高频超声联合多普勒超声对皮肤良恶性肿瘤的诊断价值

赵庆利，申兰泰（通信作者）

（冠县人民医院皮肤科 山东 聊城 252500）

相关研究表明[1]，高频超声的探头对于皮层肌肤肿瘤的确诊价值较高，其很易于从囊形构造中区分出实性的病变，比如基底细胞癌或者恶性黑色素瘤，但高频超声不能表示出具体的血供状况。多普勒超声主要是以红细胞运动为基础，通过彩色图像显示出血流的具体图像和血流的方向，还能明确地显示出低流速的血流[2]。以上两种检查方法均能对常规的超声检查的不足进行一定补充。本文为了进一步研究高频超声与多普勒超声诊断皮肤良恶性肿瘤的应用价值，选取冠县人民医院收治的60 例皮肤肿瘤患者作为本次研究对象，对其高频超声与多普勒超声检查结果进行分析，现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取冠县人民医院2018 年4 月—2020 年5 月期间收治的60例皮肤肿瘤患者作为研究对象，其中男性22例，女性38 例，平均年龄为（39.15±15.23）岁，平均病程（3.14±2.05）年。纳入标准：①患者均为单发性肿瘤；②患者均经过病理学检验确诊肿瘤良恶性，其中良性29 例，恶性31 例；③基本资料完整者，对本次研究知情且签署同意书。排除标准：合并其他脏器的严重疾病者。

1.2 方法

所有患者选择仰卧体位，充分展露肿块的具体位置，使用VINNO E30 的彩色多普勒超声仪器对患者的肿块部位进行检查，探头频率为（5 ～12）MHz，探头涂抹耦合剂，密切观察肿块以及周围的状况，包括纵横切面，记录好肿块的大小、边界、形态以及内部回声等。之后再使用高频超声进行检查，探头与体表垂直，调节抽样框以及彩标量程、彩色敏锐度和滤波等参数到最好的状态，对患者的肿块进行仔细检查。之后进行彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI），根据其具体的特性表征分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其中0 级表示未见血流信号，Ⅰ级表示见一点或短棒状的血流信号，Ⅱ级表示在一个断面上见到2 条或以上的血流信号并且有血流渗入病灶内里，Ⅲ级表示见多条或者呈弥漫性网状分布的血流信号。并详细记录检验结果。

1.3 观察指标

以患者的病理活检结果为金标准，评判高频超声、多普勒超声和高频超声联合多普勒超声在皮肤良恶性肿瘤的术前判断中的灵敏度、特异度以及准确度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计数资料以频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声、多普勒超声及二者联合诊断的诊断结果

以病理检验结果为金标准，高频超声联合多普勒超声的灵敏度、特异度和准确度分别为96.77%、100.00%和98.33%，均高于高频超声、多普勒超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 高频超声、多普勒超声及二者联合诊断的诊断结果[%（n/m）]

2.2 良恶性皮肤肿瘤患者的声像图特征

对照良恶性皮肤肿瘤的超声声像图特征，良性肿瘤患者的包膜、钙化、形状以及边界和内里回声等特征与恶性肿瘤患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 良恶性皮肤肿瘤患者的声像图特征 单位：例

2.3 良恶性皮肤肿瘤患者的血流特性表征

良性皮肤肿瘤患者的血流分级主要为0 级和Ⅰ级，恶性皮肤肿瘤患者的血流分级主要为Ⅱ级和Ⅲ级，两者差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者的良恶性肿瘤的血流特征比较 单位：例

