活血疏风止痒中药外洗联合血液灌流对维持性血液透析患者皮肤瘙痒改善及血液透析充分性指标的影响

杨 靖，王小强*，段昱方，赵文景

（1.北京中医医院怀柔医院，北京 101400；2.首都医科大学附属北京中医医院肾病科，北京 100010）

皮肤瘙痒症是尿毒症患者行维持性血液透析治疗最常见的一类并发症，患者主要表现为额部、颈背部、前臂及手掌等部位出现不同程度的瘙痒症状，由于瘙痒反复发作，患者持续抓挠，易引起皮肤机械性损伤，出现表皮脱落、皮肤苔藓化、皮肤结节性痒疹甚至皮肤重叠感染，常导致患者产生消极情绪和厌世心理，严重降低患者生活质量[1-2]。目前西医治疗尿毒症皮肤瘙痒症主要从两方面进行，一是通过调整透析处方来改善症状，如改用高通量血液透析模式，二是使用抗组胺药、阿片受体拮抗剂、免疫调节剂、5-HT3 拮抗剂等药物，但上述手段疗效并不确切，且多数药物具有严格的适应症，加上部分药物不良反应较多，患者接受程度并不高[3]。近年来，众多临床资料证实，中药外洗治疗尿毒症皮肤瘙痒症疗效十分显著，能够缓解患者皮肤瘙痒症状，且治疗方法简单，不良反应少[4-5]。另外，中医认为尿毒症皮肤瘙痒症总属本虚标实之证，本虚以血虚为主，标实以风邪为长，采用活血疏风、化湿排毒之法甚为对症。基于此，本研究中，笔者采用活血疏风止痒方外洗联合血液灌流对维持性血液透析继发皮肤瘙痒症进行治疗，观察联合治疗对患者皮肤瘙痒症状改善和血液透析充分性指标的影响，旨在为中药外洗治疗本病提供客观临床证据。现将治疗方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60 例尿毒症期皮肤瘙痒症患者均为2019 年8 月－2021 年8 月收治的病例，按照完全随机数字表法将其分成2 组，每组例数30 例。观察组中，男17 例，女13 例；年龄23～69（58.5±4.8）岁；血液透析时间6～53（31.0±5.5）个月；瘙痒病程17～65（45.6±5.1）d；基础疾病情况：高血压肾病4 例，痛风性肾病5 例，糖尿病肾病7 例，慢性肾小球肾炎14 例。对照组中，男16 例，女14 例；年龄22～68（58.1±4.6）岁；血液透析时间7～54（31.3±5.3）个月；瘙痒病程18～68（45.2±5.3）d；基础疾病情况：高血压肾病3 例，痛风性肾病6 例，糖尿病肾病6 例，慢性肾小球肾炎15 例。2 组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 西医诊断符合《肾脏病学》[6]对尿毒症期的拟定：血肌酐＞707 μmol/L，尿素氮＞28.6 mmol/L，伴有肾性贫血、代谢性酸中毒等症状。符合《现代皮肤病学》对皮肤瘙痒症的拟定[7]：患者仅表现出皮肤瘙痒症状，但无原发性皮损。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》对血虚风燥挟湿浊证的拟定[8]：主症为皮肤持续瘙痒，皮肤肥厚而干燥，伴发皮肤苔藓样改变，皮损处可见抓痕、脱屑；次症为肢体困重，面色无华，口中黏腻，脘腹胀满，食少纳呆，倦怠气短；舌质淡，舌苔厚腻，脉细数。

1.3 纳入标准 符合尿毒症期皮肤瘙痒症西医诊断及中医辨病辨证标准，年龄20～70 周岁，维持性血液透析治疗超过6 个月，DirkR.Kuypers 瘙痒评分＞7 分，不存在血液灌流禁忌症，患者理解并配合；临床试验全过程，符合知情同意原则。

1.4 排除标准 合并湿疹、过敏性皮炎等原发性皮肤病者，皮肤出现大部分破溃者，由肿瘤病、血液病、甲状腺疾病及肝功能异常引起的皮肤瘙痒症状者，合并心脑血管严重病变、造血系统病变及免疫系统缺陷者，急性肾衰竭者，肝功能障碍者，患有精神病者，生活不能自理者，近1 个月采用治疗皮肤瘙痒的药物治疗者，哺乳期、妊娠期女性。

