ApoB/ApoA1比值对不稳定型心绞痛患者冠脉病变程度的预测价值

朱 隽，刘 悦，陈淑霞，王 贤，郑露妍，谷 剑

(1.河北医科大学 研究生学院，河北 石家庄 050017；2.河北北方学院 研究生院，河北 张家口 075000；3.河北省人民医院 心血管内三科，河北 石家庄 050051)

不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)是在不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上发生血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧减少和缺血加重所致，随疾病进展易发生心肌梗死、心力衰竭甚至死亡[1]。有研究表明，冠状动脉病变严重的UA患者早期接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能显著降低1年的心脏缺血事件发生率(如急性心肌梗死发生率下降6.5%，心绞痛复发率降低22.3%)，提高生存率[2]。故临床上早期简易评估UA患者冠脉病变程度对冠脉病变严重者尽早接受血运重建治疗、改善预后有着重要意义。

近年来，载脂蛋白B/载脂蛋白A1(apolipoprotein B/apolipoprotein A1，ApoB/ApoA1)比值与冠心病(coronary heart disease，CHD)间的研究日益增多。有学者指出ApoB/ApoA1比值对CHD冠脉病变程度的预测价值显著优于传统血脂指标[3]，然而目前关于该比值预测UA患者冠脉病变程度的研究尚未见报道。本研究旨在探讨ApoB/ApoA1比值对UA患者冠脉病变程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2019年10月至2021年8月于河北省人民医院心血管内科住院治疗并接受冠状动脉造影检查的176名UA患者，其诊断均由固定的2名医师作出。

纳入标准：①患者因心绞痛(包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛)住院治疗且诊断为UA，并完善冠状动脉造影检查；②诊断符合2016年《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[4]。

排除标准：①患者既往有心肌梗死病史、接受过PCI或冠脉旁路移植术；②合并感染、甲状腺功能亢进、严重心律失常、低血压、贫血及低氧血症等可诱发心绞痛发作的因素；③合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等；④临床资料不完善。

1.2资料收集和分组 收集入组患者的临床资料，记录性别、年龄、体重指数(BMI)、心率、血压、合并症(高血压、糖尿病)及吸烟、饮酒情况等一般资料；空腹血糖，总胆固醇(total cholesterol，TC)，甘油三酯(triglycerides，TG)，低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)，极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)，脂蛋白a(lipoprotein a，LPa)，载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)，载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)，尿酸，肌酐等实验室指标。查阅患者冠状动脉造影资料，以冠脉Gensini评分[5-6]量化冠脉病变程度：将冠脉血管分为14个节段，各节段权重系数：左主干为5，前降支近段、回旋支近段为2.5，前降支中段为1.5，前降支远段、第1对角支、回旋支远段、钝缘支、后降支及右冠脉近、中、远段均为1，第2对角支及后侧支为0.5。冠脉病变狭窄程度计分：无狭窄为0分，狭窄程度≤25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为4分，76%～90%为8分，91%～99%为16分，100%为32分。冠脉节段评分=相应节段权重系数×该段病变最狭窄处计分，Gensini评分为各冠脉节段评分之和。以UA患者Gensini评分中位数将其分为两组，即高Gensini评分组(Gensini评分≥40)和低Gensini评分组(Gensini评分<40)。

2 结 果

2.1高Gensini评分组与低Gensini评分组临床资料比较 两组间性别、年龄、BMI、心率、血压、合并高血压比例、糖尿病比例、吸烟者比例及饮酒者比例等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。高Gensini评分组空腹血糖、TG、TC、LDL-C、VLDL-C、ApoB、ApoB/ApoA1比值明显高于低Gensini评分组，而HDL-C、ApoA1明显低于低Gensini评分组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间肌酐、尿酸、LPa差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 高Gensini评分组与低Gensini评分组临床资料比较

2.2ApoB/ApoA1比值与UA患者Gensini评分的相关性分析 UA患者冠脉病变Gensini评分与ApoB/ApoA1比值呈正相关(r=0.321，P<0.01)；与ApoB呈正相关(r=0.259，P=0.001)；与LDL-C呈正相关(r=0.211，P=0.005)；与ApoA1呈负相关(r=-0.181，P=0.016)，见图1。

图1 ApoB、ApoA1及其比值与Gensini评分的相关性

2.3Gensini评分的二元多因素Logistic回归分析 以Gensini评分作为因变量(高Gensini评分=1，低Gensini评分=0)。经筛选后纳入的自变量有性别、年龄、BMI、合并症(高血压、糖尿病)、吸烟、空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、VLDL-C、ApoB、ApoA1、ApoB/ApoA1比值及LPa，其中定义女性=0，男性=1；无高血压、糖尿病及吸烟史为0，有为1；BMI以23.9 kg/m2、27.9 kg/m2为界值依次赋值0=正常，1=超重，2=肥胖；年龄以65岁为界值分为两组，ApoB/ApoA1比值以其中位数分为两组，余变量分别以临床中具备诊断及治疗意义的界值或中位数分为两组，数值较低组为0，数值较高组为1。结果显示以逐步向前法校正性别、空腹血糖、LDL-C、ApoB等因素后仅ApoB/ApoA1比值进入模型，表明ApoB/ApoA1比值是UA患者冠脉严重病变(Gensini评分≥40)的独立危险因素(OR=4.593，95%CI=2.434-8.664，P<0.01)，见表2。

