肺小结节影像学的研究进展

肺小结节通常指直径小于3 cm的肺内结节性病灶，其具体又可以分为实性结节和部分实性结节，在临床鉴别诊断中较为常见，主要包括良性结节和恶性结节

。其中，良性结节主要为肺部感染炎症所致，其中约80%以上为肉芽肿，小部分可能是错构瘤(约占10%)，动脉瘤和动静脉畸形较为少见

。恶性结节中约80%为原发性肺癌，小部分是孤立性转移瘤，还有少量的类癌和淋巴瘤

。全球统计表明，肺癌是死亡病例和新发病例均排名第一的恶性肿瘤，男性肺癌的新发病例和死亡率均为第一，女性则位居第四，仅次于乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌

。在我国，男性肺癌的发病率和死亡率均排名第一，女性肺癌的死亡率排名第一，发病率仅次于乳腺癌

。由于实性结节为癌变的概率极高，所以正确诊断肺小结节的性质，对肺小结节患者的后期治疗和生存至关重要。肺小结节的良恶性诊断历来是临床医学诊断的难题，为了提高肺小结节良恶性诊断的准确性，减少患者不必要的复查，成为医务工作者的重要职责。随着影像医学水平的不断提高，对肺小结节的诊断提供了良好的借鉴。为总结近年来影像学在肺小结节的临床诊断经验，本文对肺小结节的影像学研究进展进行综述。

1 肺小结节成像技术发展分析

在常规肺癌筛查中，普通X线因其所具有的操作简单、辐射剂量低和经济性高等优点有着广泛的应用。由于普通X线的密度分辨率较低，因此，普通X线在肺小结节检出率和定性率上的诊断价值都比较低

。

而常规MRI检查对肺组织结构显示不佳，且存在一定的局限性。与CT相比，常规MRI的空间分别率较低、且很容易受到心脏和呼吸运动的影响，信噪比较低，在肺部一般病灶及肺小结节的检查诊断上不甚理想

。随着医学影像学的快速发展，尤其是螺旋CT的应用，极大程度的提高了肺小结节的影像细节展示和诊断准确率，将其检出率提高到了60%以上

。

螺旋扫描：通过容积成像、回顾性重建和迭代重建，能够对肺部结节等病灶进行全面评价，大大提升影像的清晰度和观察效果，相关临床实践也表明，采用重叠重建，可以检测出多个病灶，并让诊断变得更加明确、精准

。高分辨率计算机断层扫描(HRCT)，通过应用高分辨力算法重建图像，能够大幅度提升空间分辨力，对正常人体组织和病灶组织的细节部分能够进行有效辨别，从而更好地完成病灶和病情诊断

。

随着影像学技术的进一步发展，第三代双源CT及第三代迭代重建算法也开始逐步应用到肺小结节鉴别诊断中，而其中采用的能谱纯化技术，可以将CT带来的辐射降低到一半以下，且图像清晰度更高、图像重建速度更快、精度也更高，进一步提升了肺小结节鉴别诊断的灵敏度和准确率

。

共检出病原菌109株，均为需氧菌且为单一细菌感染，其中革兰阴性杆菌75株(68.8%)，革兰阳性球菌32株(29.4%)，白假丝酵母菌2株(1.8%)。革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)为主，革兰阳性球菌中以肠球菌(11.9%)和金黄色葡萄球菌(8.4%)为主。其余36例为表皮葡萄球菌和棒杆菌，均为皮肤表面正常菌群。见表1。

2 肺小结节的CT表现

2.1 大小形态及边缘分析 肺小结节多为圆形或类圆形，直径大小是衡量肺小结节良恶性的一个重要指标。一项研究显示，通过对64例孤立性肺小结节患者进行胸部CT检查，发现良性组结节直径为(18.48±5.90)mm，小于恶性组的(21.72±5.21)mm；其中直径＜10 mm结节中未发现恶性情况，直径≥20 mm结节中恶性占73%，直径≥25 mm结节中恶性占79%。因此，若孤立性肺小结节的直径越大，其恶性病变的风险越高

。

2.2.2 钙化灶 无论是肺部良性或恶性小结节，结节内存在钙化的概率都在15%以上，不同的是良性结节的钙化组织密度比较均匀、划一，其中以层状钙化和爆米花状钙化是最为典型的形态，此外还有弥漫性钙化和病灶中央钙化两种类型。通常情况下层状钙化、弥漫性钙化、病灶中央钙化这三类使用常规X射线便可以显现出来，病因一般为感染性肺疾病所导致，主要有霉菌感染和结合感染两大类，而爆米花状钙化通常为错构瘤特征性表现

