彩色多普勒超声对下肢深静脉急性血栓的诊断及随访价值

徐丽琼

（云南省中西医结合医院医学影像科彩超室 云南 昆明 650051）

下肢深静脉血栓是指血液在下肢的深静脉中异常凝结，造成静脉腔阻塞，回流受阻，一旦治疗不及时，可能会发生肺栓塞，引发死亡。而出现下肢深静脉血栓综合征后，患者就会出现慢性疼痛以及痉挛性跛行、色素沉着等，严重影响生活和工作，所以治疗刻不容缓。但是为了确保治疗效果，需要有良好的检测方式。目前临床对于下降深静脉血栓的检查方法较多，如常规超声，血管造影，彩色多普勒超声等[1]，其中数字造影为诊断下肢静脉血栓的金标准，但是血管造影的费用高，同时具有一定的创伤。彩色多普勒超声可以显示血管的解剖结构,对是否有异常的静脉回声有一定分析，并且对于静脉血压充盈度和血管内血流信号等信息也有一定的观察性[2]，同时，可以重复超声波检查，动态观察病程。本文选取云南省中西医结合医院2019年6月—2020年10月收治的疑似下肢深静脉急性血栓的患者46例，探究彩色多普勒超声对下肢深静脉急性血栓的诊断及随访价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取云南省中西医结合医院2019年6月—2020年10月收治的疑似下肢深静脉急性血栓的患者46例为研究对象，患者年龄29～78岁，平均（58.91±2.39）岁；其中男性26例，女性20例；病程为0.5～10年，平均（5.44±2.67）年；血栓位于左侧的为21例，右侧为25例。

纳入标准：①患者临床资料完整；②患者和家属均同意本次研究，签订知情同意书；③患者依从性良好。排除标准：①合并其他器质性功能障碍者；②存在检查禁忌证者；③存在沟通障碍者；④凝血功能障碍者。

1.2 方法

所有受试者均接受彩色多普勒超声和数字减影血管造影（DSA）检查。

数字减影血管造影检查：仪器采用nax-800rf遥控数字X射线诊断机，对比剂采用碘己醇注射液，下肢深静脉造影，注射后立即血管造影术，对下肢轻度压迫，并对浅静脉进行压迫，清晰显示深静脉系统。下肢深静脉造影显示，当管腔完全闭塞时，深静脉造影完全停止，造影剂为不规则细线，并显示血栓轮廓[3]。

彩色多普勒超声检查：采用ALOKA Prosound a10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为（5～13）MHz或3.5 MHz。下肢静脉的清晰显示应以充分扩张为基础。一般来说，站立姿势更适合检查下肢静脉，尤其是静脉回流、壁结构和小血栓形成。患者坐姿检查，轻微外旋和下肢外展。股总静脉、股浅静脉、股深静脉为起始段，按顺序扫描腘静脉、胫前静脉、胫后静脉，用（5～13）MHz探头在心脏远端扫描腓静脉，3.5 MHz探头可用于扫描。如果怀疑髂静脉血栓形成，应使用3.5 MHz探头近端扫描髂外静脉至髂总静脉。在扫描过程中，腔静脉回声异常，无法检测到静脉血压，同时彩色多普勒超声显示腔静脉狭窄或无血流信号，应进一步确定血栓形成的部位、范围、回声特征和程度。

1.3 诊断标准

根据检查静脉管腔不能被压瘪，管腔中有实性回声，血流信号充盈，血流频谱失去正常特性，Valsalva氏反应减弱甚至消失，挤压远端肢体血流增强减弱甚至消失。

1.4 观察指标

①以DSA检查、手术治疗结果为金标准，比较两种检查的灵敏度、特异度、准确率。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确率=（真阳性+真阴性）/总人数×100%。②分析患者的彩色多普勒超声影像图特征。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ²检验；计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒检查的诊断效能

以DSA检查、手术治疗结果为金标准，彩色多普勒诊断灵敏度为92.5%（37/40），特异度为83.33%（5/6），准确率为91.30%（42/46），与金标准诊断结果比较差异不显著（P＞0.05），见表1。

