基于战术战伤救治案例考核模式的评分标准制定

王怡，龚娜，桂莉，师文文

基层军医作为卫勤保障的主要力量之一，是战 时创伤救治的骨干力量，其卫勤保障水平关乎我军基层医疗工作的建设，影响我军作战能力［1-2］。军队医学院校作为培养未来军医的摇篮，承担着培训的重要责任。近年来，海军军医大学引入战术战伤救治（tactical combat casualty care，TCCC）理念，开设相关课程［3-4］，举办系列大赛［5］，编制实战案例，模拟实战化场景，全方位训练学员战场救治能力，更新了学员战伤救治理念。训练效果的合理评价是了解训练成效和提升训练质量的重要手段，而现有的评分标准多为单项技能评价［6］，如止血、包扎、固定、搬运等单项技能评分表，过于单一，只考虑操作的完成度，并未考虑实战环境下各方面因素的影响，因此无法满足救治技术实战化训练的需求。根据海军军医大学近3 年TCCC 大赛考核情况，课题组设计了一套具有海军特色的TCCC 案例考核评分方案，为军队院校学员或基层军医培训提供参考。

1 研究方法

1.1 编写案例与制定评分标准的依据

一个完整的海战伤救治案例由4 个要素构成：背景、伤情、任务和营救，即在一定的作战背景下，由于某种武器或致伤因素导致伤情出现，营救人员须明确其任务，针对不同的伤情制定营救计划并展开救护，可用STAR 原则表示。见表1。

战伤救治技能考核评分标准依据《常用护理技术》的考核评分标准，再结合《基础护理学》对护理技术操作的具体要求和战伤救治环境制定而成。考核评分标准有评价项目、评价内容、评价标准和量化分值。考核标准中核心技能内容不变，将救治内容分为伤情环境评估、物品准备、患者准备、具体操作，效果评估5 个部分，每一个部分评分分值细化，每个步骤均有分值。

1.2 专家纳入标准

专家的选择：本研究专家的选择既要考虑专家的学术背景，又要考虑其参与、组织和评审TCCC 训练的背景，因此邀请历年参加过TCCC 大赛评审的专家和基层战术战伤训练的一线组织者共10 名。纳入条件：（1）本科及以上学历；（2）在野战护理或基层官兵组织训练领域有丰富经验，工作5 年以上；（3）对本研究具有较高积极性，自愿参加。见表2。

表2 专家一般资料

1.3 专家会议咨询

咨询过程：本研究2 轮专家咨询均采用专家会议形式进行，邀请全部专家集中时间，针对考评表的内容进行讨论并确定。咨询前先通过邮件发送预先编制好的考评表并咨询专家时间，约定会议咨询时间。在第1 次会议咨询开始时，首先向各位专家讲解此次考评表编制的目的和适用场所，然后由课题组织者引导会议，专家针对考评表的内容及各条目分值依次进行讨论，提出意见和建议，达到每条内容和分值的专家意见一致，由组织者详细记录每位专家的意见，会后进行整改，同时对讨论过程征得同意进行录音，以防遗漏内容，第1 次会议咨询全程历时4 h。会后根据会议讨论结果详细修改评分表，并将修改好的评分表发送给各位专家，与其约定第2 次会议时间。第2 次会议由课题组织者主持，梳理第1 次会议提出意见的条目以及说明所作的修改，引导各位专家对评分表逐条讨论，历时2.5 h。

2 结果

2.1 案例设置

根据STAR 原则，此次案例设置为某水面舰艇被突袭，引起个别舱室起火，并造成部分官兵出现伤亡，遂出动救护员救护同时进行单舰损伤管控。此次考核行动命名为单舰损管救护行动，学员以小队为单位，7 人为1 组，设有军医1 名，卫生员2 名，兼职卫生兵1 名，损管队员3 名。比赛案例设置有4 名伤员，3 名伤员在舰艇被袭时受伤，伤情严重程度不同，1 名伤员为损管队员在扑灭舱室大火时不慎触电受伤。此次比赛一方面考核学员对于《战伤救治规则（试行版）》中规定的各级救治技术范围的掌握，另一方面考核学员团队配合能力。

