部分46项指标[4]。其中：专科信息仅要求妇幼专科医院填报，由于该院本部院区诊疗范围未囊括妇幼专科，故省临床营养质控中心未对该院临床营养科的专科信息填报作强制要求，本研究暂不对之进行综合分析。同时，为便于分析临床营养科工作人员结构及数量对学科发展的影响，本研究将临床营养科人员纳入分析。需说明的是，受2020年新冠肺炎疫情影响，本研究仅将2017年-2019年营养质控报表数据纳入分析。

1.2 统计分析方法

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，采用率、频数对结果进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 临床营养科人员

2017年-2019年，该院临床营养科人数逐年增加，从2017年的8人增加至2019年的12人。从人员结构来看，2017年医、技、护之比为4:3:1，2019年医、技、护之比为8:3:1，增加的4人均为医师。从人员学历来看，该院临床营养科人员以硕士为主。见表1。

表1 2017 年-2019年某院临床营养科人员基本情况/人

2.2 管理指标

从表2可以看出，2017 年-2019年，该院实际开放床位数从3 003张增加到3 987张，增长了32.77%，医院出院人次也随之增长。患者饮食投诉人次增加了63.16%，饮食从业人员培训合格率、住院患者饮食医嘱抽查符合率、治疗饮食实际供餐人次占治疗饮食医嘱人次比例、患者饮食征求意见人次以及患者饮食满意度略有提升，饮食从业人员培训人次、住院患者饮食医嘱抽查例数、治疗饮食实际供餐人次减少，科室质量与安全管理小组活动次数基本持平。

表2 2017年-2019年某院临床营养科管理指标比较

2.3 医疗指标

对13项医疗指标进行分析发现，营养门诊人次由2017年的3 937人次增长至2019年的5 246人次，增幅(33.25%)略高于医院实际开放床位数增幅(32.77%)及医院出院人次增幅(31.60%)，营养会诊总人次也呈逐年递增趋势，营养会诊危重患者人次实现了3倍增长。营养风险筛查人次、营养筛查风险≥3分人次及营养筛查干预人次指标也逐年上升，运用Pearson相关性分析发现，这3项指标与医院出院人次呈显著正相关。但营养会诊院内大会诊人次、营养查房人次、营养病例讨论人次、营养病历数及个性化带量食谱设计份数指标均呈下降趋势。肠内营养人数和肠内营养用量指标出现明显波动，继2018年明显下降后，2019年又迅速上涨且超过了2017年水平。见表3。

表3 2017年-2019年某院临床营养科医疗指标比较

2.4 营养教育指标

从表4可以看出，患者营养教育人次和医务人员营养教育人次在2018年下降后，2019年有了明显增长；营养电子信息发布次数和新闻媒体采访次数波动不大；科普讲座场次和科普讲座受众人次则逐年递减。

表4 2017年-2019年某院临床营养科营养教育指标比较

2.5 专病信息指标

2017年-2019年该院临床营养科专病营养工作进展缓慢。其中：仅糖尿病住院营养教育人次逐年增加，其余指标均呈下降趋势或未开展。见表5。

表5 2017年-2019年某院临床营养科专病信息指标比较

3 讨论

3.1 临床营养科卫生技术人员配备不足

本研究结果显示，2017年-2019年该院临床营养科在职卫生技术人员数量增长，考虑与医院床位数扩张有关。随着医院床位数增加，医院管理者对临床营养科卫生为患者主观整体营养状况评估量表。

技术人员进行了相应补充，但人员配备仍不足。依据《临床营养科建设与管理指南(试行)》(以下简称《指南》)，营养科专业人员(医师、技师、护士)总数与医院床位数之比应至少为1：100，营养科技师与营养医师应按照1：1配备，营养科护士人数应不少于3人[5]。然而，该院2019年营养医师人数(8人)与医院开放床位数(近4 000张)比值约为1:500，远低于《指南》要求。此外，从卫生技术人员结构来看，该科室仅补充了医师，营养科技师与医师之比为3:8，营养护士仅1人，两者均未达到《指南》要求。

3.2 科室管理水平未明显改善

本研究结果显示，饮食从业人员培训人次、住院患者饮食医嘱抽查例数、治疗饮食实际供餐人次数下降，患者饮食投诉人次增加。这可能与医院管理架构有关。该院临床营养科负责提出患者临床营养诊疗方案，并对膳食科的饮食从业人员定期开展培训及考核，而膳食科负责实际人员配置以及患者就餐满意度调查。但膳食科并非隶属于临床营养科，而是隶属于职能部门总务处，两者为非上下级监管关系。虽然临床营养科监管膳食科的膳食配置质量，但实际并无有效措施。此外，2017年-2019年，临床营养科管理小组活动次数较少，基本维持在1月1次，这与临床营养科主任对科室管理工作重视程度有关。

