外翻小切口截骨手术研究进展

段志豪 柳金浪 周游

外翻是指第一跖趾关节静态半脱位，第一趾向外侧偏斜及第一跖骨向内侧偏斜超过生理范围的畸形，为前足常见病变，成人发病率约28.4%[1-2]。 外翻的保守治疗包括使用足部矫形器、特殊鞋垫等，而手术治疗是矫正 外翻畸形的主要方法。文献报道的 外翻手术方式已达200 余种[3]，其中小切口截骨手术利用最小的手术切口，通过微型摆动锯或电钻在C 形臂X 射线机透视辅助下进行 外翻畸形截骨，以绷带、克氏针、螺钉等方式固定来维持 外翻畸形的矫正[4]。

外翻小切口手术方法在使用中不断被更新。第一代小切口手术主要为Reverdin-Isham 截骨术，其采用关节内跖骨头部的斜形不全截骨。第二代小切口手术由Bösch 首次报道， 以后学者们对其进行了改良，主要包括Bösch 截骨术。第三代小切口手术是改良的Chevron 截骨术，截骨后使用1～2枚螺钉固定，该术式采用关节内截骨和关节外截骨两种方式，包括经皮关节内截骨（PeICO）、经皮Chevron-Akin 截骨（PECA）和经皮关节外反L 形截骨（PERC）等。

1 Reverdin-Isham 截骨术

Reverdin-Isham 截骨术不需要进行内固定，它通过第一跖骨头内侧平移和矫正跖骨远端关节角(DMAA)来矫正 外翻畸形（图1）。术后采用敷料“8”字包扎维持截骨处的闭合，使第一 趾被迫内翻来获得畸形矫正。生物力学研究发现，敷料包扎虽不及采用克氏针和螺钉内固定，但仍能取得良好的临床疗效[5]。

图1 Reverdin-Isham 截骨术截骨示意图 注：红线为截骨线，阴影为内侧滑囊切除，红色三角形为截骨线

Severyns 等[6]对48 例（57 足）采用Reverdin-Isham 截骨术治疗的中度 外翻患者进行研究，平均随访时间为60.1 个月，末次随访时患者的美国足踝外科协会（AOFAS）功能评分（中位数89.2分）较术前（中位数55.9 分）提高，89.5%的患者满意或非常满意， 外翻角（HVA）为15.4°，DMAA 为7.7°，均较术前(分别为29.3°和14.1°)显著减小。Restuccia 等[7]对49 例使用改良Reverdin-Isham 截骨术治疗的患者进行回顾性研究，随访时间为34 个月，结果显示患者的HVA 均值从术前的35.18°减小到术后的14.3°，跖骨间角（IMA）均值从术前的15.5°减小到术后的8.7°，近端关节固定角（PASA）均值从术前的7.2°减小到术后的5.25°，术后AOFAS 功能评分平均值95 分。改良Reverdin-Isham 截骨术不能矫正PASA，但可显著矫正HVA和IMA，术后效果较好。

Reverdin-Isham 截骨术用于治疗轻中度 外翻可显著改善功能并改善临床和影像学结果，与其他第一跖骨远端截骨术的疗效相当，患者满意度与传统大切口手术相当。不过，该手术存在DMAA 矫正过度的风险，最好于敷料包扎前后均使用C 形臂X 射线机透视检查。此外，该术式术后早期敷料包扎不如螺钉内固定牢靠，所以患者足部可受力时间较晚[8]。

2 Bösch 截骨术

实施Bösch 截骨术时，先从近端趾骨中间的水平方向插入1 枚克氏针，手动驱动克氏针至计划截骨的部位，然后使用小型摆动锯通过第一跖骨头下区域进行截骨，跖骨头横向平移后，在C 形臂X射线机透视下将克氏针插入第一跖骨髓管内进行矫正固定（图2）。克氏针的插入水平是该手术取得良好临床效果的关键，克氏针插入越深，用来外展第一跖骨的水平臂越长，所获得的矫正度数越大。Kaipel 等[9]对40 例新鲜冰冻足部标本进行术后解剖，发现Bösch 截骨术对腓浅神经背侧内侧支有损伤风险，为避免损伤该神经，需小心置入克氏针，且截骨时应使用小型牵引器牵引第一 趾。

