简单内固定辅助铰链式外固定支架治疗肱骨远端冠状面骨折

李坛珠 尼玛平措 冯祥 雷毅 纪丕庭 阮洪江

1841年，Cooper首次提出肱骨远端冠状面骨折，它是肱骨远端骨折的特殊类型，为累及肱骨小头和（或）滑车的关节内骨折，约占全部肘部骨折的l%[1]。肱骨远端冠状面骨折受伤机制主要为伸肘外翻应力，肱骨远端冠状面剪切应力导致骨折，临床上少见，非常容易漏诊，需结合查体、CT 检查等明确诊断及分型，治疗方法也存在争议。2017 年1 月至2019 年4 月，西藏日喀则市人民医院采用切开复位空心钉、克氏针等简单内固定方式辅助肘关节铰链式外固定支架治疗12 例肱骨远端冠状面骨折患者，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共纳入肱骨远端冠状面骨折患者12 例，其中男8 例，女4 例；年龄23～51 岁，平均31.4 岁。所有患者均为外伤所致，就诊时间为受伤后2 h～4 个月，平均15.2 d；受伤原因均为跌落伤，其中左侧5 例，右侧7 例。根据肱骨远端骨折Dubberley分型[2]，ⅠB 型骨折2 例，ⅡA 型5 例，ⅡB 型2 例，ⅢA 型2 例，ⅢB 型1 例。所有患者中合并尺骨鹰嘴骨折1 例，陈旧性骨折3 例，均为首诊漏诊导致。

1.2 手术方法

所有患者均采用臂丛麻醉，采用肘关节外侧切口，沿肱骨远端外侧嵴切开，并在骨膜下钝性向前剥离，切开肘关节前侧关节囊，显露肱骨小头及肱骨滑车关节面。骨折复位按照关节内骨折复位要求，力求解剖复位。若为陈旧性骨折，由于骨折断端骨痂和瘢痕形成，需结合术前影像学资料，根据肘关节正常结构，用刮匙或咬骨钳清除骨折部位瘢痕组织和骨痂，并适当修整骨折面，使骨折块复位后关节面平整。骨折复位后，用克氏针或2～3枚空心钉固定骨折，螺钉尽量在3 个不同平面置入，以增加稳定性（图1），必要时留置克氏针固定小骨块。术中活动肘关节以评估骨折固定的稳定性，要求相对稳定，肘关节活动过程中骨块不致移位即可。在C 形臂X 射线机透视下观察肘关节正侧位像，克氏针由外侧置入肘关节旋转中心[3]。将带轴支架中央连接器上的轴心孔套在克氏针上，肱骨及桡骨远端外侧分别置入2 枚外固定螺钉。安装并锁定肘关节铰链式固定支架（意大利Orthofix公司），拔除克氏针，并通过附加牵伸装置牵开关节间隙达1～2 mm。在透视下活动肘关节，确认关节间隙均匀、活动顺畅后，外固定支架锁定在肘关节屈曲70°位。

图1 空心钉在3 个不同平面置入，以增加稳定性

1.3 术后处理

术后24 h 拔除伤口引流管。术后2～3 d，解除肘关节铰链式外固定支架锁定装置，开始进行肘关节主、被动功能锻炼，关节活动范围视患者耐受情况、术中关节活动度及手术局部创伤反应程度而定，尽量施以大范围关节活动度训练，每组肘关节屈伸训练各30 次，关节活动范围逐渐增加，每日3 组；借助于铰链式外固定支架的锁定功能，每组训练后交替将肘关节固定于最大程度的屈肘或伸肘位，固定期间需密切观察患肢局部情况(如前臂、手是否肿胀加重) 及是否出现尺神经压迫症状(如手尺侧麻木)，若出现上述症状，立即减少关节固定角度直至症状消失为止[4]。术后6～8 周，患者肘关节功能满意后，去除外固定支架。所有患者均给予塞来昔布（西乐葆）100 mg，每日2 次，持续至术后4～6 周。

1.4 观察指标

术后及每次随访时，测量患者肘关节平均活动范围及前臂旋转功能，观察骨折愈合情况及是否发生异位骨化、神经症状等并发症。按照Mayo肘关节功能评分标准[5]，计算术后优良率。

1.5 统计学分析

运用 SPSS 15.0 统计学软件，对手术前后Mayo肘关节功能评分采用配对t检验进行比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获得6～19 个月随访，平均12.7 个月。所有肱骨远端骨折均愈合，临床愈合时间2.5～4 个月，平均3.6 个月。所有患者术后均未发生肘关节僵硬、晚期缺血性骨坏死及骨吸收和异位骨化等并发症。其中1 例ⅢB 型患者肱骨远端后髁有少量骨吸收现象，考虑骨折粉碎所致，对肘关节功能及稳定无影响。末次随访时，所有患者肘关节平均活动范围为伸直12.2°±4.6°，屈曲118.2°±12.6°， 前 臂 旋 前82.6°±6.7°， 旋 后69.4°±6.5°。手术前后Mayo 肘关节功能评分差异有统计学意义(t=8.323，P＜0.001)，按照Mayo 肘关节功能评分标准，术后优8 例，良3 例，可1 例，优良率为91.7%。典型病例见下页图2。