3 讨论

皮肤覆盖人体表面，与外界环境直接接触，它是抵御各种外部损害的第一道防线。同时，皮肤含有复杂的神经系统液体调节系统，与内部系统的功能状态密切相关。因此，皮肤是人体疾病中最重要的器官之一。此外，随着角质层的脱落和皮肤细胞的更换，皮肤的动态再生也在发生，因此，皮肤也是细胞增殖的活跃器官。上述内外因素的重叠决定了皮肤病的高发性和复杂性。与人体其他器官相比，皮肤解剖形态具有两个特点，这对皮肤超声成像提出了挑战。首先，皮肤具有“大横向尺度和小纵向尺度”的特殊形状，即它具有巨大的表面积（1.5 m2），但其厚度明显“菲薄”。相应地，皮肤病的纵向尺度非常小，这就要求超声的分辨率更高。其次，皮肤从浅到深有表皮、真皮和皮下软组织3 层，还有表皮/真皮，真皮/皮下软组织2 个边界。病变累及程度和突破边界是皮肤病诊断、鉴别诊断和预后评价的重要依据。因此，超声应具有足够的探测深度，以准确评估病变与皮肤水平和边界的关系。此外，由于与外部环境直接接触，皮肤病的宏观表现极易受外部因素（如温度、湿度、阳光和人为干预等）的影响，皮肤病的形态学表现极为复杂，因此“零差”和“外差”这两个影像诊断问题日益突出因此，皮肤病的超声诊断需要更高层次、大样本的临床探索和总结，探索潜在的诊断指标，界定技术的适用范围。

皮肤肿瘤主要分成良性、恶性两大类。良性肿瘤主要包括表皮痣、表皮囊肿、血管瘤、毛囊瘤等，恶性肿瘤主要包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、纤维肉瘤等[3]。在临床皮肤科中，良恶性肿瘤非常多见，根据统计显示，人们的平均寿命不断增加，各种皮肤病的发生率也逐步升高，因此对于相关疾病的诊出判断和医治的要求也在不停升高。对于皮肤恶性肿瘤，临床最常用的手法还是手术切除，所以这对术前的检验有着很高的要求。

临床上，皮肤肿瘤病变以良性肿瘤为主，恶性肿瘤往往少见，但良性皮肤肿瘤病人往往容易忽视本病，往往有些恶性肿瘤是由良性肿瘤缓慢发展而来，疾病的转移和发展过程相对较长，所以很容易被忽视，病情恶化或转移后，严重威胁病人的生命安全。因此，临床上对皮肤肿瘤的检查和鉴别尤为重要，尤其是良恶性肿瘤的鉴别，间接影响到皮肤肿瘤病变的治疗效果。总的来说，传统超声对皮肤肿瘤性病变的临床诊断并不十分准确，因为传统超声的分辨率和灵敏度不是特别突出，在良恶性肿瘤的鉴别上存在一定的差异。而高频超声能准确区分肿瘤的部位，良性肿瘤一般以头、脸、颈、四肢部位相对少见，恶性肿瘤病变部位通常发生在后肢干部，如钙化上皮肿瘤往往发生在头、脸、毛细血管肿瘤，皮肤纤维瘤发生于后肢干部，血管瘤好发于四肢。而本文研究发现一些常见的恶性肿瘤发生在后肢干部身上，本文通过对恶性肿瘤和良性肿瘤患者应用高频超声检查后发现，良性肿瘤病人的肿瘤发生在头、脸、颈部，臂、腿部位。另一方面，高频超声对良性肿瘤和恶性肿瘤的最大直径线可以清晰计算，正常情况下，最大皮肤良性肿瘤患者的肿瘤直径线相对较小，边界清晰，与皮肤恶性肿瘤相比，边界不清，肿瘤最大直径线较大。

近年来，超声因为操作简单方便、安全无创，在临床上被广泛应用。其中高频超声是一种无创的检验方法，能够提供肿块纵向范围内的所有信息，这使其在皮肤肿瘤中的应用更加广泛[4]。皮肤内的肿瘤不论是良性还是恶性以及病变都能在高频超声下明显地显示。不同类型的肉瘤的回声均匀程度、边沿清晰度、受累层次方面都有不同的展现。其中高频超声与彩色多普勒超声联合在肿瘤诊出判断中，对评估肿瘤内部以及周边血流信号，检查肿瘤的边沿、深度和构造、选择治疗手段和减少复发方面都很重要。

