蜈蚣败毒饮对血瘀证银屑病患者凝血因素影响的研究

张 晴，杨素清，安月鹏

（黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

银屑病的发病机制十分复杂，与遗传、感染、免疫、代谢等多种因素相关，且不同证候类型的银屑病其微观机制亦不完全相同[1]。中医学多将寻常型银屑病分为血热证、血燥证、血瘀证进行辨治，在这3种证型中，常以血瘀证患者的病情为重，表现为皮损肥厚、累及广泛、瘙痒剧烈、病程年久、悲观焦虑等，这与中医学的“久病必瘀”“怪病兼瘀”理论相互吻合[2]。因此针对于血瘀证银屑病患者的疗效和机制研究愈加深入，且越来越多的研究表明[3-4]，该证型患者的病变与血管因素、内皮因子、脂质代谢、血液流变学、凝血情况等均密切相关，而发挥中医学活血化瘀之法治疗本病，一方面突显其辨证论治的特色，另一方面可通过有效的中医干预治疗，达到改善血流状态，调节血管因子的作用，从而有效缓解银屑病的皮损表现。课题组前期已对蜈蚣败毒饮作用下的内皮素-1（ET-1）[5]、胆固醇等血脂代谢[6]、血小板因素[7]及血浆黏度等血液流变学进行了探索，在得到理想结论的基础上，本次研究拟进一步探讨蜈蚣败毒饮干预下的血瘀证患者相关凝血系统关键因子纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）及抗凝系统关键因子抗凝血酶Ⅲ活性（AT-ⅢA）、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、血管性血友病因子（vWF）的改善情况，充分挖掘中医药干预血瘀证银屑病的抑制凝血系统、激活抗凝系统的双向调节作用，为基于中医学“毒”“瘀”理论辨治血瘀证银屑病提供微观证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月－2021 年9 月间在黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科门诊就诊的寻常型银屑病（血瘀证）的患者共计80 例，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组患者均为40 例，因各种原因在治疗过程中共脱落患者3例（治疗组1例，对照组2 例），最终实际完成患者数为77 例（治疗组39 例，对照组38 例）。向所有入组患者告知本研究的具体方案、流程、相关注意事项及可能产生的治疗结果，并签署知情同意书。本次临床研究经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会批准并备案。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医疾病诊断标准 参照2014 年《中国银屑病治疗专家共识》[8]中有关寻常型银屑病的相关论述制定如下标准：1）皮损特点：丘疹、斑丘疹、或融合为斑块，边界清楚，周围伴炎性红晕和浸润，表面附着厚层银白色鳞屑；2）好发部位：头皮、躯干、四肢伸侧；3）季节病程：一般冬重夏轻，病程长者则不明显；4）遗传性：部分患者有家族遗传史；5）特殊体征：薄膜现象（+），点状出血现象（+），束状发（+），顶针样甲改变（+）。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照2017 年《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识》[9]中有关寻常型银屑病血瘀证的相关论述制定如下标准：1）主症：皮损肥厚浸润，颜色暗红，鳞屑紧固；2）次症：女性可伴痛经或月经色暗，可有不同程度的瘙痒，经久不愈；3）舌象：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑；4）脉象：脉涩或细缓。1.3 纳入标准 1）符合寻常型银屑病的西医疾病诊断标准；2）符合血瘀证的中医证候诊断标准；3）18岁以上的成年患者；4）依从性良好，能够遵循本临床研究的各项内容。

1.4 排除标准 1）脓疱型、关节型、红皮病型银屑病患者；2）合并严重的内科疾病、精神类疾病、肿瘤等疾病的患者；3）合并其他影响皮损判定的各类皮肤疾病患者；4）已知对本临床研究中相关药物或成分过敏的患者；5）妊娠期或哺乳期女性患者；6）近1 个月应用过激素、免疫制剂、生物制剂、光化学疗法等治疗的患者；7）正在接受其他临床研究的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 口服中药制剂蜈蚣败毒饮（蜈蚣3 g，乌梢蛇30 g，紫草30 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，甘草10 g），药物来源于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊草药局，上述药物每剂经常规煎煮2 次，混匀后共取汁300 mL，分早晚2次饭后温服，疗程为8周。

1.5.2 对照组 口服中成药制剂血府逐瘀胶囊（柴胡、当归、地黄、赤芍、红花、炒桃仁、麸炒枳壳、甘草、川芎、牛膝、桔梗），药物来源于天津宏仁堂药业有限公司，国药准字Z12020223，规格为0.4 g×24，每次2.4 g，每日2 次，温水送服，疗程为8 周。

1.5.3 注意事项 1）治疗期间禁止入组患者应用其他口服或外用药物；2）如局部皮肤出现干燥、瘙痒症状，可适量外用凡士林以保湿止痒；3）嘱患者忌食一切辛辣、腥发、动风之品，规避风寒，调节情志，勿过劳累。

1.6 观察指标

1.6.1 银屑病皮损指数（PASI）观察 采用国际公认的银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）评分法[10]对银屑病患者进行3个时间点的指数评估，即治疗前（第0 天）、治疗4 周后（第28 天）、治疗8 周后（第56天）的PASI分值。

