B 超下腹横肌平面阻滞麻醉对腹腔镜手术麻醉效果与免疫功能的影响

李 敏

（徐州市矿山医院麻醉科 江苏 徐州 221000）

随着腹腔镜技术的不断发展及推广，腹腔镜手术因其创面小、微创性、术后恢复快等优点，而成为治疗临床多种疾病的主要手段[1]。虽然腹腔镜手术较传统开腹手法而言，对患者造成的手术创伤更小，但术前需对患者创建人工气腹，加之手术操作会刺激腹膜及腹壁，围术期的应激反应不可避免，而强烈的应激反应会影响患者的免疫系统平衡，导致患者的疼痛耐受度降低，患者术后疼痛感觉明显，并存在烦躁不安等负面情绪，不仅影响患者的手术效果，还会导致患者术后伤口愈合时间延长[2]。随着超声技术的不断发展，B 超下腹横肌平面阻滞麻醉逐渐被应用到腹腔镜手术中，通过将局麻药物注入腹横肌间隙以发挥阻滞腹壁感觉的作用，从而减轻腹壁疼痛[3]。目前，关于B 超下腹横肌平面阻滞麻醉在腹腔镜手术中应用的报道多研究其麻醉效果，对患者氧化应激反应及免疫功能的研究较少。因此，本文探讨B超下腹横肌平面阻滞麻醉对腹腔镜手术麻醉效果、氧化应激反应及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年4 月于徐州市矿山医院行腹腔镜手术的64 例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组与对照组，各32 例。研究组中男18 例，女14 例，年龄14 ～80 岁，平均年龄（65.24±7.95）岁，体质量37 ～68 kg，平均体质量（45.63±6.20）kg。对照组中男19 例，女13 例，年龄13 ～79 岁，平均年龄（64.79±8.44）岁，体质量36 ～65 kg，平均体质量（45.17±6.91）kg。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①患者具有手术指征，均择期拟行腹腔镜手术治疗；②可耐受手术及麻醉方案者；③术前心电图、肝肾功能及凝血功能等检查正常者；④美国麻醉医师学会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；⑤临床资料完整有效者；⑥患者均签署知情同意书。排除标准：①伴全身代谢性疾病者；②伴神经系统性疾病者；③伴肝肾功能异常者；④伴严重心脑血管疾病者；⑤伴凝血功能障碍者；⑥临床资料不完整者。

1.2 方法

两组患者术前常规禁食、禁水，术前开放静脉通道，检测心电图、血压、血氧饱和度等指标。对照组患者采用喉罩全麻，患者经静脉注射依托咪酯0.15～0.3 mg/ kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/ kg、瑞芬太尼0.01 mL/kg，予以面罩通气3 min，置入驼人医用喉罩（生产企业：河南注册编号：豫器注准20172660035）行机械通气，体重30 ～50 kg 的小儿及体型瘦小的成年人选择3.0 型喉罩，正常体重50 ～70 kg 的成年人选择4.0 型喉罩，RR 12 次/min，VT 8mL/kg，PETCO2维持在35 ～45 mmHg 范围之间。

研究组患者接受喉罩全麻结合B 超（TOSHI 超声波诊断设备，型号为NEMIO SSA-550A）下腹横肌平面阻滞麻醉，喉罩全麻操作过程及用药剂量同对照组，待麻醉起效后，采用B 超[（6 ～13）MHz 线阵探头]扫描第12肋与髂嵴间腋前线水平侧腹壁，在B 超下定位腹内斜肌及腹外斜肌间隙，确定双侧穿刺位置后，采用平面内进针方式，从外至内于腹横筋膜处置入22G 神经阻滞针，回抽无血则注入0.9%氯化钠溶液2 mL，确定阻滞针置入位置正确后，将盐酸罗哌卡因0.5 mg/kg 注入腹内斜肌及腹外斜的神经筋膜层，区域神经阻滞成功后15 min，开始手术操作。两组患者术后均采用丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定维持麻醉，术中根据患者的血压水平调节药物用量，将脑电双频谱指数控制在60 左右。