表2 高Gensini评分的二元多因素Logistic回归分析

2.4ApoB/ApoA1比值对高Gensini评分的诊断价值 以Gensini评分高低将ApoB/ApoA1比值、ApoB、LDL-C、TG、TC等进行ROC曲线分析，分别评价各指标对高Gensini评分的诊断价值。结果显示ApoB/ApoA1比值的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.723(P<0.01)，高于其他分析指标，其最佳诊断阈值为0.69，敏感度为0.644，特异度为0.742，见表3、图2。

表3 ROC曲线分析结果

图2 ROC曲线分析结果

3 讨 论

本研究共纳入176名UA患者，采用Gensini评分量化冠脉病变程度，并以此评分中位数将其分为两组。组间分析发现，高Gensini评分组的ApoB/ApoA1比值水平明显高于低Gensini评分组(P<0.01)，提示ApoB/ApoA1比值与UA的发展、冠脉病变程度密切相关，这与张洋等[7]在CHD人群中的发现一致。相关性分析显示UA患者冠脉病变Gensini评分与ApoB/ApoA1比值呈正相关(r=0.321，P<0.01)，提示该比值升高在一定程度上反映了UA患者冠脉病变愈加严重。王晓旭等[8]在CHD人群中发现ApoB/ApoA1比值同样与Gensini评分呈正相关(r=0.320，P<0.01)，这与本研究结果一致且相关系数相近，而Hong[9]和Yaseen等[10]虽然分别在稳定型心绞痛、急性冠脉综合征人群中有相同发现，但相关系数(r=0.16；r=0.73，均P<0.05)有较大差别，考虑可能与各研究人群CHD分型、病情严重度、样本来源不同相关。

本研究进一步采用二元多因素Logistic回归模型对高Gensini评分进行分析，经逐步向前法校正自变量后仅ApoB/ApoA1比值进入模型(OR=4.593，95%CI=2.434-8.664，P<0.01)，表明ApoB/ApoA1比值是UA患者冠脉严重病变(Gensini评分≥40)的独立危险因素，对冠脉病变程度具有一定的预测价值。这与Song等[11]在CHD人群中的发现相一致，而其他血脂指标(如LDL-C、HDL-C、ApoB等)未能最终纳入模型，理论上也是合理的。在每一分子低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、中间密度脂蛋白、极低密度脂蛋白及LPa中均含有一分子ApoB，其中约90%的ApoB分布在LDL中，而LDL颗粒携带的胆固醇量并不固定，因此ApoB较LDL-C能更准确反映LDL水平。ApoB能够与LDL受体特异性结合，介导外周组织对LDL-C的摄取，还可协助LDL-C进入动脉内膜下层，促进LDL-C氧化、炎症反应发生及动脉粥样硬化斑块形成，可反映个体产生动脉粥样硬化的趋势强弱[12-13]。ApoA1作为HDL-C的主要载脂蛋白，通过激活血浆卵磷脂-胆固醇脂肪酰基转移酶，将组织内多余的胆固醇酯转运至肝脏代谢，起到清除肝外组织胆固醇、减少动脉平滑肌细胞及巨噬细胞内胆固醇的作用，同时还具有抑制炎症因子表达及抗氧化作用，从而表现出抗动脉粥样硬化的效能，反映了个体抗动脉粥样硬化的趋势强弱[13-15]。因此ApoB/ApoA1比值可反映个体致动脉粥样硬化趋势与抗动脉粥样硬化趋势相互作用的强弱关系，较传统血脂指标更能揭示动脉粥样斑块发生发展中的复杂机制。

本研究还采用ROC曲线分析了ApoB/ApoA1比值及其他血脂相关指标对高Gensini评分的诊断价值。结果显示ApoB/ApoA1比值的AUC为0.723(P<0.01)，具有一定的诊断价值，其最佳诊断阈值为0.69，相对应的敏感度为0.644，特异度为0.742，即当ApoB/ApoA1比值>0.69时，更倾向于认为UA患者冠脉病变严重(Gensini评分≥40分)。此外，有学者在CHD人群中发现该比值对Gensini评分水平同样具有诊断价值[16]。在结果中我们还发现ApoB/ApoA1比值对高Gensini评分的诊断价值优于ApoB及LDL-C等血脂指标，考虑原因为前述中提到的ApoB及LDL-C水平仅提示机体致动脉粥样硬化的趋势强弱，而ApoB/ApoA1比值囊括了ApoB与ApoA1，是对机体内导致和抵抗动脉粥样硬化因素的综合考量。

综上所述，ApoB/ApoA1比值与UA患者冠脉病变程度呈正相关，是UA患者冠脉严重病变的独立危险因素，且对其具有一定的诊断和预测价值。由于ApoB/ApoA1比值作为临床易获取的、较为经济的化验指标，在临床工作，尤其是基层诊疗中，可辅助早期评估UA患者病情及冠脉病变程度，有助于作出更为准确的临床建议及诊疗决策，提高UA患者接受血运重建治疗的及时性。

此外，本研究尚存在一定的局限性。本研究为单中心回顾性研究，可能产生一定的偏倚，尚需临床多中心前瞻性研究进一步探讨及验证。