2.2 彩色多普勒超声影像图特征

患者的彩色多普勒超声影像图主要表现为：管腔显著加宽，血栓信号呈实质性低回声，血栓部位的静脉管径显著扩张，管腔无法被压瘪，血栓可自由漂浮或随肢体挤压而移动；CDFI提示血栓处静脉中只探查到少许星点状血流信号，部分患者无法探查到血流信号。

3 讨论

静脉血栓从开始出现、到蔓延扩展、再到机化再通的整个过程，是静脉瓣与内膜损伤的过程，具有较为明显的复杂性。静脉血栓的形成一般存在如下三个特点：血液流速缓慢、淤积，血管内膜损伤，凝血功能障碍。对于急性下肢深静脉血栓而言，其主要的临床症状就是疼痛、肿胀，患者还会出现不同程度的皮肤变化，常见如湿疹样皮炎、皮肤素色沉着等，部分患者会出现血栓水平以下部位的持续性肿胀，站立时肿痛症状加重，还会出现皮温升高，浅静脉曲张，形成“股青肿”。临床研究表明，大多数下肢深静脉急性血栓患者的血液呈现出高凝的状态，易引起多脏器血栓的形成，尤其对于高原地区的人群，受气候干燥、水分蒸发快、机体易出现脱水等因素的影响，导致其患病率更高，病情也相对更严重[4]。同时发现，下肢深静脉血栓主要发病于左侧肢体，分析原因，可能和人体的解剖结构相关，髂总静脉前端有左髂内动脉、右髂总动脉的交叉，导致左髂总静脉易因髂动脉而出现骑跨压迫，使左下肢血流受到影响，继而出现血流障碍，所以会引起左侧髂静脉、股静脉血栓的形成。下肢深静脉急性血栓形成后，只有少部分患者的血栓会自行消融、消失，后病变仅局限于发生部位，而大多数患者的病变会扩散甚至会累及整个下肢的深静脉，因此会长时间对患者的下肢功能造成不良影响。有统计数据显示，1/3的下肢深静脉急性血栓患者会出现肺栓塞，1/2的患者会发展为血栓后综合征，继而危及生命安全。然而，该病的早期症状不具有典型性，导致大多数患者在临床确诊时的病情通常已经较为严重。所以，对该病的及早诊断与治疗非常重要，这对提高治疗效果、改善患者预后均有显著的意义。

而对于该疾病的诊断方式来讲，数字减影血管造影（DSA）和外科诊断结果是诊断急性下肢深静脉血栓形成的金标准。近年来，随着成像技术的进步，超声成像技术以其成本低、无创、检测效果好等优点被广泛应用于临床诊断，并作为急性下肢深静脉血栓形成的首选诊断方式[5]。彩色多普勒超声检查是用来显示血流的方向，流速和血流的性质，从而为超声医生提供更多的诊断信息。这种检测手段，是利用红、蓝、绿三种基本颜色为基础[6]，朝向探头的血流定为红色，背离探头的血流定为蓝色，而湍流以绿色来表示。正向湍流的颜色接近黄色，负向湍流则接近于湖蓝色。正常的血流属于层流，所以会显示出纯正的红色或者蓝色，而红蓝色的亮度，与相应的血流速度是成正比的，所以通过以上特征就能够更好地显示血流的图像[7-9]。

在本次研究中，为了探究常规超声和彩色多普勒超声的区别，选择了相同的患者进行不同检测，并将结果和手术诊断进行对比，笔者认为，常规超声也会起到一定的作用，但是其检测不出静脉阻塞完全与否，而彩色多普勒超声则能规避这一问题，有效弥补常规超声检查的不足，对提高急性下肢深静脉血栓形成的确诊率具有较大的帮助[10]。