2.2 专家会议结果

此次考核模拟舰艇实际环境，将救护阶段分为3 个阶段：初级现场急救、高级现场急救和紧急救治。每一个部分的评分表均考核单人救护和团队配合情况。在第1 次专家会议咨询中，讨论的焦点集中在救治措施分类和评分的标准上。

2.2.1 救治措施分类 为了更好地考核学员能力，专家建议此次评分表的设置相对灵活，在放大学员优点的同时精确把握学员能力的不足，将救治措施分为必须掌握、非必须掌握项目和干扰项目。必须掌握项目是学员在考核中必须完成的操作，即该救治内容是救治伤员所必须实施的，比如将伤员搬离火灾现场、伤员肢体止血、为休克伤员补液、保暖等措施。非必须掌握项目是指在伤员救治中最好实施，但不实施也不影响现场急救的整体进度，且该操作并未纳入日常教学目标中，比如戴防烟雾面具，并不属于战伤救治规则中规定的必须掌握项目，在日常课程中也并未涉及，但是又非常重要；抗生素和止痛药的正确使用可以有效改善伤员身心状态，但早期救治中不使用也不会对伤员造成过多损失，相反如果在早期火灾等不安全环境中使用反而会耽误救治时机，所以建议加入实施条件，比如在救离火灾现场后给予抗生素可设置为加分项目。干扰项目属于错误操作，一旦实施给予扣分，一方面考虑到在以往考核中，学员会做出很多跟伤情救治无关的操作，比如对未出现休克的伤员进行保温；另一方面是由于学员在实施救治时常不考虑战场环境，比如在火灾现场为烧伤伤员包扎伤口，为肠膨出伤员包扎固定等。团队配合方面专家争议较少，主要提出可以在团队配合中加入一些灵活的评分项目，一方面考察团队配合，如团队成员分工及交流配合情况，如果在救治阶段团队成员分工出现错误，可以在此进行扣分；另一方面作为对每一阶段考核内容的补充和完善，比如实施不属于该阶段的救治措施，这一条目主要是对干扰项目的补充。

2.2.2 考核表各条目分值 根据第1 次专家咨询意见，考核表中考核内容对应分值也分为3 类，这也是专家咨询的另一个重点内容，即每一项的分值如何界定。首先必须掌握项目根据其重要性和难易程度分为2、3、5 和10 分，共4 个档次，止血、包扎、固定、搬运、通气、心肺复苏6 大技术以及输液作为必须掌握的能力给予高分值（5 或10 分），根据其难易程度和完成所需时间的多少又加以区别。如呼叫救援、识别心电图定为2 分；挂伤标、给予止痛药和抗生素等口服药定为3 分；病情评估、止血、包扎、徒手搬运技术定为5 分；固定、担架搬运、通气、输液、心肺复苏技术定为10 分。需要注意的是必须掌握项目根据其完成度也存在扣分情况，如学员止血带未扎在正确部位或未扎紧，考核老师可给予全部分值的扣分，对于包扎较松可给予部分扣分。非必须掌握项目界定基础分值为0 分，完成此项目可加1～2 分，考核老师可根据完成程度给予1 分或2 分；干扰条目设置基础分值为0 分，实施此项目需减1～5 分，考核老师根据学员现场表现情况进行适当扣分。案例中包含4 类人员（军医、卫生员、兼职卫生兵、损管队员）的考核，各条目分值针对这4 类人员的同一操作是一致的，比如止血带的放置标准，这也符合《战伤救治规则（试行版）》中对各类人员掌握技术范围的规定，即全部官兵均需掌握止血带的使用。不同之处在于该操作是否属于该类人员掌握范围，即该操作是否属于该类人员被考核的内容，比如环甲膜穿刺术属于高级急救技术范围，是要求卫生员和军医所掌握的，此类项目考核针对军医和卫生员。由于第1 次会议采取现场纠正，现场更改达到专家一致的结果，因此第2 次会议中专家对每一条意见基本无改动，主要纠正了评分表的语言表述内容以及明确了总分值。该评分表共3 个部分（对应救治3 个阶段）。每一个阶段包含单人救治和团队救治，第1、第2、第3阶段对应分值分别为：基础分值50、85、40 分，加分项目可加分6、6、0 分，扣分项目可扣分35、20、0 分。第一阶段考核表见表3。