1.5 治疗方法 2 组均接受规律性高通量血液透析治疗，仪器选用德国贝朗血液透析机，统一血路管，标准碳酸氢盐透析液，一次性透析器，透析液流速500 mL/min，超滤率设置成180～250 mL/min，使用肝素进行抗凝，每周透析3 次，每次4 h。同时配合基础治疗：低磷低盐优质蛋白饮食，控制血糖、血压、体质量，纠正肾性贫血和酸中毒，规律作息，合理运动锻炼。每日使用尿素霜擦拭皮肤患处。对照组在以上治疗基础上，在血液透析治疗前，给予血液灌流治疗，仪器选用珠海健帆HA 130 树脂型血液灌流器，每2 周灌流1 次，每次2 h，并在透气前多加500 IU 肝素钠进行预冲。观察组在对照组治疗上，联合活血疏风止痒方外洗治疗，组方构成：土茯苓30 g，苦参、地肤子、荆芥、蛇床子、生地黄、当归、生首乌、紫草各20 g，生大黄、白鲜皮、蝉蜕各15 g。先将上药浸泡30 min，再煎制成2 000 mL 药液，冷却至40 ℃时，外洗皮肤患处，每次1 次，每次30 min。以4 周为1个疗程，共治疗3 个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 DirkR.Kuypers 瘙痒评分 针对患者瘙痒程度（1～5 分）、瘙痒分布范围（1～3 分）、瘙痒发作频率（1～5 分）及对睡眠的干扰程度（2～14 分）进行评分，瘙痒程度、瘙痒分布范围、瘙痒发作频率上午、下午分别评分1 次，四项评分相加即为患者瘙痒程度，24 h 内最高分为（5+3+5）×2+14=40 分，评分越高，代表瘙痒越严重。

1.6.2 视觉模拟评分（VAS）使用长度为10 cm 的移动标尺，“0”表示无瘙痒，“10”表示最剧烈难以忍受的瘙痒，患者根据自己瘙痒程度在标尺上做标识，数字越高，代表瘙痒程度越严重。

1.6.3 钙磷代谢指标 取患者治疗前后清晨空腹静脉血，使用全自动生化分析仪检测钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（PTH）水平。

1.6.4 血液透析充分性指标 取患者治疗前后清晨空腹静脉血，使用全自动生化分析仪检测尿素氮（Bun）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr），计算Kt/v。

1.6.5 临床疗效 以DirkR.Kuypers 瘙痒评分减少率拟定。显效：DirkR.Kuypers 瘙痒评分降低50%以上；有效：DirkR.Kuypers 瘙痒评分降低30%～49%；无效：DirkR.Kuypers 瘙痒评分降低不足30%。

1.6.6 安全性检测 2 组患者肝功能指标（AST、ALT）、血常规（PLT、HG、WBC），记录不良反应事件。1.7 统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。计数资料使用χ2检验，等级资料采用相关样本秩和检验；定量资料符合正态分布使用均数±标准差（）表示，方差齐时以t检验，方差不齐时以校正t检验。

2 结果

2.1 2 组治疗前后DirkR.Kuypers 评分、VAS 评分比较 治疗后，2 组DirkR.Kuypers 评分、VAS 评分均明显降低（P＜0.05），且观察组该2 项积分均明显低对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组尿毒症期皮肤瘙痒症患者治疗前后DirkR.Kuypers评分、VAS 评分比较（，n =30）分

表1 2 组尿毒症期皮肤瘙痒症患者治疗前后DirkR.Kuypers评分、VAS 评分比较（，n =30）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 2 组治疗前后钙磷代谢指标比较 治疗后，2 组Ca 水平均明显升高（P＜0.05），P、PTH 水平均明显降低（P＜0.05），且观察组Ca 水平高于对照组（P＜0.05），P、PTH 水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组尿毒症期皮肤瘙痒症患者治疗前后钙磷代谢指标比较（，n =30）

表2 2 组尿毒症期皮肤瘙痒症患者治疗前后钙磷代谢指标比较（，n =30）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2组治疗前后血液透析充分性指标比较 治疗后，2 组Bun、β2-MG、Scr 水平均明显降低（P＜0.05），且观察组该3 项指标水平均明显低于对照组（P＜0.05），Kt/v 均明显升高（P＜0.05），且观察组该项指标水平均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组尿毒症期皮肤瘙痒症患者治疗前后钙磷代谢指标比较（，n =30）

表3 2 组尿毒症期皮肤瘙痒症患者治疗前后钙磷代谢指标比较（，n =30）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组治疗后临床疗效比较 观察组和对照组总有效率分别为93.3%、66.7%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组尿毒症期皮肤瘙痒症患者治疗12 周后临床疗效比较（n =30）%