。肺小结节导致的肺部组织钙化，主要原因为营养不良引起的钙化，由于坏死细胞中的溶酶体及周围组织液中的溶酶体形成磷酸酶，并最终产生磷酸钙沉淀下来

。恶性结节的钙化通常出现在病灶边缘，也可能出现斑点状钙化。通常情况下，如果钙化越来越细小、越来越少，展现出砂砾状或细盐状，病灶为恶性结节的可能性就越高。随着癌细胞的不断分化和拓展，周围组织的抵抗能力越来越低，癌组织生长的便越来越整齐。相关临床研究，HRCT检测下的肺癌钙化检出率约为15%

。其产生机制主要有以下几点：①营养不良型钙化。由于肺部肿瘤存在血液供应阻碍，导致癌细胞出现坏死，内部还可能存在酸碱度变化或失衡等问题，导致出现钙化物的沉淀、积累

。②被癌细胞包围的软骨、瘢痕、结缔组织等出现坏死、钙化的现象。③瘢痕癌钙化。瘢痕表面出现癌细胞或者肉芽肿表面出现癌细胞，都极易导致钙化现象的发生，这种钙化可能出现在癌症发生前，也可能出现在癌症发生后。④癌细胞自身的钙化。由于癌组织内分泌功能不健全，或癌细胞生长过快，血液、体液等循环组织跟不上细胞生长的速度，癌组织出现破坏式生长，此时通常表现为黏液腺癌，破坏导致的炎症或组织坏死等极易引起钙化并沉积在癌组织内部

。

2.2 内部结构

2.2.3 空泡及充气支气管征 空泡征：主要呈现为小囊状，肿块内较小的不规则圆形或卵圆形，低密度透亮影，分布在结节中央或边缘。一项对肺小结节患者的回顾性研究发现，空泡征的检出率为8.5%，且胸部CT检查在含空泡征肺小结节患者筛查诊断中有着重要作用，能为良恶性及浸润程度鉴别提供建议

。充气支气管征：主要呈现为细条状分布，CT观察下为直径约1 mm的空气密度影，有长有短，部分或有分支及小泡状，常见于多个相邻的层面上

。支气管充气征、空泡征是恶性结节常见的影像学特征，临床研究显示80%恶性结节患者至少会出现以上一种特征

，这些特征则是良性结节不具备的。

对于小说的教学而言，教师可以围绕文中描述的人物形象进行提问，通过分析其心理变化，定位人物形象。结合文中的关键字眼进行对文章细节变化的提问，从而把握文章脉络与事情发展走向，领略小说的剧情发展变化。在散文教学过程中，教师可以为学生设置疑问，通过对其中情感的体会，从文章整体出发，深入探究作者的思想情感。同时，注重把握文中提及的主要线索，善于利用问题指出文章主线发展，推动教学深入。

肺小结节的边缘特征也能为肺小结节性质辨别提供依据。研究显示，良性肺小结节的生长速度相对缓慢，且边缘比较整齐，因此当病灶周边的纤维条索与其相连时会出现长毛刺征

。而恶性结节则表现为切迹、分叶和短毛刺征。其主要病理原因为恶性肺小结节的边缘各部位的肿瘤细胞分化生长速度不尽相同，而肿瘤组织也会因为生长分化差异，出现陷窝产生分叶状态

。有临床研究显示，肺部恶性结节产生分叶的概率在40%～95%

。此外，也有专家认为，肺小结节毛细血管表面的通透性及血容量差别也是肺小结节良恶性诊断的重要指标，并将毛细血管表面通透性≥25 mL/100(mg·min)、血容量≥5 mL/100 mg作为区别良、恶性结节的划分标准

。但由于这种区别在良恶性结节中并不十分明显，因此在筛查肺小结节良恶性上的诊断价值并不高，未得到广泛应用。

2.2.1 结节密度 研究显示，若肺小结节为良性，则其密度一般较低且均匀；若为恶性结节则由于其内部组织缺血坏死使其内部的密度变得不均匀

。进一步研究发现，若肺小结节的尺寸越大，其结节密度不均匀性的风险越高。但研究同时显示，也有部分恶性肺小结节的密度呈现为均匀状态

。因此，临床并不能单纯依赖密度大小及均匀程度鉴别肺小结节的良恶性，需要同时参考其他指标对肺小结节的良恶性进行鉴别。

3.2 动态增强CT 采用动态增强扫描肺小结节，能较好的体现结节内血管数量和血管通透性。一般结节较大、且强化不均匀，则结节为恶性病变的概率更大；若结节较小且强化均匀，则提示多为良性病变