1.6.2 凝血系统、抗凝系统关键因子检测 对所有银屑病患者进行3 个时间点，即治疗前（第0 天）、治疗4 周后（第28 天）、治疗8 周后（第56 天）的清晨空腹静脉血采集，每次采集量均为4 mL，送检至黑龙江中医药大学附属第一医院检验科，离心分离血清备用检测。采用免疫比浊法，在凝血分析仪（PUN-2048B，北京普朗）上检测患者凝血系统关键因子FIB、DD 的水平，及抗凝系统关键因子AT-ⅢA、PAI-1、vWF 的水平。

1.7 疗效评价

1.7.1 多时间点交互效应评价 采用重复测量的方差分析法，分别对2 组患者3 个时间点的PASI分值、凝血系统关键因子（FIB、DD）、抗凝系统关键因子（AT-ⅢA、PAI-1、vWF）进行时间效应、组间效应、交互效应的动态比较，并描绘出各指标与多时间点的交互效应轮廓图；采用单因素方法分析法对各指标同组3 个时间的分值进行比较；采用独立样本t检验对各指标同一时间点的不同组分值进行比较。

1.7.2 整体临床疗效评价 参照2002 年《中药新药临床研究指导原则》[11]中有关寻常型银屑病的疾病疗效判定相关论述制定标准。临床痊愈：皮损指数变化率≥95%；显效：95%＞皮损指数变化率≥70%；有效：70%＞皮损指数变化率≥30%；无效：皮损指数变化率＜30%。皮损指数变化率=（治疗前PASI分值－治疗后PASI分值）/治疗前PASI分值×100%。

1.7.3 治疗前后皮损与各指标改善的相关性评价 将所有入组患者视为一个整体，采用双变量线性回归分析法，分别对治疗前（第0 天）与治疗8 周后（第56天）的皮损指数变化量（△PASI）与各指标的变化量（△FIB、△DD、△AT-ⅢA、△PAI-1、△vWF）进行相关性检测，检测皮损改善与各指标改善之间的相关系数（γ），描绘相应的线性回归曲线，计算出回归方程，从而整体分析经不同药物干预后，银屑病患者皮损的改善与凝血或抗凝系统关键因子之间的关联性。

1.8 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计学软件，计量资料采用均数±标准差（）的形式表示，计数资料采用频数或百分数的形式表示，构成比比较采用χ2检验，2 组计量资料比较采用t检验，多组计量资料比较采用方差分析，同一变量多时间点比较采用重复测量方差分析，等级资料比较采用Mann-Whitney 秩和检验，检验水平α 为双尾0.05，认为P＜0.05 有显著性差异，P＜0.01 有极显著性差异。

2 结果

2.1 一般资料比较结果 2 组患者的性别、年龄、病程等一般资料经统计学检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2.2 各指标多时间点交互效应比较结果 2 组患者皮损指数及凝血、抗凝各指标在治疗前比较，差异无统计学意义，均具有可比性（P＞0.05）；对上述各指标分别进行3 个时间点的数据统计，经重复测量的方差分析，结果显示，治疗组银屑病患者的皮损PASI指数、凝血系统关键因子FIB、DD 的表达水平、抗凝系统关键因子AT-ⅢA、PAI-1、vWF 的表达水平与对照组相比较，其时间效应、分组效应、交互效应方面，差异均具有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）；进一步对同组中各指标的3 个时间点进行数据分析，结果显示，蜈蚣败毒饮和血府逐瘀胶囊均能够显著改善皮损指数及凝血、抗凝指标（P＜0.01）；同时，通过同时间点比较2 组患者发现，第4 周开始，治疗组患者的各指标改善情况均优于对照组（P＜0.05 或P＜0.01），第8 周时则更为显著（P＜0.01）；通过交互效应轮廓图可以看出，治疗组在前4 周和后4 周在改善各指标时，其所代表的直线斜率均大于对照组直线，趋势显著，表明其干预作用更为明显，具体见表2～4 及图1～6。

图1 PASI交互效应轮廓图

表2 2 组患者皮损指数（PASI）多时间点比较结果（）分

表2 2 组患者皮损指数（PASI）多时间点比较结果（）分

注：与治疗第0 天比较，# P ＜0.05，## P ＜0.01；与对照组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.3 2 组临床疗效比较结果 见表5。

表5 2 组患者临床疗效比较（n/%）

2.4 凝血及抗凝系统关键因子与皮损指数的相关性比较结果 对治疗8周后入组患者进行整体相关性分析，分别对各凝血和抗凝关键因子在治疗8 周前后的血清表达变化量与患者皮损指数的变化量（△PASI）进行分析，结果显示，△FIB、△DD、△AT-ⅢA、△PAI-1、△vWF 与△PASI均具有相关性（P＜0.01），且均为正相关性，说明无论蜈蚣败毒饮或是血府逐瘀胶囊干预的血瘀证患者，其皮损的改善与各凝血、抗凝关键因子具有较为密切的关联。见表6 及图7～11。