3 讨论

3.1 完善的案例是制定评分表的前提

案例教学将课堂教学从以“教”为中心转变为以“学”为中心，取得了很好的教学效果。随着国内外对案例教学研究的深入，基于案例模式的培训或考核逐渐成为一种有效的教学方式，应用于包括临床技能训练等多个领域［7-9］。在实战化训练的倡导下，一线救治能力试点单位的推行和群众性练兵的广泛开展掀起了战伤救治能力的大比拼，作为督导专家课题组多次赴部队考核，发现各单位均结合自身背景编制了考核案例，但是案例存在与实际情况不符的问题，如伤情与致伤方式不符，救治流程不符合操作规范等，而不完善的案例导致考核评价的不规范。因此，高效考核的前提是编制完善的案例。课题组通过实地考察，结合文献查阅，采用STAR 原则编制案例，并通过多轮专家咨询确定最终方案。需要注意的是不同的案例可能产生相似的伤情，但是案例考核的关键点就在于其融入了不同的背景，这就需要救治人员因地制宜，制定救治措施。也是实战化训练的重要举措之一。

3.2 评分表分值设定应具备一定的灵活性

所谓实战化就是模拟实战情况下的训练，不同的地域，不同的时间，不同的袭击方式都会导致不同的伤情，救治措施也相应的不同，即使是同一案例中，面对批量伤员的救治，其救治措施的先后顺序、搬运方式等也会存在微小的差别。本研究中TCCC 案例考核模拟实战化场景，考核团队成员救治能力，评估前期培训效果。考核中，笔者将战术动作和战伤救治技术结合，关注救治原则，考核范围不超出《战伤救治规则（试行版）》中明确的每名救治人员掌握的技术范围。不同的团队作出的救治措施可能不相同，考核过程中要注意发挥学员的主观能动性，不能固化操作流程，在不违背原则的情况下应鼓励学员开拓创新。对于学员所作出的超出所教范围的救治技术，只要是有利的措施均应给予鼓励，可在基础分值上给予一些加分，使得学员充分发挥所长，呈现精彩的表现。

3.3 分值评定上需要标准化

评分表的关键在于分值的设定，得分也是评估结果的可靠依据，因此科学的、标准化的分值设定至关重要。此次评分表课题组根据各项操作的掌握范围（必须掌握项目、非必须掌握项目以及干扰项目）设定对应分值，同一类别里又根据项目的重要性和难易程度的不同赋予不同分值，根据操作的完成度和失误情况考评老师可适当加分或减分。此项评分表在去年的大赛考核中收获了很多好评，但也发现了一些问题。在评分上课题组设定了对于不标准的操作可适当扣分，但是具体操作扣几分并没有给出标准，这样就会出现不同的考评老师可能给出不同的成绩，比如止血带未扎紧时考评老师该如何扣分不明确。这提示课题组在下一步评分表优化时应将学员常见的错误操作列出来并给予相应的分值，这样老师在考评时就可以直接对应选项，给予扣分。同时课题组认为考评的标准化除了完善评分表以外，还应对考评老师进行标准化培训。

为提高部队卫勤保障能力和实战化训练水平，模拟实战的案例考核是一种有效的培训模式。基于TCCC 案例考核的评分标准，通过实战化考核和评估，能够达到“以考促训，以比兴训”的目的，进一步提高学员或基层医护人员一线救治能力。此次研究为案例考核提供了一个较好的评分参考模式，但在分值评定方面还有待进一步细化，后续课题组根据此模板又编制了航母火灾、飞机坠落起火、登岛作战3 个案例，考核效果较好。但不同的案例救治流程和操作内容不同，对应的考核表也不一致，针对不同的案例编制不同的考核表也会极大地增加工作量。因此，在下一步研究中，课题组将总结经验，编制标准化的案例评分表作为模板，该模板将有不同的模块化组成，不同的案例考核标准可以选择抽取不同模块组成，以提供便捷性。