2.5 安全性评价 治疗期间及治疗前后2 组患者肝功能指标（AST、ALT）、血常规（PLT、HG、WBC）均未发生异常，也均未发生不良反应事件。

3 讨论

终末期肾脏病是指各种肾脏病发展的终末阶段，常引起肾小球滤过率下降，肾脏功能与结构呈不可逆性丧失，患者因无法耐受全身多系统并发症而必须依靠肾脏替代治疗以维持生存。血液透析是目前临床上常见的肾脏替代治疗方式，其能够替代大部分肾脏功能，使患者获得长期生存。但部分长期透析患者在治疗过程中易发生多种并发症，其中尿毒症期皮肤瘙痒症最为常见。一项调查显示，慢性肾脏病患者在接受血液透析治疗前，约13%～30%者会出现皮肤瘙痒症状，进入维持性血液透析治疗后，皮肤瘙痒的发生率可升高至60%～90%[9]。可见，尿毒症皮肤瘙痒在维持性血液透析患者中的发病率较高，患者主要表现为阵发性皮肤瘙痒，持续时间不等，常引起患者抑郁、焦虑及睡眠障碍等不适，严重降低其生存质量[10]。现代医学研究认为，尿毒症期患者因肾功能障碍而导致多种毒素蓄积于体内，而血液净化并不能彻底清除掉患者体内的内毒素，尤其是蛋白结合毒素和中大分子毒素，患者皮肤分泌的汗液中尿素水平显著高于其他人群，毒素的不断蓄积刺激皮肤柱状细胞释放组胺、5-HT 等致痒物质，从而引起皮肤瘙痒症[11]。研究证实，维持性血液透析患者体内大多存在骨与矿物质代谢紊乱现象，长期高P、低Ca，会反馈性刺激甲状旁腺功能亢进，加上过多使用活性维生素D、钙剂等药物，进一步造成磷酸镁、磷酸钙在皮肤中沉积，甚至引起异位钙化，导致皮肤瘙痒[12]。对于尿毒症皮肤瘙痒症的治疗，临床认为给予充分且有效的血液透析，减少毒素在体内的蓄积是主要途径之一。血液灌流是指将血液放入有中性合成大孔的吸附树脂内，利用其较高的吸附特征及特有的孔径，借助非特异性物理吸附功能将内源性或外源性的中、大分子毒素进一步清除，与高通量血液透析联合使用，能够显著减少血液和管道的接触时间，且能较好的净化Bun、Scr、电解质、磷酸盐等小分子物质[13]。另外，血清β2-MG、Kt/v 也是评价血液透析充分性的重要指标，β2-MG 是一种由氨基酸残基构成的单链多肽，长期血液透析者，其体内β2-MG 水平会出现显著升高，并伴有腕管综合征、关节痛、肾小球滤过功能下降及皮肤瘙痒等症状，通过降低β2-MG 水平，可明显改善皮肤瘙痒[14-15]。Kt/v能够有效反映出每次透析清除尿素的分数，通常情况下，Kt/v ＞1.2～1.4 表示血液透析治疗有效。

尿毒症皮肤瘙痒症归属中医“风瘙痒”“肾瘙痒”“痒风”等疾病范畴。中医认为尿毒症的主要病机为肾脾阴阳亏虚，三焦闭塞，水湿浊毒潴留，属于虚实夹杂、错综复杂及易生变证的疑难重症。尿毒症皮肤瘙痒是尿毒症体现在皮肤上的症状，其病机总属本虚标实，本虚即脾肾亏虚，正气不足，气血两虚，并以血虚为主；标实表现为风、毒、瘀、浊客于肌肤，并以风邪为主。治疗时应固护脾胃，补血养气，从内治本；活血祛风，化湿排毒，从外治标，做到标本兼顾。本研究使用的活血疏风止痒方中，地肤子清热利湿、祛风止痒；荆芥解表散风、消疮透疹；白鲜皮祛风解毒、清热燥湿；蝉蜕疏风散热、透疹止痒；以上四药均为祛风散邪之要药，合用能促使风邪去而瘙痒止。生地黄、当归均为治血之要药，有活血祛瘀、养血润燥之功，该二药合用，能提高活血止痒之功效，符合“治风先治血，血行风自灭”的原则。土茯苓利湿解毒；苦参祛风杀虫、清热燥湿；蛇床子祛风燥湿、杀虫止痒；该三药合用，能增强解毒杀虫、燥湿止痒之功。生首乌解毒消痈；紫草活血凉血、解毒透疹；生大黄排毒除滞；该三药合用，能显著增强泄毒止痒之功。全方以止痒为主要目的，以活血、疏风、泄毒、燥湿为法，促使诸邪从肌肤而解，最终达到尿毒症皮肤瘙痒症的治疗目的。另外中药外洗直接透过皮肤产生治疗作用，药效直达病所，大大减轻了对肝肾的损伤，安全性极高。现代药理学研究表明，地肤子具有良好的止痒、抑菌及抗变态反应的作用[16]；荆芥具有镇痛、抗炎、抑菌、止痒及调节免疫力的作用[17]；白鲜皮具有抗炎、杀虫、抗变态反应及抗过敏的作用[18]；蝉蜕具有镇痛、抗氧化、抗感染、抗凝的作用[19]；苦参具有镇痛、抗炎、抑菌及增强机体免疫力的作用[20]。

本研究结果显示，观察组治疗后DirkR.Kuypers 评分、VAS 评分、皮肤瘙痒相关因素（Ca、P、PTH）及血液透析充分性指标（Scr、Bun、血清β2-MG、Kt/v）均明显优于对照组，治疗总有效率明显高于对照组，治疗期间及治疗前后2 组患者肝功能指标（AST、ALT）、血常规（PLT、HG、WBC）均未发生异常，也均未发生不良反应事件。说明活血疏风止痒中药外洗联合血液灌流能够显著缓解尿毒症皮肤瘙痒症患者临床症状，提高血液透析充分性，促进Bun、Scr、β2-MG 等中小分子毒素得到更好的净化，有助于改善本病患者生存质量。