1.3 观察指标

①记录并比较两组患者的术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后苏醒时间、肛门排气时间、住院时间。②采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）测评两组患者术后6 h、12 h 时静息状态下及运动状态下的疼痛程度，具体做法为：在白纸上画一段长10 cm 的直线，标记“0 ～10”共11 个数字，指导患者根据自身的疼痛程度在直线上做标记，0 表示无痛，10 表示剧烈疼痛，数字越大则代表患者的疼痛程度越高[4]。③采集两组患者术前1 d 及术后3 d 的早晨空腹周静脉血5 mL，在台式离心机中旋转20 min 后分离血清，置于低温环境中保存备检，采用美国COULTER 公司生产的EPIC-SXL 流式细胞仪检测T 淋巴细胞亚群指标，包括CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测丙二醛（MDA）、血管紧张素-Ⅱ（AT-Ⅱ）、皮质醇（Cor）水平，所用仪器为JC-1086A 型酶标仪，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 版软件处理数据，以（±s）表示计量资料，两组间比较行t检验，组内比较行单样本t检验；以频数、百分比（%）表示计数资料，行χ2检验；P＜0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中及术后情况比较

研究组患者的术中丙泊酚及瑞芬太尼用量显著少于对照组，术后苏醒时间、肛门排气时间及住院时间显著短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的术中及术后情况比较（±s）

表1 两组患者的术中及术后情况比较（±s）

组别 丙泊酚用量/mg 瑞芬太尼用量/mL 苏醒时间/min研究组（n=32） 294.25±74.77 0.55±0.10 8.17±1.94对照组（n=32） 364.13±86.32 0.72±0.25 10.65±2.25 t 7.639 3.571 6.117 P 0.000 0.001 0.000

表1（续）

2.2 两组患者的术后静态、动态疼痛程度比较

两组患者术后12 h 的静态、动态VAS 评分均显著低于术前6 h，且研究组患者术后6 h、12 h 的静态、动态VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的术后静态、动态疼痛程度比较（±s，分）

表2 两组患者的术后静态、动态疼痛程度比较（±s，分）

注：α 表示组内比较，P ＜0.05；β 表示组间比较，P ＜0.05。

组别 时间 静态VAS 动态VAS研究组（n=32） 术后6 h 2.08±0.33β 3.52±1.04β术后12 h 1.72±0.20αβ 2.62±0.35αβ对照组（n=32） 术后6 h 2.42±0.37 4.47±1.29术后12 h 2.13±0.24α 3.09±0.49α

2.3 两组患者的T 淋巴细胞亚群指标水平比较

两组患者术后的CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低，CD4+CD25+水平较术前升高，但研究组患者术后的CD4+、CD4+/CD8+水平的降低幅度显著小于对照组，CD4+CD25+水平的升高幅度显著小于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的T 淋巴细胞亚群指标水平比较（±s）

表3 两组患者的T 淋巴细胞亚群指标水平比较（±s）

注：α 表示组内比较，P ＜0.05；β 表示组间比较，P ＜0.05。

组别 时间 CD4+/% CD4+/CD8+ CD4+CD25+/%研究组（n=32） 术前 41.78±4.05 1.62±0.22 10.17±0.66术后 40.66±3.37β 1.59±0.19β 10.33±0.69β对照组（n=32） 术前 41.66±3.89 1.63±0.25 10.19±0.72术后 35.12±3.75α 1.44±0.23α 12.26±0.71α

2.4 两组患者的氧化应激指标比较

两组患者术后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平显著高于术前，但研究组患者术后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平的升高幅度显著小于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的氧化应激指标比较（±s）

表4 两组患者的氧化应激指标比较（±s）

注：α 表示组内比较，P ＜0.05；β 表示组间比较，P ＜0.05。

组别 时间 AT-Ⅱng/mL Cor ng/mL MDA μmol/L研究组（n=32） 术前 52.47±5.31 293.42±14.33 4.38±0.81术后 57.62±6.13αβ 304.74±15.16αβ 5.70±1.31αβ对照组（n=32） 术前 51.09±5.36 292.34±15.30 4.40±0.77术后 62.51±7.27α 341.55±20.24α 6.12±1.14α