高频超声在皮肤科临床诊疗体系中发挥着重要作用。随着这项技术的发展，这项技术将使皮肤科医生能够获得更丰富和更准确地感知信息，并使患者能够获得迅速和无创的治疗体验，可广泛应用。同时高频超声的临床应用仍然存在一些挑战。皮肤高频超声手术的主要难点在于学习曲线长。传统看来，超声波和皮肤病学之间几乎没有重叠，高频皮肤超声技术的发展是基于这两个领域的互补性，很难在短时间内发展足够的专门知识和人才。随着人们对高频皮肤超声的兴趣越来越大，预计今后将有更多的专业人员投入这一领域。但在皮肤高频超声领域没有统一的操作标准，许多疾病也没有可靠的诊断标准，因此开展起来有难度。

Kuwano 等人[5]对183 例脂肪瘤、表皮囊肿和神经节病变的病人进行了回顾性研究，发现与单纯触诊相比，高频超声显著提高了上述“软结节”术前诊断的特异性。但值得注意的是，与恶性肿瘤相比，皮肤良性肿瘤的高频超声表现更为多样，且在同一疾病中往往存在较大差异象。相比之下，单纯性囊肿相对少见，临床上可见到内容物浓缩、感染、出血、破裂或自动化的更复杂囊肿。后者表现为多种回声类型，后回声增强和囊膜声影也可能消失。此外，汗腺等皮肤附属物引起的各种良性疾病，在许多情况下很难就病理诊断达成共识[6]。因此，需要总结此类肿瘤的高频超声特征。

除了用于诊断恶性病变外，高频超声还可以为皮肤科医生提供有关恶性肿瘤边缘的重要信息。研究证实，高频超声能准确勾勒出术前基底细胞癌的形态，术前基于高频超声图像的肿瘤体积测量结果与术后基于组织标本的实际测量结果具有良好的相关性。另一项研究探讨了高频超声在提高Mohs 显微外科手术准确性方面的作用，发现20 M H z 的高频超声对较大（直径＞1.74 c m）肿瘤的亚临床侵袭更为敏感。然而，对于较小和更隐蔽的肿瘤，灵敏度不足以检测显微镜下的亚临床浸润。有人认为，20 M H z 的高频超声在评估肿瘤边界方面并不比单独的临床评估好。因此，一般认为20 M H z 高频超声提供的信息更适合大切口手术，而Mohs 显微外科需要更高的频率，对详细信息的要求更高。

根据本文研究可知，利用高频动态多普勒超声系统监测肿瘤内部和周围的血流及其与周围血管的关系。本研究将对31 例内源性恶性肿瘤患者进行彩色血流信号检测，发现良性肿瘤血流信号相对较低，其中恶性肿瘤血流信号Ⅲ在良性肿瘤中占主导地位。这是由于恶性肿瘤细胞能释放“肿瘤血管生成因子”，这种因子能刺激毛细血管的生长[7]。因此大多数恶性肿瘤具有丰富的动脉组织以适应其快速增长，其血管形态不规则，主要呈树样结构，多遍布于肿瘤的内部[8-9]。因此，在诊断良性皮肤肿瘤时未发现血流信号的人中，发生恶性肿瘤的可能性较小，而且在诊断良性皮肤肿瘤时，恶性肿瘤是否发生在结合临床症状和血流迹象，排除炎性肿瘤和良性管状肿瘤。

高频超声对于肿瘤大致的性质判断、累及皮肤层次以及血供情况的评估可以为皮肤外科手术提供首要的信息。虽然高频超声很难为皮肤肿瘤做定性的诊出判断，皮肤肿瘤诊断的金标准主要都是根据皮肤病理为准，但皮肤高频超声检查和组织病理评估肿瘤性质有很好的相关性，对良、恶性皮肤肿瘤的诊断及辨别诊断具有重要价值。

综上所述，高频超声联合多普勒超声在诊断皮肤良恶性上有着更高的诊断价值和应用价值，值得广泛推荐应用。