腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘的临床效果分析

丁炎宝 邹勇 刘芳 梅保华 九江市第一人民医院肝胆外二科 （江西 九江 332000）

内容提要：目的：探讨腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘的临床效果。方法：将2010年1月～2021年12月本院收治的70例胆囊十二指肠瘘患者按照数字表随机法分两组。开放模式组给予开腹手术，腔镜微创组实施腹腔镜手术。比较两组治疗前后机体应激因子、手术耗时以及总住院的时长、手术不良事件发生率。结果：治疗前两组机体应激因子比较，P＞0.05，治疗后两组均显著升高，而腔镜微创组明显地低于开放模式组，P＜0.05。腔镜微创组手术耗时以及总住院的时长均短于开放模式组，P＜0.05。腔镜微创组手术不良事件有2例感染，发生率5.71%，开放模式组其有4例感染，3例胆漏和2例腹腔出血，发生率25.71%，P＜0.05。结论：应用腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘是有效的。能有效地减轻患者的痛苦，降低术后并发症，缩短疗程和恢复期，且腹腔镜相对于开腹手术而言，可更好的减轻患者的机体应激水平。

胆十二指肠瘘是慢性结石性胆囊炎少见的并发症，其发病机理为结石、肿瘤、炎症等，多数患者有慢性胆囊炎，反复发作，并造成胆囊及十二指肠粘连。胆结石嵌入到胆囊颈部后，可导致急性梗阻性胆囊炎。炎性体液侵入胆囊浆膜后，胆囊发炎及周围水肿部位粘连及包裹。由于胆囊发炎，胆囊内胆汁引流不畅，胆囊内压力逐渐增加，造成胆囊结石局部受压，十二指肠壁粘连，造成炎症、肿大、血液循环障碍，而糜烂就是由于大便、胆囊坏疽、十二指肠粘连、化学刺激以及糜烂等原因造成的内瘘。胆十二指肠瘘发生率在0.5%～1.9%，没有特殊临床症状。近几年来，随着医疗技术的迅速发展，微创腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等优点逐渐取代了传统开腹手术，分别行腹腔镜胆囊切除、十二指肠瘘封闭可有效预防十二指肠漏[1,2]。本文对腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘的临床效果进行研究，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

将本院2010年1月～2021年12月70例胆囊十二指肠瘘患者按照数字表随机法分为两组，每组35例。其中腔镜微创组年龄31～78岁，平均（51.62±2.12）岁，男17例，女18例。开放模式组年龄33～76岁，平均（51.24±2.98）岁，男18例，女17例。两组一般资料统计，P＞0.05。

1.2 方法

开放模式组给予开腹手术，全部病例在手术之前都经过ERCP、胃镜、MRCP、 CT和B超等检查。外科治疗：在术中发现，所有患者都有不同程度的炎症反应，如胆囊壁增厚。同时，还会出现周围组织粘连的情况，比如十二指肠瘘口、瘘管、胆囊切除等。同时，需要在腹腔内放置引流管。伴有胆总管结石时，应行T管引流术及胆道探查取石术。所有患者术后都进行了营养支持、抗酸、补液、消炎、胃肠减压等辅助治疗。

腔镜微创组实施腹腔镜手术，具体如下：气管内插管，静脉注射。在腹腔镜下，对十二指肠韧带、十二指肠、胆囊进行解剖，并将其分离。十二指肠粘连严重的患者，胆囊浆膜剥离后，十二指肠球区流出胆汁性粘液，应诊断为十二指肠瘘。采用2-0可吸收的带针缝合，缝合方法为纽扣型，缝合后用腹腔大网膜将其缝合并固定。十二指肠与胆囊体部有密切联系的患者，应将瘘管分开，用7号丝线进行结扎。然后用钛夹固定，用电凝钩法切开胆囊肌层，剥离胆囊粘膜，使瘘管彻底脱离。胆囊壁与十二指肠壁之间的粘连较深的患者，必须在胆囊底部做胆囊切除术。十二指肠壁上留有一层胆囊壁，用腹腔镜轻轻剥离十二指肠壁，用2-0可吸收的带子将剩余的胆囊壁缝合起来。同样的，也是一种类似于扣子的缝线，在瘘口的周围，用腹腔的大网膜将瘘口缝合，然后固定。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后机体应激因子、手术耗时以及总住院的时长、手术不良事件发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS26.0软件进行统计学处理，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05表示差异有意义。

