临床旁心肺超声在指导早产儿机械通气诊治中的应用分析

崔 楠，冷丽丽，王 珍

（广东省第二人民医院超声科 广东 广州 510317）

早产儿特别是极低出生体质量的早产儿均需要及时接受机械通气治疗[1]。早产儿属于NICU的特殊群体，其中早产儿极易发生的一类肺部疾病为肺炎、NRDS以及肺出血，因此在早期及时发现及诊断能确保患儿在最短时间内接受针对性的治疗，从而使早产儿死亡率显著降低[2]。因早产儿呼吸系统尚未发育完全，肺泡的数量不多，而且气道比较狭窄，具有较高的阻力及较丰富的肺毛细血管，同时肺泡弹力也较弱，因此极易引发感染性肺炎。早产儿也会由于缺乏充足的肺表面活性物质而出现一定程度的进行性肺不张，因此早产儿极易患有NRDS，其主要病理特征为具有广泛性的肺泡萎缩、形成嗜伊红透明膜[3]。此外，早产儿肺部尚未发育完全，当出现感染、低体温以及缺氧等不良症状时极易出现肺出血，而且胎龄越低，其发生肺出血的概率也会越高，这会在一定程度上威胁到患儿的生命健康[4]。以往临床上多通过传统胸部X线来诊断新生儿肺部疾病，但因早产儿自身各器官并未完全发育，而且体质也比较弱，对于电离辐射具有非常高的敏感性，早产儿往往需要接受辅助通气设备治疗，因此会限制其体位，很难对摄片进行主动配合，所以X线胸片及CT不能在检查中多次使用[5]。而且当前对危重新生儿进行抢救时，缺乏对机械通气肺复张及液体复苏的血流动力学等实施评估的理想监测指标，而床旁心肺部超声技术属于近几年来临床上应用较多的一项监测工具，其优势在于无创伤、检查实时快速、操作简易、能多次进行以及无辐射等[2-3]。本研究探讨临床旁心肺超声在指导早产儿机械通气诊治中的应用分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2020年2月广东省第二人民医院收治的90例早产儿，其均需接受机械通气诊治，随机分为对照组与研究组两组，各45例。对照组中男性29例，女性16例，胎龄28～34周，平均（29.3±1.3）周；出生时体质量786～1 497 g，平均（1135.9±23.2）g。研究组中男性30例，女性15例，胎龄29～33周，平均（30.4±1.2）周；出生时体质量787～1 496 g，平均（1135.8±23.3）g。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①入院后患儿经口气管插管并行机械通气时间＞48 h；②患儿未伴有其他全身感染性疾病；③患儿家属均知情且同意；④患儿心肝肾等脏器功能并未存在严重障碍。排除标准：①患儿本身合并有严重的免疫缺陷或者是传染性疾病；②患儿本身伴随有严重的大血管疾病或者是主动脉瓣存在明显狭窄。

1.2 方法

患儿均接受呼吸机辅助通气治疗，且呼吸机辅助通气期间运用肺通气保护措施，且试验的有关过程均同人体伦理学原则相符合。

对照组未采用床旁心肺超声技术。对患儿各项生命体征、尿量、体重、血气、末梢循环、感染、经皮血氧饱和度以及胸片检查等多项指标进行常规监测，从而对呼吸机辅助通气进行指导。

研究组采用床旁心肺超声技术。肺超声检查：对相关仪器及设备的参数值进行合理设置。引导患者选择头高脚低的仰卧位，并经由床旁超声诊断进行检查，期间选用凸阵或线阵探头，且探头频率设置为（5.0～7.5）MHz或者（7.5～10.0）MHz。检查起点位置为第2肋间隙作，并相对应的扫查患儿锁骨中线区、经腋前线区、肩胛线、纵切面以及胸骨上窝剑突等部位，此过程中要确保探头同肋骨位置维持在90°左右，并始终坚持由左至右、由上至下的顺序完成扫查。并依据患儿具体状况进行肋间隙横切扫查。行床旁肺部超声（lung ultrasound，LUS）评分，LUS评定包括4个等级：①正常通气（4分）：其主要表现为平滑的A线或者少于2条孤立的B线；②中度肺通气减少（3分）：会整齐的分布有好几根B线；③重度肺通气减少（2分）：存在大量临近或者是融合的B线；④肺实变（1分）：其主要表现为存在动态的支气管充气影的组织。对患儿肺部通气状况进行评估，并对肺复张治疗实施有效指导，同时对呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）参数值进行合理设置。若患儿肺部超声影像从A线转变成B线，则可以将其判定成FALLS方案节点，并停止液体复苏，然后给予患儿血管活性药物治疗。

