急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后急性肾损伤的预测因素

吴强，卢春晓，陈强华，屈晓静，吴佳逢，高虹

深圳市第三人民医院心内科，广东 深圳 518112

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因[1]。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是STEMI 的重要并发症。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后发生AKI 的患者不仅30 d 内预后较差，1 年内病死率也较未发生AKI患者增加了2～3 倍[2]。AKI发生可能机制包括炎症反应、肾小管上皮细胞损伤、肾内血管收缩、氧化应激、髓质缺氧、内皮功能障碍、肾血流量减少以及活性氧的产生等[3-5]。在许多研究中，外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是炎症反应的标志，与主要不良心血管预后的发展有关。升高的NLR 是STEMI患者短期和长期预后的重要独立预测因子[6-8]。STMEI 急诊PCI 术后AKI 的发展可能是一个炎症过程[9]。本研究探讨STEMI患者PCI后并发AKI 的危险因素，并观察NLR 对AKI 的预测价值，为临床诊疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2020年12月在深圳市第三人民医院住院明确诊断为STEMI且行急诊PCI 术的150 例患者的临床诊治资料。纳入标准：(1)符合急性ST 段抬高型心肌梗死的诊断标准[1]；(2)在时间窗内行急诊PCI 术；(3)年龄＞18岁。排除标准：(1)合并感染性疾病，全身炎症性疾病或自身免疫性疾病；(2)合并严重肾功能衰竭[基线肾小球滤过率(eGFR)＜30 mL/(min·1.73 m2)]；(3)恶性肿瘤；(4)关键资料缺失；(5)入院24 h 内死亡的患者(未达到AKI 发病时间)。根据住院期间是否发生AKI 分为AKI 组(n=22)和非AKI组(n=128)。本研究经深圳市第三人民医院伦理委员会批准[伦理号：2021-(053)]。

1.2 STEMI诊断标准 (1)典型的缺血性胸痛(通常超过10～20 min)；(2)心肌损伤的血清生物标志物升高；(3)心电图改变：表现为至少2 个相邻导联ST 段弓背向上型抬高(胸前导联大于0.1 mv，肢体导联大于0.05mV)伴或不伴病理性Q 波，或新发作的左束支传导阻滞[1]。

1.3 AKI 的诊断标准 (1) 48 h 内血肌酐升高0.3mg/dL(26.5 μmol/L)；(2)确认或推测7 d 内血肌酐较基础值升高50%；(3)尿量减少0.5 mL/(kg·h)，持续大于6 h[10]。

1.4 资料收集 收集所有患者的性别、年龄、合并的基础疾病、临床生化指标、影像学检查等，临床生化指标包括血常规、肝功能、肾功能、峰值肌钙蛋白I、峰值NT-proBNP、血脂、甲状腺功能、CRP等。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析数据。计数资料组间比较采用χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准(±s)表示，组间比较方差齐时采用t检验，方差不齐时采用t检验；非正态分布计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验；采用多因素Logistic 回归分析STEMI 急诊PCI 术后AKI发生的危险因素；绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)，确定曲线下面积(area under curves，AUC)，分析NLR 预测STEMI 急诊PCI术后AKI 发生的价值。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 AKI 组患者的年龄明显高于非AKI组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、入院时血压、入院时心率，以及冠脉造影病变血管数，心脏彩超左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVDD)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 AKI组与非AKI组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 AKI组与非AKI组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 两组患者的临床生化指标比较 AKI 组患者的NLR、外周血中性粒细胞计数、峰值血肌酐、尿素、峰值肌钙蛋白I、峰值NT-proBNP明显高于非AKI组，外周血淋巴细胞计数明显低于非AKI 组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的外周血白细胞计数、血小板计数、基线血肌酐、谷草转氨酶(AST)、C 反应蛋白(CRP)、低密度脂蛋白(LDL-C)、促甲状腺激素(TSH)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 AKI组与非AKI组患者的临床生化指标比较[M(P25，P75)，±s]

表2 AKI组与非AKI组患者的临床生化指标比较[M(P25，P75)，±s]

注：WBC，白细胞计数；NEUT，中性粒细胞计数；LYMPH，淋巴细胞计数；NLR，中性粒细胞与淋巴细胞比值；PLT，血小板计数；AST，谷草转氨酶；CRP，C-反应蛋白；LDL-C，低密度脂蛋白。

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2.3 STEMI 急诊PCI 术后患者发生AKI 的危险因素 多因素Logistic 回归分析结果显示，NLR 、峰值肌钙蛋白I 、峰值NT-proBNP 是STEMI 患者急诊PCI术后AKI发生的独立危险因素(P＜0.05)，见表3。

