床旁膈肌超声在重症患者撤离呼吸机中的应用价值分析

陆广生

（肇庆市第一人民医院EICU 广东 肇庆 526000）

有数据显示，大约72%的重症监护病房患者需要接受机械通气[1]。然而长时间的机械通气可能会出现呼吸机相关性肺炎、呼吸肌失用性萎缩、延长ICU 滞留时间、增加住院天数、增加患者痛苦以及经济负担等情况[2-3]。因此，如引起患者呼吸衰竭的疾病已去除或有好转，达到脱离呼吸机的标准，应及时撤离呼吸机并拔除气管插管。自主呼吸试验（spontaneous breathing trail，SBT）是现时较为常用且准确的预测撤机方法[4]，通过SBT 后大部分患者能成功脱离呼吸机并拔除气管插管，但通过SBT 后仍有接近1/3 的患者撤机失败[5-6]。对于上述撤机失败的患者，可能需要使用预测价值更高的方法去谨慎选择患者的撤机时机。

膈肌是人体重要的呼吸肌，承担人体70%的吸气做功，膈肌功能障碍是导致呼吸机通气患者难以撤机的重要因素。Zambon 等[7]的一项研究提示，呼吸机模式和机械通气的支持参数与膈肌的萎缩程度存在线性相关，控制通气模式的患者的膈肌厚度每日萎缩约7.5%，即使在低压力支持参数（5 ～12 cmH2O），膈肌厚度每日也萎缩约1.5%。Grosu 等[8]对辅助通气模式的机械通气患者进行了观察，结果发现每延长机械通气1 天，膈肌厚度萎缩约6%。评估膈肌功能的手段有很多，包括X 线成像、针对膈肌的肌电图检查等，但上述手段的可重复性差，特异度或敏感度偏低[9]。颤搐性跨膈压虽然是评估膈肌功能的金标准，但需要给患者留置具备特定监测功能的导管[10]，属于有创性监测手段，而床旁膈肌超声检查具有无创性、实时性、特异度与敏感度高等优点[11]，因而膈肌超声检查越来越受到临床医生的青睐。本研究主要针对床旁膈肌超声在机械通气患者撤离呼吸机阶段中的应用情况进行对比研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年9 月—2021 年7 月肇庆市第一人民医院收治的40 例重症患者作为研究对象，所有患者均接受机械通气治疗和床旁膈肌超声检测，处于准备撤离呼吸机的治疗阶段，按呼吸机撤离成功与否分为观察组（呼吸机撤离成功）与对照组（呼吸机撤离失败），各20 例。观察组中女7 例，男13 例，年龄18 ～70 岁，平均年龄（44.03±5.82）岁。对照组中女6 例，男14 例，年龄18 ～70 岁，平均年龄（44.01±5.85）岁。两组患者性别组成、年龄等基线资料经应用统计学对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①患者均机械通气48 h 及以上；②引起患者呼吸衰竭的疾病已去除或有好转，氧合指数≥150 mmHg；PEEP ≤5 ～8 cmH2O，FiO2≤0.40，pH ≥7.25；慢性阻塞性肺疾病患者，pH ＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；血压平稳正常，无心肌缺血情况，拟脱机的患者；③患者、家属均自愿签字同意本试验。

排除标准：①年龄＜18 岁者；②需要达到较深镇静的患者（RASS 评分＜-3 分）；③严重的心肺功能不全患者；④神经肌肉疾病；⑤T6 以上脊髓损伤、气胸患者；⑥多发肋骨骨折患者；⑦咳嗽反射差或吞咽功能障碍的患者；⑧妊娠患者。

1.2 方法

研究对象均接受机械通气治疗，且处于呼吸机撤离阶段，在撤机过程中，对其行床旁膈肌超声检查，以评估分析患者的呼吸机撤离风险。

床旁超声检测：首先需帮助患者保持仰卧体位，抬高床头（30°～45°），利用超声检测仪（迈瑞M9 或SonoSite EDGEⅡ）对患者进行膈肌检测，探头频率设定为（3 ～5）MHz，于腋前线或锁骨中线与肋缘交叉点处进行检测，以肝脏为声窗，在B 型模式使D 线垂直于膈肌，模式调整为M 模式后，检测所得膈肌运动范围，为膈肌活动度[12]。后再将探头频率设定为13 MHz，模式同样为M 模式，于腋前线、腋中线间进行检测，其具体检测位置在8 ～10 肋骨间，测得吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度，取吸气末膈肌厚度和呼气末膈肌厚度的差值除以呼气末膈肌厚度，即为膈肌增厚率[13-14]。重复上述检测3 次，取其平均值，即为床旁膈肌超声的检测结果。

撤机方法：撤机后，医护人员需及时指导患者进行自主呼吸试验。其次，医护人员需密切关注患者的生命体征变化，若撤机的48h 内，患者心率（HR）＞140 次 / min，呼吸频率＞35 次/min，血二氧化碳分压（PCO2）＞60 mmHg，血浆氧分压（PO2）＜60 mmHg，需要重新接受机械通气，即为撤机失败；反之，若无上述症状，且撤机后48 h 内无需机械通气，即为撤机成功。

1.3 观察指标

①对比两组患者床旁膈肌超声检测结果，包括统计膈肌活动度、吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度、膈肌增厚率这四项指标数据，以分析评估膈肌超声指标对重症患者撤离呼吸机的影响。