床旁超声心动图检查：评估早产儿是否有心内异常分流，是否有中度及以上瓣膜反流等；测量并记录左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF），三尖瓣反流压差并计算肺动脉收缩压。肺动脉收缩压大于

1/2 动脉血压者定义为肺动脉高压。

1.3 观察指标

①观察分析两组诊断敏感性、呼吸机相关性肺炎发生率；②观察分析两组住院时间、呼吸机撤机时间；③观察分析脱机成功与脱机失败患儿临床指标。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以（± s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断敏感性、呼吸机相关性肺炎发生率对比

研究组诊断敏感性显著高于对照组（P＜0.05），且呼吸机相关性肺炎发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 诊断敏感性、呼吸机相关性肺炎发生率对比[n（%）]

2.2 两组住院时间、呼吸机撤机时间对比

研究组住院时间及呼吸机撤机时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 住院时间、呼吸机撤机时间对比（± s，d）

表2 住院时间、呼吸机撤机时间对比（± s，d）

组别 例数 住院时间 呼吸机撤机时间研究组 45 16.3±10.3 4.9±3.7对照组 45 27.9±23.1 7.2±5.3 χ2 16.715 16.651 P＜0.05 ＜0.05

2.3 脱机成功与脱机失败患儿临床指标对比

脱机成功患儿心率PaO2水平显著高于脱机失败患儿，心率显著慢于脱机失败患儿（P＜0.05），见表3。

表3 脱机成功与脱机失败患儿临床指标对比（± s）

表3 脱机成功与脱机失败患儿临床指标对比（± s）

指标 心率（次·min-1）平均动脉压/mmHg中心静脉压/mmHgPaCO2/mmHg PaO2/mmHg脱机成功136.5±12.564.3±5.65.6±1.735.3±5.9169.8±16.7脱机失败 143.5±9.662.5±1.56.5±1.934.7±5.6124.6±16.5 χ2 16.715 1.651 1.236 1.157 16.563 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

目前临床上应用较多的一项影像学检查方式为超声，由于肺脏属于含气性的脏器，因此过去认为肺脏是超声检查的禁区[6]。但近年来伴随着研究的愈发深入，以人们自身认识的不断提升，超声诊断肺部疾病的特异性及敏感性得到进一步提升，而且在儿童及成人肺部疾病诊断中的应用愈发普遍。早产儿的各个系统、器官尚未得到完全发育，同足月儿童比，其器官功能及适应能力均相对较低，因此极易引发呼吸系统疾病[7]。如果患儿在此期间未及时得到科学合理的救治，则会进一步加重患儿病情，甚至会发生严重恶化，从而对早产儿的生命健康及生长发育造成不利影响。因而，临床上应当对重症新生儿肺部疾病鉴别诊断引起足够重视，且诊断要具有较高的针对性[8]。