图2 Bösch 截骨术截骨示意图 注：红线为截骨线，黄线为克氏针

Sié 等[10]对采用Bösch 截骨术治疗的4 例（6 足）轻中度 外翻患者进行回顾性研究，末次随访结果显示，患者诉轻度疼痛或无痛，均对美容效果满意，穿鞋无影响，行走能力无限制，HVA 均值从术前的32.7°减小到术后的14.8°，IMA 均值从术前的17.5°减小到术后的9.2°，仅1 例患者发生浅表感染，所有患者均在3 个月内基本痊愈。Maffulli等[11]对接受Bösch 截骨术（44 例）和开放Scarf 截骨术（288 例）的 外翻患者进行回顾性研究，结果显示接受Bösch 截骨术治疗者的手术时间和住院时间均短于接受Scarf 截骨术者，两者足踝预后评分（FAOS）等结果相似。他们认为Bösch 截骨术矫正 外翻具有“SERI”的优势，即简单（simple）、有效（effective）、快速（rapid）、廉价(inexpensive)。Palmanovich 等[12]对Bösch 截 骨 术 与Chevron 截 骨术进行随机对照研究，结果显示Bösch 截骨术组中3 例（15%）发生克氏针相关轻微并发症，3 例（15%）在随访期间再次接受了其他手术，无 趾关节僵硬发生， Chevron 截骨术组中4 例（27%）再次接受了其他手术，部分患者出现轻度僵硬，两组患者术后影像学结果都有明显改善。Bösch 截骨术不需要外侧松解或内侧 囊炎切除，因此可减少手术时间和减轻软组织损伤，患者满意率高。

Bösch 截骨术是一种经济有效的手术方式，可以纠正轻中度 外翻畸形。该手术方式简单、有效、快速、廉价，虽然存在腓浅神经背侧内侧支损伤的风险，以及可能发生跖骨头背侧或足底排列不齐等并发症，但总的临床结果和影像学结果令人满意，重视术后门诊复查可有效降低并发症发生率。

3 改良Chevron 截骨术

3.1 PeICO 截骨术

PeICO 截骨术是在第一跖骨头近端1/3 与远端2/3 交界处行Chevron 截骨[13]，背侧截骨几乎与第一跖骨纵轴垂直倾斜，足底截骨角度则根据畸形程度选择，轻度 外翻时足底截骨与背侧截骨夹角为100°，中度 外翻时为90°，重度 外翻时为80°。在PeICO 截骨手术前一般不进行内收肌肌腱切开和侧向松解，因其可能导致第一跖骨头部失去控制而影响截骨。截骨完成后采用小切口微型刀片行侧向松解联合改良McBride 囊膜成形术，广泛地侧向松解可使第一跖骨头缺血性坏死风险高达40%。PeICO 截骨术不需要2 枚螺钉(只需1 枚)和/或额外的克氏针固定，手术步骤较少,从而可减少手术时间，降低并发症发生率，还可以减少治疗费用。

Vecchio 等[14]对 接 受PeICO 截 骨 术 的21 例外翻患者进行研究，结果显示患者术前、术后HVA 平均值分别为33.96°和8.16°，术前、术后IMA 平均值分别为12.46°和8.13°。Natsaridis 等[15]对36 例行PeICO 截骨术的 外翻患者进行术后2年的回顾性研究，未发现截骨延迟愈合或骨不连、第一跖骨头坏死、第一跖趾关节僵硬等并发症发生。Del 等[16]对8 只膝关节以下新鲜冰冻足标本（均有轻中度 外翻畸形）行PeICO 截骨术，术后对标本进行解剖，检查足部结构是否受损，结果显示PeICO 截骨术是一种安全的手术方法，医源性肌腱和神经血管损伤的风险较低。他们建议，截骨时保持踝关节背伸20°～30°以减少肌腱张力，这样处理可将医源性损伤风险降至最低。

3.2 PECA 截骨术

PECA 截骨术中采用微型摆锯在第一跖骨远端行Chevron 截骨，近节趾骨近端行Akin 截骨（图3）。然后，在C 形臂X 射线机透视下通过导针引导采用双螺距加压螺钉固定（图4），并可同时行外侧软组织松解。研究报道，外侧软组织松解术可作为一种独立术式矫正轻度 外翻畸形，术后效果良好[17]。