表3 STEMI急诊PCI术后AKI发生的多因素回归分析

2.4 NLR 预测STEMI 急诊PCI 术后AKI 的价值 运用ROC曲线评估NLR预测STEMI急诊PCI术后AKI的价值，其AUC值为0.91，95%CI为0.88～0.95，P＜0.05，见图1。

图1 NLR的ROC曲线

3 讨论

AKI是AMI的一种严重而致命的并发症，它具有较高的短期和长期死亡率，预后较差。STEMI合并AKI的具体病理生理机制尚未完全阐明，目前普遍认为是肾灌注缺乏、炎症反应及内皮损伤等多种因素共同作用的结果[11]。KALTSAS 等[2]的荟萃分析结果显示AMI 患者AKI的发生率为15.8%。CHALIKIAS等[12]长期随访(中位随访时间5.6年)AMI并发AKI患者后发现，并发AKI患者的病死率是未发生AKI患者的3倍，且该类患者更易出现肾功能的进行性恶化。本研究中STEMI患者住院期间AKI发生率为14.67%。基于此，临床需寻求有效指标对STEMI后AKI的发生进行预测，以便及时对症治疗，改善预后。研究表明，NLR水平变化与炎症反应、氧化应激等均存在关联，而上述机制均可促进AKI 的发生、进展[13]。NLR 可能对AKI 具有一定评估价值。NT-proBNP 主要经肾脏排泄，其在肾衰竭者体内呈高表达。NLR、NT-proBNP 可能均与AKI 发生有关。

本研究发现，AKI组NLR、NT-proBNP明显高于非AKI组，多因素Logistic 回归分析显示NLR、峰值肌钙蛋白I、峰值NT-proBNP 是STEMI 患者急诊PCI 术后AKI发生的独立危险因素，且NLR对AKI发生有很好的预测价值。NLR作为一种新的、简单廉价的炎症标志物，既反映与中性粒细胞水平增加相关的炎症的急性状态，又反映由于急性生理压力引起的淋巴细胞减少的指标，是急性冠脉综合征患者死亡率的重要预测指标。其水平越高则表示炎症状态失衡越显著。而炎症反应在急性肾损伤的发病机制中起着至关重要的作用，炎症细胞的激活及释放均能对肾脏局部线粒体膜与细胞膜的通透产生直接作用，从而引发组织缺血性损伤，与此同时血流量的减少会导致肾小球滤过率降低，加重对肾功能的损害，最终形成肾脏损害恶性循环[14]。在KURTUL 等[15]进行的一项研究结果表明NLR＞3.46、eGFR和CRP是非糖尿病患者合并STEMI接受PCI术后AKI 发生的独立预测因子。KAYA 等[9]在662 例行PCI治疗的STEMI患者中，较高的NLR是AKI的独立预测因子。TANıK 等[13]研究发现，经过PCI 治疗的STEMI 患者中，NLR 可能是AKI 的重要独立预测因子，较高的NLR值可能与AKI的更大风险独立相关。

肌钙蛋白I是诊断急性心肌梗死的主要标志物，与心肌梗死面积及预后明显相关，研究已证实肌钙蛋白I是STEMI后AKI发生的独立危险因素。NT-proBNP主要来自心室肌细胞。心室肌细胞受到容量和压力负荷调控时释放，具有扩张血管、利尿、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等生物学效应[16]。NT-proBNP 是诊断心力衰竭、AMI 的常用指标，其水平增高意味着梗死面积越大，或伴有收缩功能异常。心肌梗死时心脏收缩功能下降，心室充盈，心排量下降，NT-proBNP 经心室分泌，心室扩张上调中心静脉压，增加肾静脉负荷压力，可引起肾脏充血，同时心排量下降，肾脏灌注不足，引起急性肾损伤。NT-proBNP 的主要排泄途径是肾脏，在正常情况下，其血清水平比较稳定，一旦出现AKI，容量负荷增加，心腔充盈增大，致心室肌细胞被牵拉，则促进NT-proBNP 合成。而且AKI 后还可致肾小球滤过减少，不利于NT-proBNP 清除，导致其水平上调。这可能是STEMI并AKI 患者NT-proBNP 增高的机制[17]。ORTEGA-HERNÁNDEZ 等[18]证实NT-proBNP 与STEMI 患者出现院内低血压、静脉充血和AKI显著相关。与本研究相近，苏昱润等[19]研究显示在行直接PCI 的STEMI 患者中NT-proBNP升高是AKI的独立预测因子。

综上所述，NLR 与NT-proBNP 增高可能促进STEMI 患者急诊PCI 术后AKI 的发生，因此，临床可将二者作为预测STEMI患者AKI 发生风险的重要指标。但本研究是针对少数患者的单中心、回顾性研究，因此，存在回顾性设计固有的局限性，且未观察NLR、NT-proBNP 与患者预后的关系，未来将对此进行拓展分析。