高频与低频重复经颅磁刺激对脑卒中后肌痉挛的改善效果比较

夏 菁，陈缪存，林 敏，郝又国

(上海市普陀区人民医院 康复医学科，上海 200060)

肌痉挛是脑卒中引发的常见功能性障碍，目前的临床治疗方法很多，如药物治疗、肉毒素注射、康复治疗、外科手术等，都有一定的效果[1]。近年来，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)作为一种新的治疗方法，由于其不良反应小，无痛无创伤等优点而被应用于肌痉挛的治疗，受到广泛关注[2]。rTMS是研究大脑功能的重要方法，在临床也广泛用于神经和精神性疾病的治疗[3]。脑半球间抑制模型认为脑卒中后运动功能的恢复与脑半球间不对称抑制和皮质运动兴奋性的再平衡有关[4]。这个模型使用神经调节技术抑制未受影响的运动皮层兴奋性和促进受影响的运动皮层兴奋性的基本原理[5]。目前，学界认为高频rTMS对皮层兴奋性有易化作用，低频rTMS则表现为对皮层的抑制作用，均可通过改变大脑皮层兴奋性，调节半球间的抑制平衡，改善肌痉挛状态，促进脑卒中后的临床康复[6]。

近年来，研究报道大脑运动皮层的患侧高频rTMS和健侧低频rTMS均可以明显改善脑卒中患者的运动功能障碍[7]。然而，很少有研究对比这两种rTMS方案治疗脑卒中后肢体痉挛的疗效。本课题通过研究患侧高频rTMS和健侧低频rTMS治疗脑卒中后肌痉挛的临床疗效，为此类患者的康复治疗提供新的治疗策略和依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2019年11月至2020年9月就诊于上海市普陀区人民医院康复科诊断为脑卒中后肌痉挛患者54例，纳入标准：①年龄45～75岁；②脑卒中后0.5～6个月;③初次单侧发病或既往发病未遗留神经功能障碍；④意识清晰，无严重精神和感觉障碍；⑤改良Ashworth痉挛量表(MAS)评分≥1+级；⑥入选者签署知情同意书。排除标准：①有癫痫病史；②重要脏器功能障碍如心脏、颅脑、颈椎结构和功能缺陷；③存在其他原因导致的运动和神经损伤；④不能配合和耐受治疗的患者。按照完全随机设计分组法将符合纳入标准的患者分成3组，高频rTMS治疗组(高频组)、低频rTMS治疗组(低频组)和对照组，3组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 3组基本资料

1.2研究方法

1.2.1治疗方案 所有患者常规给予脑卒中后二级预防用药结合康复训练，包括抗痉挛运动练习、气压治疗仪治疗以及日常生活活动能力训练等治疗。其中，高频组给予患侧脑高频(10 Hz)rTMS刺激，低频组给予健侧脑低频(1 Hz)rTMS刺激，对照组不接受rTMS刺激。所有治疗每天1 次，每周治疗5 天，连续治疗4周。每周行脑电图检查一次。

1.2.2rTMS刺激方案 采用美国Magwenture公司生产的Magpro×100型经颅磁治疗仪(配备表面肌电检测装置)行rTMS刺激。治疗按照rTMS指南进行，强调患者的主动参与和避免异常运动，严密观察治疗过程中患者的不良反应情况。①高频组：靶点为患侧皮层运动功能M1区，频率10 Hz，每串脉冲数30个，串数40个，串间隔时间30 s，刺激强度为90%单脉冲刺激运动阈值(MT)。② 低频组：靶点为健侧皮层运动功能M1区，频率1 Hz，每串脉冲数100个，串数12个，串间隔时间5 s，刺激强度为90%单脉冲刺激运动阈值(MT)。

1.3评估方法 治疗前后，对患者的运动功能和运动传导功能进行评估，包括改良Ashoworth痉挛量表(MAS)评分、临床痉挛指数(clinic spasticity index, CSI)、上肢简化Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)评分、改良Barthel指数(modified Barthel Index, MBI)、运动诱发电位(MEP)潜伏期和运动传导时间(CMCT)等，治疗师单盲测试。所有评定由同一治疗师完成并由同一康复医师再次评定核对。

2 结 果

2.1运动功能评估 治疗前，患者各评估项差异无统计学意义。治疗后，患者上肢FMA评分、MBI评分显著升高，屈腕MAS、CSI指数显著降低；且高频组、低频组的上肢FMA评分、MBI评分显著高于对照组，屈腕MAS、CSI指数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，高频组和低频组患者治疗后的运动功能和肌痉挛改善情况均优于对照组，且高频组治疗效果更明显，见表2。