图3 PECA/PERC 截骨术截骨示意图 注：红线为截骨线

图4 PECA/PERC 截 骨 术 a. PECA 截 骨 术 b. PERC 截 骨 术注：红线为螺钉

Jowett 等[18]对 接 受PECA 截 骨 术 的78 例外翻患者（106 足）进行研究，平均随访24 个月，87%的患者对手术结果满意。Holme 等[1]对接受PECA 截骨术的40 例 外翻患者进行研究，术后随访12 个月，患者AOFAS 评分从48 分提高到93分,70%的患者对术后结果特别满意，4 例因软组织刺激去除螺钉，没有其他并发症发生。

Lai 等[19]对 接 受PECA 截 骨 术（29 例） 和Scarf-Akin（SA）截骨术（58 例）的 外翻患者进行回顾性研究，平均随访24 个月，结果显示PECA组手术时间较短且无并发症发生，SA 组有3 例伤口感染，PECA 组和SA 组的患者满意度分别为82.8%和81%，影像学结果显示两组患者畸形均有较大改善，且均未发生远端骨折、缺血性坏死、畸形复发、骨不连或背侧畸形愈合等并发症。

Ferreira 等[20]对PECA 截骨术和SA 截骨术进行meta 分析研究，共纳入27 项研究235 足（PECA组102 足，SA 组133 足），结果显示两组影像学结果均有改善且两组间差异不大，PECA 组AOFAS评分均值较SA 组高4.97 分，疼痛视觉模拟评分均值较SA 组低1.68 分，术中C 形臂X 射线透视的辐射暴露时间均值较SA 组高33.53 s，术后结果好于SA 组。

PECA 截骨术是一种安全有效的 外翻矫正术式，能够获得与SA 手术相似的临床和影像学结果[21]，还可显著减轻围手术期疼痛，缩短手术时间，降低伤口感染风险。PECA 截骨术较少发生关节僵硬（6%），而传统手术关节僵硬发生率高达7%～38%，PECA 截骨术结合外侧软组织松解术效果更好[2,22]，而其主要缺点是较其他小切口手术学习曲线更长[23]。

Tenenbaum 等[24]研究发现，行PECA 截骨术后，患者前足骨宽度平均减少5%，软组织宽度减少2%，从而穿鞋时感觉较舒适，这可能是患者满意度提高的原因之一。但Panchbhavi 等[25]研究发现，18.3%的患者术后前足骨宽度增加。因此，术后前足宽度是否减少，以及是否因前足宽度改变而影响患者满意度仍然存在争议，同时何种情况下联合使用Chevron 截骨术和Akin 截骨术也存在争议。Kaufmann 等[26]研究发现，趾骨近端与远端关节角小于8°是联合使用Akin 截骨术的阈值，超过8°时联合Akin 截骨术不但不能增加术后效果，反会使关节僵硬等并发症发生率增加。

3.3 PERC 截骨术

PERC 截骨术时，使用微型电钻的直径需要根据计划矫正度数和缩短距离来选择，截骨方式与PECA 截骨术相似（图3）。截骨完成后，在截骨部位将专门设计的“撬杆”插入近端髓管内，使跖骨头向外侧和足底方向平移。这种干骺端内侧闭合楔形截骨术的目的是通过保留外侧皮质和创造骨性铰链来代替内固定。术后在第一与第二 趾间使用硅胶隔离物，使第一跖骨矫正状态维持2 周[27]。

Lucas 等[28]对38 例（45 足）接 受PERC 截 骨术的 外翻患者进行随访研究，平均随访59.1 个月。他们发现，患者手术前后AOFAS 评分均值分别为62.5 分和97.1 分，HVA 均值分别为26.2°和9.6°，IMA 均值分别为11.8°和7.9°，97%的患者满意。

PERC 截骨术的优点之一为没有术后关节僵硬，它是矫正 外翻的一种创新方法，具有良好的临床矫正度，可稳定固定并明显缓解症状。PERC截骨术与PECA 截骨术的主要区别在于固定类型需根据所需移位距离决定。通常情况下（侧移不到第一跖骨的50%），PERC 截骨术只需要1 枚螺钉背侧植入（图4b ①）；需要50%～80%的移位(改良的PERC 截骨术)时，可增加1 枚侧向螺钉（图4b ③）；需要大于80%的位移时，使用2 枚侧向螺钉（图4b ②、图4b ③）。PERC 截骨术的缺点是在只有1 枚背侧螺钉固定时稳定性较差，必须准确操作[29]。