3.3 业务量不饱和

2017年-2019年，该院医疗工作业务量整体显著增长，但临床营养科各项业务指标并未随之同步增长。分析原因如下：第一，临床营养科由于其学科特征，业务开展与临床科室的依存度较高，但目前该院临床营养科仅与神经外科和康复医学科开展了常态化联合查房，与其他临床科室尚未建立常态化合作机制；第二，目前该院临床营养科开展的医疗服务收费项目仅12项，主要包括床边简易肺功能测定、下肢肌力均衡性检测、下肢肌肉分布检测等，而临床营养科常用评估与干预手段，如营养风险筛查、肠内外营养制剂干预、特殊医学用途配方食品等，均未纳入收费项目；第三，常规肠外营养干预可由临床医师直接开具医嘱，无需营养师介入，可使用的肠内营养干预目前也仅有食物型匀浆，干预措施较少，且收费并不流入临床营养科，难以体现多劳多得、优绩优酬，加之临床营养科奖励性绩效工资核算方式并不体现科室业务量，故难以调动临床营养科人员工作积极性。

3.4 营养科受重视程度不高

与临床科室不同，营养教育是营养诊疗必不可少的措施之一。2017年-2019年，患者营养教育人次增长主要与营养门诊及出院人次的增长有关，而医务人员营养教育人次的增长则主要与该院新员工人数的增长相关，但科普讲座场次及受众人次逐年递减，与该院临床营养科重点强调营养专科的临床属性和营养专业的科研发展有关。一方面，营养科医师和技师均参与日常临床诊疗活动，科研课题申报及论文撰写与年终绩效考核挂钩，导致营养科医师、技师参与到营养科普工作的动力不足；另一方面，2017年-2019年新增4名营养医师均为硕士及以上学历，但营养医师多为临床医学专业，仅1人为公共卫生执业医师，从专业知识结构上考虑，临床医学专业医师自身尚需进行营养相关专科理论知识的系统学习。

3.5 专病营养工作进展缓慢

该院临床营养科虽按省级质控中心要求逐月上报糖尿病及肿瘤两类专病营养质控数据，但实际工作进展相对缓慢。分析原因为：各项院内管理政策和支持力度相对薄弱，如营养科对病员食堂无管辖权和菜谱制定权，营养科给患者开具的营养食谱从食堂无法订餐，导致糖尿病住院带量食谱设计份数减少；该院营养科目前开展常态化合作的科室有神经外科、康复医学科等，肿瘤科尚未与营养科建立常态化合作，导致肿瘤专病营养工作尚未开展。

4 建议

4.1 合理优化临床营养科人员结构

《国民营养计划(2017-2030年)》提出，要加强临床营养科建设，使营养师和床位之比达到1：150[2]。该院应结合现状，逐步增加营养技师人数。同时，在全院范围内遴选护理人员，定期开展培训和考核，培养一支临床营养护理队伍[5]，作为临床营养支持小组储备人才。

4.2 提高营养管理水平

第一，建议医院将肠内营养配制室、肠外营养配置室、膳食科纳入临床营养科管理范畴，以便临床营养科能够采取有效措施监管膳食质量；第二，参照药师审方制度，由营养医师对临床医师开具的营养处方进行审查，以便为住院患者提供更加准确、优质的营养支持；第三，改革临床营养科奖励性绩效核算方式，将科室业务量、住院患者膳食满意度、住院患者饮食医嘱符合率等指标纳入考核，以调动营养科人员工作积极性。

4.3 重视临床营养诊疗工作

一方面，医院管理层应积极推动临床营养科与其他临床科室建立常态化合作机制，拓展临床营养科在院内的业务范围；另一方面，临床营养科负责人要丰富营养评估和干预手段，并积极向上级主管部门申请设立相应医疗服务收费项目，如临床营养风险筛查、特殊医学用途配方食品、临床营养会诊等，以提高人员工作积极性[6]。

4.4 加大营养教育力度

营养学科在我国起步较晚。随着《“健康中国2030”规划纲要》《国民营养计划(2017-2030年)》的发布，临床营养学科的重要性逐渐提升。建议：临床营养科可在院内针对医护人员定期开展营养相关继续教育项目、住院医师大讲堂、护理培训等活动；针对常见慢性病，如高血压、糖尿病、脑卒中及癌症等患者，采用纸质宣传彩页、科普视频等形式，开展多样化营养教育等。

4.5 推动构建临床营养支持小组

由于临床营养科室的特殊性，单独设置病房成本较高。考虑临床营养科的业务开展与临床科室的依存度较高，应充分利用其他临床专科资源。建议在医院相关政策支持下，让临床营养医师、技师定期到相应临床科室，与医护人员组成临床营养支持小组，开展专病营养干预。相关研究[7]表明，临床营养支持小组对患者的诊疗、愈后以及并发症防范均产生了积极效果。目前，该省临床营养质控指标仅针对“糖尿病”和“肿瘤”两项收集专病营养干预数据，故可以此为试点推动临床营养支持小组建立。