2.结果

2.1 机体应激因子

治疗前两组机体应激因子比较，P＞0.05，治疗后两组均显著升高，而腔镜微创组明显地低于开放模式组，P＜0.05，见表1。

表1.治疗前后机体应激因子比较(±s)

表1.治疗前后机体应激因子比较(±s)

组别 n 时期 细胞P物质(μg/mL) 前列腺素E2(μg/mL)腔镜微创组 35 术前 4.14±0.31 102.57±12.28开放模式组 35images/BZ_46_411_2626_1228_2782.png

2.2 手术耗时以及总住院时长

腔镜微创组手术耗时以及总住院时长均短于开放模式组，P＜0.05，见表2。

表2.两组手术耗时以及总住院时长比较(±s)

表2.两组手术耗时以及总住院时长比较(±s)

images/BZ_46_213_2973_1228_3129.png组别 n 手术耗时(min) 总住院时长(d)开放模式组 35 75.21±2.75 12.21±2.21

2.3 手术不良事件发生率

腔镜微创组手术不良事件有2例感染，发生率5.71%，开放模式组其有4例感染，3例胆漏和2例腹腔出血，发生率25.71%，P＜0.05。

3.讨论

胆结石是胆囊炎所致的阻塞性疾病。十二指肠瘘是慢性结石性胆囊炎的一种严重并发症。长期受胆石、溃疡、炎症的影响，挤压十二指肠和胆囊壁，破坏血液循环，形成恶性黏膜脓肿、瘘[3]。

胆囊十二指肠瘘的病因和特点在于：由于长期复发性胆囊结石（或胆总管结石）和胆囊炎是导致胆囊十二指肠瘘最常见的原因。胆囊十二指肠瘘也能引起结石、炎症、肿瘤、溃疡。当急性炎症发生时，胆囊腔的张力增大，胆管壁长期受压，血液循环紊乱，局部黏膜和浆膜慢慢溃烂死亡，导致胆囊壁破裂。慢性纤维组织从胆囊壁及十二指肠壁周围渗出并包围瘘管。部分胆囊颈部的结石经瘘管落入十二指肠。本病临床表现不典型，术前诊断率较低[4-6]。

常规手术为胆囊切除术，并发症较多。过去20年，由于腹腔镜手术创伤小，发展迅速。目前在普外科、泌尿科、诊治等方面得到了广泛的应用，成为一些良性肿瘤的金标准。近几年来，欧洲、美国、日韩等国的部分随机对照试验（RCT）的研究结果，为腹腔镜下消化道肿瘤治疗提供了循证医学证据。相对于传统手术，腹腔镜手术受到患者的欢迎，特别是术后瘢痕少、对美观要求高。年轻患者比较容易接受。创伤性手术是外科发展的主要方向。当前腹腔镜胆囊切除术是金标准[7,8]。通常来说，最常见的手术可由腹腔镜完成。常见的手术方法有阑尾切除、胃十二指肠溃疡穿孔修补术、疝修补术、结肠切除术、脾切除术、肾上腺切除术、卵巢切除术、异位妊娠、子宫切除术等。由于腹腔镜技术的发展和腹腔镜医师的手术水平不断提高，这类手术几乎可用于各种外科手术。腹腔镜手术是一种微创手术，采用腹腔镜和相关设备，用冷光源作为照明，将腹腔镜头插进腹腔内，用数码相机技术把腹腔镜头拍出的图像经光纤传送到后级信号处理系统，实时显示到专用显示器上。内窥镜的实质是光纤光源，它包括腹腔镜、能量系统、光源系统、灌流系统、成像系统[9]。对于无疼痛手术的患者，可以直接观察患者的腹腔，明确病因，判断病因，及时行外科治疗，无需开刀，医生可通过计算机屏幕查看患者体内的情况，从而做出精确的手术。新一代腹腔镜术是运用现代高科技医学技术、电子、光学等先进仪器原理进行的一种手术[10]。这种方法相对于传统剖腹技术具有划时代的意义。这种手术在封闭的腹腔中进行：借助高科技显示器，通过冷光源，将照相机系统与腹腔镜体相连，通过监视屏幕摄像，对着腹腔镜体进行检查，通过高科技显示器来探查病变组织、电凝、止血、分离、切开等，其特点是创伤小、并发症少、安全、快速康复[11]。