图2 典型病例：患者女性，41 岁，右侧肱骨远端冠状面骨折(Dubberley 分型ⅢB 型)合并尺骨鹰嘴骨折 a. 术前肘关节正侧位X 线片 b.术前进行肘关节CT 三维重建 c. 术中见肱骨小头及滑车粉碎骨折，并累及肱骨后髁 d. 空心钉内固定辅助铰链式外固定支架术后X 线片 e、f. 术后患肢带铰链式外固定支架功能锻炼情况 g. 术后18 个月，肘关节正侧位X 线片示骨折愈合 h～i. 末次随访时，肘关节功能满意

3 讨论

由于存在肱骨小头及滑车与肱骨干前倾角，当肘关节伸直位跌倒时，手掌撑地产生的直接暴力沿桡骨头向上传导形成剪切应力作用于肱骨小头，或是肘关节向后外侧半脱位，脱位的桡骨头自行复位时提供的剪切力作用于肱骨小头或滑车，从而发生肱骨远端冠状面骨折[6]。肱骨远端冠状面骨折的诊断主要依靠影像学检查，仅凭肘部X 线检查有一定的局限性，容易造成漏诊，必要时需进行CT 三维重建，以明确骨折诊断。CT 检查易于显示肘关节细微骨质改变，而CT 三维重建易于显示隐匿性骨折，尤其是解剖较复杂部位的关节内骨折，对关节内异常、相邻软组织情况及是否需要手术、手术情况预测有着重要意义。本组患者中有3 例陈旧性骨折均因在首诊时未行CT 检查而造成漏诊。肱骨远端冠状面骨折分型较多，各有优缺点。Dubberley 分型充分考虑到了肱骨远端后方骨质的完整性和骨折累及滑车的范围，反映了骨折严重程度，对手术入路和内固定方式选择及骨折预后判断都具有重要的指导意义，是目前临床上采用最多的分型系统。

文献报道的肱骨远端冠状面骨折固定方式包括Herbert 螺钉、可吸收螺钉、松质骨螺钉、微型支撑钢板、克氏针及外固定支架固定等。临床上，大多数术者均希望通过增加钢板或螺钉数量来达到坚强内固定的目的，以期术后肘关节可以早期功能锻炼。但肱骨远端冠状面骨折较为特殊，骨折特点是骨折块绝大部分为关节面，常伴有较小骨折块，尤其是Dubberley 分型B 亚型，骨折累及肱骨后髁，存在粉碎性骨块。大量的螺钉固定反而造成骨质大量丢失，常难以达到有效的固定效果。我们的经验是，此类骨折固定困难，很难达到绝对坚强固定，故采用相对简单的固定方式，即用尽量少的螺钉从3 个平面固定，用必要的克氏针从非关节面部位固定较小的骨块，达到相对稳定固定即可（固定后活动肘关节，骨折块不会有明显的移位倾向）。该方法还可减少后方软组织剥离，保护肱骨小头和滑车血供，减少缺血性坏死及后柱骨质吸收发生。

本组病例内固定完成后均安装肘关节铰链式外固定支架。与肘关节外固定支架传统置钉方法不同[7]，我们建议治疗此类骨折时，前臂外固定支架螺钉置于桡骨下段外侧面。通过外固定支架的关节间隙撑开装置，适当撑开关节间隙，能减轻关节面尤其是桡侧骨折块的压力和剪切力，有效保护内固定，患肘可早期功能锻炼。铰链式外固定支架的作用之一就是可以减少术后制动时间，它不仅能提供肘关节稳定性，为术后肘关节活动创造基础，同时也允许术后立即进行关节主、被动关节活动度训练，且不影响骨折与韧带愈合[8-9]。本组所有患者术后骨折均愈合，经康复锻炼后功能满意，Mayo 肘关节功能评分优良率达到91.7%，获得了满意的疗效。

肱骨远端冠状面骨折常见的并发症包括肘关节僵硬、晚期缺血性骨坏死及骨吸收和异位骨化等。本组病例中有1 例ⅢB 型患者，肱骨远端后髁部有少量骨吸收现象，考虑骨折粉碎所致，对肘关节功能及稳定无影响。我们采用选择性环氧化酶抑制剂塞来西布来预防肘关节周围异位骨化，该药物胃肠道反应小，且较非选择性环氧化酶抑制剂有更明显的预防异位骨化作用[10]，本组病例术后随访6～19 个月，未见肘关节异位骨化发生。

综上所述，肱骨远端冠状面骨折是较少见的关节内骨折，采用切开复位空心钉（数量尽量少）、克氏针等简单内固定方式辅助肘关节铰链式外固定支架进行治疗，能达到骨折稳定固定的效果，有利于术后早期功能锻炼，可取得良好的治疗效果。