早产儿自身体型并不大，而且胸壁也非常薄，相对于成人能够应用频率较高的探头来对高分辨率及质量的图像进行获取，当受损肺脏肺泡、间质充气以及含水量等发生严重变化时，其形成的超声影像以及各种伪像让新生儿肺脏疾病超声诊断成为一种可能[9]。早产儿接受呼吸机辅助通气治疗期间，通过肺部CT、胸部X线片等方式对患儿肺部情况进行检查评估可以在一定程度上对其病变情况进行准确显示，但是在检查期间极易出现放射线暴露，而且最终检查结果会被检测环境及体位等多种因素所干扰，在床旁进行具有一定的难度，而且需要将辅助通气暂时中断，因此极易产生较大风险，会进一步引发肺泡萎陷，再次肺复张具有一定困难，因此在临床使用中具有明显的限制[10]。据有关研究显示[11]，临床通常利用X线摄片来检查患者肺组织，这主要是由于超声诊断仪的检查原理是利用超声波反射来有效诊断及明确目标器官，但因患者肺部气泡含量较多，超声波遇到气泡时就会出现明显发射，因而很难准确诊断目标器官及组织。但是近年来伴随着超声诊断技术的愈发完善，临床上开始不断地出现利用超声实施肺部检查的敏感性及特异性等诊断价值的文献报告[12]。而通过肺部超声整合心脏超声检查，例如依据肺超声进行液体治疗的FALLS流程，可以得到更为精确的判断结果。相比较于单独的肺部超声检查来说，床旁心肺超声检查能进一步提升疾病诊断准确率。

近年来伴随着超声技术在临床应用中的愈发普遍，其诊断效能已经被越来越多的人所接受，就算是对肺气体含量少的新生儿也能发挥出理想的诊断效果，而且此技术操作起来比较简易，不会产生较严重的辐射损伤，因此具有较高的应用优势[13]。床旁心肺部超声可以在不中断辅助通气的同时，通过肺形态学对肺复张情况进行评价，并能对呼吸机辅助通气治疗起到一定的指导作用，设置合适PEEP，并能进一步指导临床撤离呼吸机的时间，对成功撤机的可能性进行合理预测，从而使呼吸机相关性肺炎发生率显著降低[14]。研究发现，研究组诊断敏感性显著高于对照组（P＜0.05），且呼吸机相关性肺炎发生率显著低于对照组（P＜0.05），这说明床旁心肺部超声的应用能有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。而且研究组住院时间及呼吸机撤机时间均显著短于对照组（P＜0.05），这是因为其能在床旁对患儿病情进行实时监测，且在治疗期间能进行多次评估，可以对治疗方案做合理调整，从而使抢救成功率显著提升。床旁心肺超声作为一项无创操作，能在一定程度上增强临床工作的便捷性，使相关医护人员能更加准确地观察患儿的各项情况，从而增强治疗安全性。

正常肺超声声像图其胸膜线往往表现为清晰光滑，而且肺野内能清晰观察到数条同胸膜线平行并等距分布的高回声A线。当患者体内的肺泡及间质内水含量显著增加时，会进一步产生起源于胸膜垂直于A线并向深部延伸的束带样高回声，属于一类超声混响伪像，也被叫做B线。据有关研究表明，当B线间距离＞7 mm时，说明患者存在小叶间隔水肿；当B线间距离＜3 mm时，说明患者可能存在肺泡水肿[15]。伴随着病情的逐渐进展，液体积液会在人体肺泡及间质内大量积聚，从而进一步增大B线数量，使其范围不断扩大，然后产生大量融合的B线，也就被称作“白肺”。

肺超声能在SBT前或者是SBT结束时对患儿肺通气损伤情况进行准确评估，从而对是否能成功脱机进行有效预测。据有关研究显示，肺超声评分能更加准确地预测脱机成败情况。同时研究发现，脱机成功患儿心率PaO2水平显著高于脱机失败患儿，心率显著慢于脱机失败患儿（P＜0.05），这说明床旁心肺部超声在临床中的应用能使脱机成功率有效提升，从而能进一步促进患儿PaO2水平改善，使其能尽快恢复。分析原因为：床旁心肺部超声作为一类无创检查手段其优势在于动态、无创及实时等，能够实时反映患儿肺部具体情况，从而方便临床医师评估脱机风险，还能进一步分析脱机失败的原因，而且床旁心肺部超声不需要将患儿进行搬动，具有较高的安全性[16]。

综上所述，床旁心肺部超声能降低呼吸机相关性肺炎发生率，能使呼吸机撤机时间、住院时间明显缩短，可推广使用。