。当前，有专家认为强化值为20 Hu可作为肺小结节良恶性判断的临界值

。此外，CT动态增强扫描中时间密度曲线对孤立性肺结节的诊断有着重要的价值

。

3.1 CT平扫成像 CT平扫成像是一种断层图像，能有效消除重叠影像的干扰。相关研究表明，CT平扫诊断肺小结节具有较高的敏感性，在展示结节的临近结构、边缘征象上具有较好的特异性

。CT平扫成像的扫描厚度一般不超过2 mm，能较好的呈现肺部细微结构，甚至接近病理图像的检查结果。因此，CT平扫成像在诊断肺小结节上有着显著优势。在CT平扫中将准直器和小视野扫描相结合对肺小结节进行扫描，能显著提高分辨率，为临床诊断提供更加准确的密度分析。结合靶重建技术，能对肺小结节进行重点扫描，并对扫描数据进行放大重建，突出显示肺小结节的病灶细节。如能结合超分辨率卷积重建技术，能有效锐化图像边缘，进一步提高成像的空间分辨率。

2.3 周围肺组织征象

教师应在自由组合之前解释不同的体育活动，包括预防措施，以便学生对自己选择的体育活动有基本的了解，从而减少因为太过盲目而对自己的身体造成损伤。然后引导学生进行仔细地全面热身运动，防止学生痉挛。在学生自由组合后的自由运动过程中，应进行全程监督和指导，第一时间指出改正和解决学生出现的错误和问题。同时认真记录并进行分析，以促进未来课程的更好发展。结束前总结学生本次课程的表现，让学生可以收到积极地反馈，让他们可以更加主动参加体育运动，激发他们的热情和兴趣。

2.3.1 血管集束征 无论是良性结节还是恶性结节，离不开血液和体液的营养供应，都会引起血管集束征，表现为结节周边的血管不断聚集

，累及附近的动脉和静脉，但良性结节和恶性结节在累及动静脉血管上存在一定的区别，这是临床诊断鉴别结节良恶性的重要依据

。恶性结节周围血管往往比较密集，呈放射状，且易在肿瘤周边血管中断，也有可能贯穿整个肿瘤。恶性结节在实体生长过程中，因为癌细胞不断分化并堆满肺泡，且会随着肺泡孔逐渐向附近蔓延，最终形成实体结节，对肺组织持续进行压迫和推移，最终还会产生边界十分清晰的假包膜，由于恶性结节扩张速度较快，多呈现发散式、水平式的增长，因此对相邻肺部纹理主要为推移，基本不会聚拢，而良性结节多与之相反

。

3.科学性。目前我国许多高校的导视系统都是借鉴或照搬其他学校，对于自己学校的地理位置、面积大小、气候条件等因素考虑不多，出现的问题就有文字表达含义不符本地文化、路面楼体导视牌尺寸不协调、导视牌选材不适导致的天然损坏等。导视系统的设计是一个科学的过程，需要多方考虑。

2.3.2 胸膜凹陷征 此类征象主要是结节与胸膜间三角形或线形影像，多呈三角状、喇叭口状；癌组织在小支气管内生长，引起管腔闭塞、狭窄，为胸膜凹陷征的病理基础。张慧芳等人

采用多层螺旋CT观察结节的大小、分布等信息，通过与病理结果对比显示，良性结节26例(27.7%)、恶性结节68例(72.3%)，恶性结节的毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管充气征、血管集束征的发生率高于良性结节(

＜0.05)。

3 肺小结节的CT检查方法

20例患者均接受MRA与MRI检查，应用日本东芝1.5T超导磁共振扫描仪，扫描参数设置：3D TOF MRA方法，其中TR=42ms，TE=8ms，Ta=35°，或者采用3DPC方法，其中TR=24ms，TE=11ms，Ta=15°，层厚：1mm，行连续扫描。其中原始图像应用最高强度的投影MIP方法实施自动化处理，重建后获得患者三维血管图像。接受MRI检查患者均在其头部MRI实施平扫基础上采取3D血管成像扫描检查，其轴位显示野：20cm×20cm。