②对比两组患者撤机时的各临床指标数据，包括统计APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、氧合指数、呼吸机通气时间这四项指标数据，即利用急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）为重症患者进行病症、病情的评估，共计70 分，分数与疾病严重程度成正比，利用器官衰竭评分（SOFA）对患者进行器官功能作用方面的评估，共计48 分，分数与器官功能损伤程度成正比。经这四项指标对比，以分析评估患者病情对撤离呼吸机的影响。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，使用（±s）表示计量资料，行t检验；使用频数（n）、百分比（%）表示计数资料，行χ2检验。P＜0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者床旁膈肌超声检测结果对比

观察组患者的膈肌活动度、吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度、膈肌增厚率检测值均大于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。详情如表1 所示。

表1 观察组和对照组床旁膈肌超声检测结果的对比（±s）

表1 观察组和对照组床旁膈肌超声检测结果的对比（±s）

组别 例数 膈肌活动度/mm 吸气末膈肌厚度/mm观察组 20 18.94±2.88 2.77±0.18对照组 20 13.11±3.53 2.18±0.37 t 5.723 6.413 P 0.001 0.001组别 例数 呼气末膈肌厚度/mm 膈肌增厚率/%观察组 20 1.91±0.11 0.45±0.09对照组 20 1.69±0.23 0.29±0.07 t 3.859 6.276 P 0.001 0.001

2.2 两组患者撤机时各临床指标数据的对比

观察组患者的APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、氧合指数、呼吸机通气时间与对照组相比无显著差异（P＞0.05）。详情如表2 所示。

表2 两组患者撤机时各临床指标数据对比（±s）

表2 两组患者撤机时各临床指标数据对比（±s）

组别 例数 APACHE Ⅱ评分/分 SOFA 评分/分观察组 20 18.11±6.01 6.59±2.11对照组 20 18.05±5.93 6.67±2.16 t 0.032 0.119 P 0.975 0.906组别 例数 氧合指数 呼吸机通气时间/h观察组 20 269.89±40.03 249.54±43.85对照组 20 272.94±42.92 253.86±45.73 t 0.232 0.305 P 0.818 0.762

3 讨论

机械通气是重症监护病房一项重要的呼吸支持手段，然而随着机械通气的时间延长，呼吸机相关性肺炎、机械通气相关的肺损伤、肺不张、气道和喉损伤、膈肌萎缩等发生率会大大增加。因此撤机时机的评估和撤机失败原因的分析一直是临床医生关注的问题。

预测撤机的指标有很多，包括浅快呼吸指数（rapid shallow breath index，RSBI）、P0.1、综合脱机参数（CROP），但RSBI 容易受到多种因素的干扰影响其准确性，P0.1需要取多次监测的数据取其均值，计算繁琐，CROP 则需要涉及血气、呼吸力学、肺功能等多个指标，不方便临床应用。自主呼吸试验（SBT）是现时较为常用且准确的预测撤机方法，行SBT 前需行筛查试验，包括引起呼吸衰竭的疾病明显好转或去除，同时评估氧合指数、呼气末正压、供氧浓度、血气分析指标、血流动力学情况、患者自主呼吸情况，筛查试验通过后先行3 min 自主呼吸试验，通过后再予30 ～120 min 的SBT，如能通过则预测脱机成功，但临床工作上，我们发现仍有1/3 通过SBT 的患者撤机失败，这促使临床医生去寻找其他预测撤机的指标。

近年来，床旁超声监测技术快速进入重症医学科医生的视野并在临床工作中广泛应用，其中包括床旁膈肌超声监测。膈肌为主要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%，研究发现较多撤机失败的患者均存在膈肌功能障碍[15]。目前临床上常用的床旁膈肌超声监测指标有膈肌厚度、膈肌增厚率、膈肌活动度、膈肌收缩速度等。膈肌厚度：健康成年人的功能残气位的膈肌厚度平均值为（1.7±0.2）mm，最大吸气时可达（4.5±0.9） mm[16]，膈肌增厚率可通过公式最大吸气末和平静呼气末膈肌厚度的差值除以呼气末膈肌厚度获得[13-14]。膈肌活动度：健康成年人在平静呼吸时的膈肌活动度平均值为：男性（1.8±0.3）cm，女性（1.6±0.3）cm；而在深呼吸时的膈肌活动度平均值为：男性（7.0±0.6）cm，女性（5.7±1.0）cm[17]。膈肌收缩速度：健康成年人的膈肌收缩速度在平静呼吸时平均为1.3 ～1.5 cm/s，而深呼吸时膈肌收缩速度可达10 cm/s[18]。

本研究主要针对床旁膈肌超声检测方式在呼吸机撤机中的应用情况进行对比研究。在本研究中，观察组患者的膈肌活动度、吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度、膈肌增厚率检测值均显著大于对照组，提示成功撤机者的膈肌功能更佳。在撤机时，对患者进行床旁超声检测，根据膈肌活动度、膈肌厚度等指标检测结果，可对重症患者的呼吸机成功撤机率进行有效评估。若膈肌功能差，则不能盲目撤机，以避免加重患者病情，致患者机体受到二次损伤。若膈肌功能较好，则医师可根据患者具体病情、康复情况等，科学、合理地选择适合的撤机时间，以保障重症患者的临床疗效[19]。同时本研究还对患者撤机时的病情进行了对比研究，结果显示，两组患者的APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、氧合指数、呼吸机通气时间均无显著性差异，说明以上因素不会对两组患者呼吸机的成功撤机造成影响，进而说明床旁膈肌超声监测指标在重症患者呼吸机撤机过程中有重要意义，对预测撤机的结果具有临床应用价值。

综上所述，将床旁膈肌超声应用到重症患者的呼吸机撤离过程中，有助于提高临床上机械通气患者的预测撤机成功率，具有很好的应用前景。