3 讨论

腹腔镜手术虽然作为微创术式，在一定程度上能够减轻患者的手术创伤，但受情绪焦虑、疼痛症状等因素影响，仍然会不可避免的引起应激反应，尤其是在气管插管全麻中，由于术中及术后镇痛不全，会引起强烈的应激反应，导致患者的心率加快、血压升高等不良反应发生率增高。喉罩全麻常用于外科短小手术中，与气管插管全麻相比，喉罩置入更简单，且能够减轻机械刺激对患者声带及喉部黏膜的损伤，术后患者呛咳、恶心、咽喉痛等不良反应更少，其麻醉效果比气管插管全麻更具有优势[5]。B 超下腹横肌平面阻滞是指在B 超引导下对腹内斜肌及腹外斜肌间隙定位，采用神经阻滞针平面注入局麻药物以抑制腹壁前侧神经，抑制损伤性刺激传达，从而减轻患者的疼痛感觉，具有定位精准、入路清晰的优点，可减少穿刺麻醉记录，保障患者围术期的血流动力学稳定，减轻机体应激反应，可提高患者的术中及术后镇痛效果[6]。

林晓峰等人[7]研究表明，术前采用B 超引导下多点腹横肌平面阻滞能够延长腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛时间，减轻患者术后疼痛程度，减少阿片类药物剂量，患者的术后镇痛满意度较高。本文结果表明，研究组患者的术中丙泊酚及瑞芬太尼用量显著少于对照组，术后苏醒时间、肛门排气时间及住院时间显著短于对照组（P＜0.05）。结果提示，B 超下腹横肌平面阻滞可减少患者手术过程中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，有利于减少不良反应的发生，促进患者术后意识恢复，可缩短患者的苏醒时间，促进其胃肠功能恢复，缩短住院时间，这与林晓峰等人[7]的研究结果相似。本研究结果中，研究组患者术后6 h、12 h 的静态、动态VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05）。提示B 超下腹横肌平面阻滞能够减轻患者术后的疼痛程度，具有良好的镇痛效果。

手术会对机体免疫机制造成较大影响，细胞免疫是外科手术患者的术后免疫的主要途径，受T 淋巴细胞介导，CD4+与CD8+两大细胞亚群共同参与免疫应答，并在机体内维持稳定比例，手术创伤会导致患者的CD4+下降，CD8+升高，导致机体出现免疫抑制，不利于术后康复。本文结果发现，两组患者术后的CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低，CD4+CD25+水平较术前升高，但研究组患者术后的CD4+、CD4+/CD8+水平的降低幅度显著小于对照组，CD4+CD25+水平的升高幅度显著小于对照组（P＜0.05）。结果提示B 超下腹横肌平面阻滞可减轻手术及麻醉对机体免疫系统造成的影响，患者术后免疫功能可快速恢复，分析原因可能是B 超下腹横肌平面阻滞麻醉能够抑制手术刺激的神经冲动经脊髓上传的过程，并抑制交感神经活动，但不会影响免疫应答敏感性，能够避免出现免疫功能紊乱，从而减轻机体出现的免疫抑制程度。本文结果表明，两组患者术后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平显著高于术前，但研究组患者术后的血清AT-Ⅱ、Cor、MDA 水平的升高幅度显著小于对照组（P＜0.05）。结果说明，B 超下腹横肌平面阻滞麻醉能够减轻腹腔镜手术患者围术期的氧化应激反应，分析原因可能是在B 超下在腹横肌平面内注射局麻药物，能够阻滞腹壁传入神经，发挥良好的腹壁镇痛效果，可有效避免形成中枢疼痛敏化或超敏化，在减轻疼痛症状时降低强烈应激反应引起的分解代谢，并可控制机体炎性因子释放量，从而降低血中AT-Ⅱ、Cor、MDA 表达水平，减轻机体氧化应激反应，且有利于保护患者的免疫功能。

综上所述，B 超下腹横肌平面阻滞麻醉对腹腔镜手术患者具有较好的镇痛、镇静效果，可减少患者的麻醉药物用量，对患者的T 淋巴细胞亚群影响较小，能够减轻患者术后的氧化应激反应，有利于患者术后免疫功能快速恢复，促进患者早日康复。