表2 3组运动功能评估比较分)

2.2CMCT和MEP潜伏期评估 治疗前，患者运动传导功能差异无统计学意义。治疗后，患者MEP潜伏期和CMCT时间显著降低，高频组、低频组的CMCT时间、MEP时间减少均显著高于对照组，且高频组效果更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 MEP潜伏期和CMCT时间

2.3不良反应 治疗期间，高频组和低频组治疗方法的安全性均较好，高频组有2例、低频组有1例暂时性头痛，无诱发癫痫的病例发生。

3 讨 论

研究表明脑卒中后的1～4周是痉挛较为高发的时间段[8]，与脑卒中后大脑缺血性损伤致双侧大脑半球发生兴奋性失衡有关，即患侧大脑半球的兴奋性下降可致其对健侧半球的抑制作用减弱、健侧大脑半球对患侧半球的抑制作用相对增强而诱发双侧半球间平衡状态发生的病理性改变，继而导致双侧大脑皮质兴奋及抑制的不对称性，最终影响患侧半球的运动功能[9-10]。

研究显示rTMS是一种通过激活、抑制或干扰神经皮层网络活动，修改大脑功能而被广泛用于抑郁症和慢性疼痛综合征等疾病的治疗手段之一[11]；近年来随着该技术的广泛使用，不断发现rTMS能够调节神经系统兴奋性，反复刺激可以降低突触传导阈值而增加突触活跃性，继而形成新的传导通路，因此rTMS的使用利于脑卒中患者运动功能的恢复[12-13]；虽然rTMS对卒中后上肢痉挛减少和运动功能的有益作用已在以往的研究中得到证实，但rTMS的刺激部位、刺激频率等问题尚未形成共识，需要通过大量的临床研究循证并标准化[14-15]。本研究结果表明健侧半球低频rTMS和患侧半球高频rTMS刺激均可明显改善患者肢体运动功能评分，明显缩短MEP潜伏期和CMCT；其原因与脑卒中早期低频和高频rTMS均可通过调节运动皮层的激活、加强或减弱中枢神经系统的代偿作用来改善运动功能有关，例如高频rTMS可在同侧运动区表现出显著皮质兴奋性和运动诱发fMRI激活，而低频rTMS组则在对侧运动区表现出显著皮质兴奋性和运动诱发fMRI激活且健侧低频rTMS通过增强同侧运动和前运动区域的神经元活动而利于促进急性脑卒中患者麻痹肢体功能恢复，可见低频与高频均是通过调节双侧大脑半球间的兴奋与抑制状态而发挥其作用，实现患侧运动功能的恢复。本研究进一步比较高频和低频rTMS治疗脑卒中后肌痉挛临床效果，结果显示患侧高频rTMS(10 Hz)对脑卒中后肌痉挛的治疗效果优于健侧低频rTMS(1 Hz)，与Sasaki等[16]学者研究认为患侧高频rTMS组比健侧低频rTMS组更有利于脑卒中早期患者上肢运动功能改善等结果具有一致性。其原因可能与患侧高频rTMS能够产生易化兴奋作用且能够显著提升脑卒中病灶部位三磷酸腺苷含量和微管结合蛋白2表达、进一步激活内源性神经干细胞(NSCs)增殖、促进神经营养因子合成等因素不无关系，最终使得患侧高频rTMS作用效果更优于健侧低频rTMS。

本研究结果表明，患侧高频和健侧低频rTMS均可安全、有效治疗脑卒中后肌痉挛，减轻患者上肢屈肘肌和下肢痉挛指数，改善运动功能及活动能力，缩短MEP潜伏期和CMCT，且患侧高频rTMS治疗较健侧低频rTMS的治疗效果更优。但另一项研究亦表明缺血性中风患者中，健侧1 Hz rTMS比对侧3 Hz rTMS在促进上肢运动表现方面产生更深刻的影响[17]，Sasaki等[18]研究发现急性脑卒中偏瘫患者双侧rTMS更能改善患侧上肢功能评分，与本研究存在一定差异性，其原因可能与纳入病例数量、标准等存在一定关联性，因此仍需进一步扩大样本数量、细化病灶部位等以提高结论可靠性，继而为服务临床提供更多参考依据。