通过对急性下肢深静脉血栓形成的超声图像分析发现，常规的急性下肢深静脉血栓形成的图像为堵塞部分下方可见膨胀腔，管壁较厚，大部分腔无法闭合[11]，可见低回声和强回声，急性期以均匀低回声为主，慢性期以均匀高回声为主。急性下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声显示，血管完全闭塞时无血流信号，血管完全闭塞时有间质血流信号和血流充盈缺损[12-16]。而亚急性与慢性下肢深静脉血栓的超声影像图主要表现为：静脉壁形态不一，结构差异较大，内径变小，管腔中的回声为中等回声，管壁粗糙加厚并和血栓融合，部分患者可见侧支循环。完全性血栓梗阻的超声影像图主要表现为：管腔中存在实质性回声，彩超提示无血流信号，无法探到血流频谱，临近区域存在较多的侧支循环，血液流向分散。不完全性梗阻常表现为：管腔中有部分液性区域，彩超检查能够探及狭窄/断续的血流信号，能够探及部分血流频谱。临床上采取有效的措施进行治疗，通过溶栓、抗凝等疗法，一般可以在4周左右让患肢静脉血栓出现机化再通。而当下肢静脉血栓机化再通后，彩超检查常显示血栓中有“溪流样”的细束血流，其中以血管临近区域的“溪流样”特征最为突出，远端静脉则出现自发性血流消失，近端血流速度较对侧显著下降，完全再通者的静脉腔常表现出较为充盈的血流信号，Valsalva氏动作时能够检查出较长时间的反向信号，静脉瓣的生理功能彻底消失。

另外彩超检查比较方便、快捷，同时可直观地看到患者身体内部的情况，没有延时性，患者可以及时了解自身的情况，该检查方式属于无创性检查，不会对患者的自身造成损害，也能够得到较为清晰的彩色图像，而对于下肢深静脉血栓的患者医师，可以根据患者检查时的彩色图像、血流信号、内部回声等数据进行分析，从而判断患者病变程度。彩超检查能够明确血栓的具体位置、类型以及受累情况，还能观察侧支循环情况与交通支情况，可动态了解血栓的变化，可为临床诊断提供非常有价值的参考依据，因此能够获得较为准确的诊断结果。彩超检查也可用于对该病患者临床治疗效果的动态观察中，有助于指导临床制定合理的治疗方案，继而提高患者的治疗效果。

本文结果显示，以DSA检查、手术治疗结果为金标准，彩色多普勒检查灵敏度为92.5%，特异度为83.33%，准确率为91.30%。说明彩色多普勒超声检查的准确率较高，灵敏度高，可为临床医师诊断和治疗急性下肢深静脉血栓形成提供重要的参考依据。

为了进一步提高临床诊断结果的准确率，要求超声医生应该做到如下几点：①了解下肢静脉的正常解剖机构与血管变异常见情况，注意患侧肢体与健侧肢体的对照观察；②询问患者有无下肢外伤史，并认真观察血管临近区域有无肿物，确定静脉阻塞是否应外伤所致；③了解超声诊断仪的性能，在检查过程中及时调节超声诊断仪的相关参数，以获得更清晰的图像与血流信号；④熟练掌握诊断方法，正常情况下，应从血管的近心端开始进行扫描，慢慢移动探头至血管远心端；⑤早期下肢深静脉急性血栓的回声较低，易被误认为血管，因此应配合挤压试验与Valsalva试验辅助超声检查，以提高诊断结果的准确性；⑥检查小腿深静脉时，由于静脉管腔细小、血液流速慢且位置深远，容易出现静脉充盈状况不佳的情况，若患者出现水肿、肥胖，则较难获得清晰的静脉管腔影像图与血流信号，因此可能出现误诊、漏诊，这就要求超声医生应该更加认真、全面进行检查与观察，可通过加大探查深度、让患者取站立位检查、辅助腹部凸阵探头检查等方式，以降低误诊率与漏诊率。

综上所述，彩色多普勒超声检查准确率高，且操作简单，具有可重复性，费用低，方便后期的治疗效果随访。另外彩色多普勒超声的图像较为清晰，有利于发现细微的病灶，医师可以更准确地进行分析，从而有效指导后续治疗方案的制定，提高整体治疗效果，可在临床大力推广使用，具有较高的临床应用价值。