Matar 等[30]的文献综述研究共纳入2 184 例行外翻手术矫正的患者，认为Chevron 截骨术相关手术仍是目前最受欢迎的手术方式。对于改良Chevron 截骨术是否需要行软组织松解，目前存在较大争议。一些学者认为，不恰当的软组织松解可能导致第一跖骨头缺血性坏死发生概率增加。也有学者认为，侧方软组织松解有助于更好地矫正畸形，行跖骨-籽骨外侧囊松解和 内收肌腱切断术，外侧松解达20°时，可以最大限度地降低第一跖骨头缺血性坏死和 内翻畸形发生[31]。Sever 等[32]研究发现，倒“L”型囊膜缝合术较纵向囊膜缝合术矫正 外翻畸形更有效。在截骨固定方式上，克氏针内固定存在克氏针松动、移位和稳定性不好的缺点，可导致潜在并发症如矫正丢失、皮肤刺激等发生，在骨质疏松患者中更易发生。Chen 等[33]研究认为，三皮质克氏针内固定与单螺钉内固定的临床效果相当。Jung 等[34]研究认为，螺钉的刚性固定和克氏针的弹性固定可以在很大程度上降低截骨部位固定失败的风险，螺钉固定的静态稳定性降低了由于跖骨轴向移位而导致的跖骨缩短风险。他们认为，联合固定在生物力学和临床效果方面均优于单独使用克氏针内固定，因此推荐采用2～3 枚克氏针联合螺钉内固定。

4 手术并发症

术后疼痛是常见并发症。Korwin 等[35]研究发现，在无禁忌证的情况下， 外翻手术止痛方案应包括术前、术中和术后使用对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药或环氧合酶-2 选择性抑制剂等药物，同时术后使用阿片类药物进行短暂镇痛，这种方案可以使患者术后疼痛显著减轻。作为一种局部手术，踝关节阻滞麻醉是手术首选麻醉方案。

籽骨复发移位也是手术并发症之一，有研究报道术后籽骨复发移位发生率高达73%[36]。Lee等[37]研究发现，尽管籽骨复位与不复位时取得的术后总体临床效果相似，但籽骨不完全复位是 外翻畸形复发的重要因素。Kaufmann 等[38]研究发现，通过恰当的软组织手术可以降低籽骨复发移位的发生率。

外翻复发是另一手术并发症。术前IMA 和HVA 值与 外翻复发有关，并与矫正后丢失度数存在很强的线性相关性，术后当天和术后3 个月的X 线片分析显示，术前IMA 每增加1°可导致术后IMA 矫正丢失0.15°，术前HVA 每增加1°可导致术后HVA 矫正丢失0.16°。为减少 外翻复发，Kaufmann 等[38]不建议在术前IMA 超过15.5°时应用Chevron 截骨术治疗 外翻。

第一跖骨头缺血性坏死是术后较严重的并发症，其发生率差异很大。有文献报道，联合外侧软组织松解术，术后第一趾骨头缺血性坏死发生率为0～50%[39]。Rothwell 等[39]为降低其发生率，建议术者于术前应详细了解第一跖趾关节的血管解剖，术中应避免过度剥离关节囊和骨膜，避免采用单独的跖骨间切口进行籽骨和 内收肌的外侧松解；若发生第一趾骨头缺血性坏死，首先采取保守治疗，需要手术治疗时可行第一跖趾关节融合术。

5 结语

初步临床应用研究显示小切口截骨术治疗外翻疗效满意，特别是改良Chevron 截骨术相关手术最受欢迎，但小切口截骨术的确切优势尚待大样本随机对照研究和长期随访研究来验证。术式的选择需要根据患者畸形程度和医生技术水平来决定，没有哪种截骨术是最好的，应该遵循个体化原则。小切口手术的学习曲线较长，术者应经过严格培训，熟悉局部解剖，最好由足踝外科医生主刀。相对于大切口手术，小切口手术后早期应严格管理患者，认真门诊复查，及时处理问题，以减少并发症发生。

近年来有学者发现，生物可吸收镁螺钉与传统螺钉有相同的固定效果，且可避免再次手术取出螺钉对患者造成的伤害[40]。此外，3D 打印技术已在 外翻手术中开始应用，其优势包括可计划截骨部位和行籽骨旋转、缩短手术时间、减少出血量、确定截骨水平、最大程度地矫正畸形、术前对3D 模型预手术为患者提供更好的视觉效果[41]。随着科学技术的发展， 外翻的治疗将更加微创化、个体化，并且疗效更好。