2.2.4 磨玻璃影 分为磨玻璃结节及含有实性成分的磨玻璃结节，实性成分占比例越多往往提示恶性。磨玻璃影属非特异性征象，研究认为，磨玻璃影无需单独分型的必要，因其大多与其他类型合并出现，而非单独出现，且磨玻璃影与肺间质病变有着相似的病理表现，区别仅为浸润范围较为局限

。

3.3 CT三维重建 CT三维重建技术主要有多平面重组、最大密度投影、最小密度投影、表面遮盖显示、容积再现和曲面重建技术等。其中多平面重组联合靶扫描能有效显示磨玻璃结节内的血管征、支气管征和密度等内部信息，以及胸膜凹陷、分叶和毛刺等结节截面信息，其中的分叶征和毛刺征在预测肺结节良恶性上有着重要的作用

。容积再现能多层面、多方位的展示肺小结节的形态和特征，对肺小结节的诊断有着较高的灵敏性、特异性和准确性

。临床研究表明，高分辨率CT靶扫描联合三维重建有着较高的灵敏度和准确度，且安全无创

。

3.4 CT灌注成像 灌注成像是一种利用流动效应所形成的成像方法，采用影像技术对灌注成像的局部信息进行测量，掌握机体的血流动力学等信息。对肺小结节给予CT灌注成像，能对肺小结节的血流参数进行定量研究和血流模式进行评价，为医生从血供信息角度鉴别肺小结节良恶性提供依据。目前，肺小结节灌注成像中常用的参数主要有血容量、血流量、表面通透性和平均通过时间等。研究表明，恶性肺部孤立性结节的血流量、血容量和表面通透性均显著高于良性结节，恶性结节的强化值、结节-动脉强化值比显著高于良性结节，恶性结节的达峰时间显著短于良性结节

。利用CT灌注成像的参数可以为肺小结节的良恶性判别提供依据。

3.5 双能量CT成像 双能量CT成像是采用两种能量不相同的X射线对目标进行成像并能精确得到目标构成比例的成像技术。对肺小结节患者给予双能量CT，能同时获得80 kV和140 kV的两路图像，能检测不同千伏峰值时的CT衰减值，以识别碘化和钙对比材料的区域。研究表明，对肺小结节采用双能量CT多期增强检测碘含量及其变化趋势，能为肺小结节良恶性诊断提供重要信息

。

听了几位同学的发言，全班一片静默，看得出很多孩子在消化B组几位同学的发言，在思考他们话中的观点，我的心中也颇有触动，从教这些年来，面对这样的文章，一般是一片叫好声，这样的质疑之声还是第一次听到，但细思量感觉还真是挺有道理呢。

近年来，随着第三代双源CT技术的不断成熟，能谱纯化技术、第三代迭代重建算法等新算法得到广泛应用，为肺小结节的诊断和筛查奠定了良好的技术基础。能谱纯化技术能有效滤除高电压球管输出的低能X线，消除该X线对低电压球管输出能谱的干扰，从而有效降低无效辐射剂量。研究表明，三代双源CT能谱纯化技术在肺结节筛查中能以较低的辐射剂量保障肺结节的扫描影像质量和诊断效能

。第三代迭代重建算法充分利用自适应统计迭代技术，能根据患者影像自适应的调节参数，显著提高图像的重建速度。研究显示，在胸部超低剂量CT肺小结节检出中采用自适应统计迭代重建技术，能有效提高影像质量，并为肺小结节的检出提供最佳重建权重

。因此，第三代双源CT技术能以更低的辐射剂量来获得肺小结节的准确信息，为临床诊断肺小结节良恶性提供依据。

4 结束语

肺小结节的早期检查和诊断对与肺癌治疗及患者生存率具有十分重要的作用，随着医学影像学的快速发展，肺小结节影像学检查技术已经渐趋成熟，螺旋CT尤其是多排螺旋CT的使用，极大提升了肺小结节检查的检出率和准确性。随着影像技术的不断进步，成像参数将更加准确，光子计数探测技术进一步完善，未来影像技术将进一步观测到肺小结节的组织特性，通过强化方式、形态学特征和定量参数等来评估肺小结节的良恶性，为临床诊断和治疗提供有效参考。相信在不远的将来，肺小结节良恶性诊断将会有一个辐射剂量更低的平台，对肺小结节的特性将有更加精确的描述，帮助患者更加准确的掌握肺小结节的性质，既能减轻肺小结节患者的精神压力，还能提示肺小结节恶性患者尽早治疗，有效保障肺小结节患者的健康生活。

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