表3 2 组患者凝血系统关键因子多时间点比较结果（）

表3 2 组患者凝血系统关键因子多时间点比较结果（）

注：与治疗第0 天比较，# P ＜0.05，## P ＜0.01；与对照组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

表4 2 组患者抗凝系统关键因子多时间点比较结果（）

表4 2 组患者抗凝系统关键因子多时间点比较结果（）

注：与治疗第0 天比较，# P ＜0.05，## P ＜0.01；与对照组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

图2 FIB 交互效应轮廓图

图3 DD 交互效应轮廓图

图4 AT-ⅢA 交互效应轮廓图

图5 PAI-1 交互效应轮廓图

图6 vWF 交互效应轮廓图

表6 凝血及抗凝关键因子与皮损指数变化量的相关性分析（n =77）

图7 △FIB 与△PASI线性回归图

图8 △DD 与△PASI线性回归图

图9 △AT-ⅢA 与△PASI线性回归图

图10 △PAI-1 与△PASI线性回归图

图11 △vWF 与△PASI线性回归图

3 讨论

银屑病患者存在着不同程度的“血瘀”表现，“瘀”贯穿着银屑病的始终[12]；在西医学方面，瘀滞的状态可以表现为血液流变学的改变及微循环的障碍[13-14]，银屑病皮损病理表现出的真皮乳头内毛细血管扩张、迂曲等均与“瘀”密切相关[15]。因此，在“瘀”的研究方面可以有机的结合中医理论和西医靶标。凝血系统和抗凝系统作为机体最为重要的两大血液防御系统，二者既相互对立，又联合统一，其所保持的动态平衡状态。凝血系统的关键因子FIB 是经凝血酶修饰后形成的一种纤维蛋白，是使机体处于高凝状态的关键。已有学者发现[16]，在银屑病患者的皮损鳞屑中存在FIB沉积。凝血系统中的DD作为纤维蛋白的降解产物，可以反映机体的高凝及继发性纤维蛋白溶解亢进状态，在进行期银屑病患者中，DD 升高的更为显著，且随着皮损范围的增大及严重程度的加重，DD 的水平呈现出逐步升高的趋势[17]。在抗凝系统中，AT-ⅢA 是一种富含多种功能的丝氨酸蛋白酶抑制物，具有强大的抗凝活性，占据血浆抗凝酶活性的70%左右，通过活血化瘀法可以显著改善银屑病患者的皮损状态并提升血清中的AT-ⅢA 水平[18]。研究发现[19]，关节型银屑病患者的PAI-1 和vWF 水平明显高于寻常型银屑病，二者均能够反映血管内皮细胞的损伤程度，通过启动外源性凝血途径，促进白细胞在血管内皮上的黏附，提高血管通透性，从而引起更为显著的血液凝集状态。

本次研究采用课题组系列研究的核心方剂蜈蚣败毒饮作为干预药物，在组成方面充分体现出中医药化解“瘀毒”的优势特点，蜈蚣、乌蛇之虫类药走窜通络，消瘀化滞，内熄风毒；紫草凉血散瘀，清解热毒；土茯苓除痹通瘀，燥湿祛毒；鬼箭羽破血逐瘀，解毒消肿；甘草调药和中，而解百毒。将中医学“毒”“瘀”理论充分体现在药物配伍和药性组合方面，并基于此研究其对于凝血和抗凝系统关键因子的影响，一方面体现出中医药抑制凝血和促进抗凝的双向调控作用，针对于机体阴阳失衡之“毒”，发挥平衡和治疗作用；另一方面有机整合中医学“瘀血”理论与西医学凝血和抗凝各因子指标，以宏观理论指导微观机制演变，将银屑病之“瘀”进行充分的挖掘。

从本研究结果可以看出，通过多时间点的动态观察，第4 周时，蜈蚣败毒饮干预的血瘀证银屑病患者的PASI分值、凝血系统关键因子FIB、DD 和抗凝系统关键因子AT-ⅢA、PAI-1、vWF 均有显著的改善，除AT-ⅢA 升高外，其余指标均显著降低，第8 周时，这种调控作用则更为明显，且在组间比较中，蜈蚣败毒饮的作用均显著优于血府逐瘀胶囊。通过相关性分析可以看出，所有血瘀证患者经不同药物治疗后，其皮损指数的改善情况与各凝血、抗凝系统关键因子的血清变化量（△FIB、△DD、△AT-ⅢA、△PAI-1、△vWF）之间均存在相关性，且为正相关，说明随着血瘀证患者皮损情况的缓解，患者血清中相关指标的改善程度亦愈加明显，进一步证实了皮损与瘀滞状态之间的密切关联，通过改善血液的高凝状态，可以有效达到治疗银屑病皮疹的目的。

总之，本次研究再次丰富了蜈蚣败毒饮对于银屑病的多靶点作用，尤其针对于血瘀证型进行了细化研究，后期可结合课题组前期研究成果[20-21]，挖掘凝血或抗凝相关因子与免疫细胞或通路之间的关联，深化中医学“毒”“瘀”致病理论，为银屑病的研究和治疗提供借鉴和参考。