腹腔镜胆囊切除术是近年来发展起来的一种新型手术方式。伴随着时代的不断进步和科技的不断进步，医学人才的技术水平也在不断的提高。腹腔镜胆囊切除术的临床应用日益增多。随着国内临床研究的不断深入，腹腔镜胆囊切除术已成为众多手术方法中的最佳选择。尤其是对于免疫功能低下者、高龄患者等无法耐受剖腹手术的患者[12]。大部分腹腔镜胆囊切除术患者术后8h可以下床活动，术后1d进食流食，在适当的支持治疗及对症抗感染治疗后，1周内即可出院。但是，传统的开腹胆囊切除术却远非如此。在此基础上，腹腔镜胆囊切除术比传统的开放胆囊切除术更有利于患者的康复[13]。

腹腔镜胆囊十二指肠瘘的治疗原则为：取胆囊，取结石，切瘘，十二指肠瘘，探查胆总管或胆管引流。若胆囊周围粘连过多，解剖不清，胆囊萎缩，应高度怀疑胆囊十二指肠瘘，术中应立即行胆囊造影[14]。对胆道病变的观察有助于发现异常的解剖结构。指导手术路线，明确周围器官关系，避免盲目手术，造成误伤，延误手术时间。腹腔镜手术局部组织损伤小，手术空间小，器官干扰少。内窥镜的放大效果明显优于剖腹手术，解剖结构更为精细。外科手术创伤较少引起出血或渗漏。结合临床经验，对胆囊十二指肠瘘患者应谨慎选择腹腔镜手术。目前腹腔镜手术的要求有：①无心肺功能不全的患者应长期气腹，手术时间较长。特别是需要试探胆道；②在做CT/MRI检查之前，必须对胆囊和胆道系统的解剖结构有足够的认识，才能进行手术[15]。

腹腔镜手术因手术效果好，痛苦低，恢复快，在外科手术中应用广泛，但也会出现不同程度的并发症。主要有：①气肿。气肿为最常见，由于气腹针的穿刺，导致气流进入胸部，在胸腔内形成了一个空洞。气肿的症状主要有充气引起的腹痛，一般情况下不需要治疗，但如果是明显的皮下气肿，则要密切观察患者的呼吸、心跳等情况，以确定有没有气胸后纵膈气肿。②气栓。在使用气腹针时，如果不科学，将气管插入静脉，气体就会在血液中流动，形成更大的气泡，这种可能性很小。因为气栓的表现会很快，会导致胸闷、呼吸困难等，严重的话会导致患者的生命危险。因此，要防止气栓塞的发生，必须在气腹充气之前采取空针回吸的方法，如果不能恢复，就可以进行充气，否则必须立即停止充气，并采取相应的治疗措施。③术后腹胀、肩背酸胀等症状：腹腔镜手术结束后，肩背酸胀一般以右侧肩痛为主，也有少数人会出现肋部疼痛，这种疼痛持续24h，最多会持续3～5d，这与腹腔内的二氧化碳没有完全排出有关。应采取以下措施：应用局部麻醉药，以减轻患者术后的痛苦；手术后，患者应该采取平躺的姿势，这样可以减少对膈肌的刺激，并能减轻患者的临床症状，使CO2尽早的排出。④腹腔镜下出血是一种常见的并发症，有很多种情况，比如操作不到位导致的出血，比如在术中穿刺时会造成腹壁血管的损伤。有效的防治措施：熟悉腹腔镜的适应症、禁忌，操作熟练，避免盲目气栓穿刺。

综上所述，应用腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘是有效的。能有效地减轻患者的痛苦，降低术后并发症，缩短疗程和恢复期，且腹腔镜相对于开腹手术而言，可更好的减轻患者的机体应激水平。