衰弱老年人营养管理的最佳证据总结

沈娇妮 万昕瑞 郦杭婷 吴佳 倪琪琦 何桂娟

(浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310053)

衰弱是指力量减弱、耐力减弱和生理机能失常，并导致个体依赖性脆弱程度增加和死亡风险升高的临床综合征[1]，会潜在损害老年人的机本功能，增加老年人长期照护、跌倒发生率、致残率、认知障碍、住院率[2]及相对死亡率[3]，给家庭、社会和国家带来了沉重负担。我国老年社区人群中衰弱发生率为12.8%，衰弱前期发生率为45.4%[4]。目前发现衰弱的危险因素有遗传、共病、多重用药、营养不良、跌倒、久坐及咀嚼功能等，其中营养不良作为一种可变的危险因素受到了关注[5]。营养不良及其导致的肌蛋白合成减少和肌肉组织的特殊变化等，会进一步促进衰弱的发生和发展[6]。但衰弱状态动态可逆，合适的营养干预有可能延缓甚至逆转衰弱[7]。目前还没有专门针对衰弱老年人营养管理的指南，且现有研究质量不等甚至结果矛盾，缺乏指导临床干预的高质量证据总结，不利于护理人员作出科学决策，影响衰弱的干预效果。鉴于此，本研究旨在通过检索、分析和汇总国内外衰弱老年人营养管理的相关证据，形成衰弱老年人系统及规范的营养管理方案，为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1问题确立 使用复旦大学循证护理中心开发的PIPOST工具明确循证问题：P(Population)证据应用的目标人群，即衰弱老年人；I(Intervention)干预措施，即营养管理；P(Professional)证据应用的实施者，即护理人员、医生和营养师；O(Outcome)结局指标，包括衰弱评分、衰弱发生率、生活质量及躯体功能等；S(Setting)证据应用的场所,即社区和医院；T(Type of Evidence)证据的类型，包括指南、系统评价、证据总结、推荐实践和专家共识等。

1.2检索策略 以“衰弱/虚弱”“营养/营养干预/营养支持/营养疗法/营养管理/饮食/营养风险/营养评估/营养素”等为中文关键词，以“frail*”“nutrition/nutrition intervention/nutrition support/nutritional management/dietary/nutrition risk/nutritional assessment/nutrient”等为英文关键词。检索BMJ Best Practice、Up To Date、Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、中国医脉通指南网、欧洲临床营养与代谢协会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)官网、美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)官网、Medline、CINAHL、Embase、中国知网和万方知识数据服务平台等数据库或网站中与衰弱老年人营养管理相关的所有文献。检索时限为建库至2021年7月。

1.3文献的纳入和排除标准 (1)纳入标准：研究对象为采用衰弱评估工具诊断为衰弱的老年人，年龄≥60岁；涉及衰弱老年人各类营养管理的研究，结局指标包括衰弱评分、衰弱发生率、生活质量和躯体功能等；文献类型包括指南、最佳实践、临床决策、专家共识、系统评价和证据总结等；语种限定为中文或英文。(2)排除标准：无法获取全文的文献；信息不全的文献；指南解读；会议摘要；文献质量评价低的文献。

1.4文献质量评价标准 (1)指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[8]进行质量评价。(2)系统评价采用系统综述评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)[9]进行质量评价。(3)专家共识、随机对照研究和类实验研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的相应标准进行质量评价；(4)证据总结、最佳实践和临床决策应追溯到原始文献，依据文献类型选择相应的标准进行质量评价。

1.5文献质量评价 由2名接受过培训的研究人员按照上述的评价标准独立对纳入文献进行质量评价。当存在分歧时，由相关领域的权威循证专家进行判定。当不同来源的证据结论产生冲突时，将遵循文献质量高优先、循证证据优先及最新发表文献优先的原则。

1.6证据提取及汇总 本研究由2名有循证护理与护理专业英语学习背景的研究人员独立进行证据提取和翻译后再进行综合。最终由1名相关领域的双语护理专家对所有证据进行校审，形成科学、规范且符合专业表达的中文推荐意见。纳入证据的分级和推荐采用JBI的证据分级及推荐级别系统(2014版)[10]。由4名成员分为2组对纳入证据的原始文献进行分级及推荐，若有分歧则由小组成员共同讨论决定(所有成员均为接受过循证方法学培训的护理学硕士研究生)。根据纳入研究的设计类别将证据等级划分为Level 1～5共5个等级。临床决策、证据总结和指南追溯证据的原始文献按照此系统进行证据分级。在JBI FAME结构指导下，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI推荐强度分级原则来确定证据的推荐级别，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征 本研究共纳入文献10篇[11-20]，其中指南3篇[11-13]、专家共识1篇[14]和系统评价6篇[15-20]，纳入文献的基本特征，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇指南[11-13]，AGREE Ⅱ的6个领域标准化百分比及2项综合评价意见，见表2。

表2 指南的方法学质量评价

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究共纳入6篇系统评价[15-20]，均内容较完整且总体质量较高，予以纳入，见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价

2.2.3专家共识的质量评价结果 本研究共纳入1篇专家共识[14]，符合评价工具中所有条目的评价标准，整体质量高，予以纳入。

2.3最佳证据的汇总 本研究通过检索、评价、内容分析、证据提取和汇总后，最终从营养风险筛查、营养评估、能量及蛋白质的摄入、微量营养素的摄入、膳食模式、康复营养和健康教育7个方面汇总20条证据，见表4。

表4 衰弱老年人营养干预的最佳证据汇总表

续表4 衰弱老年人营养干预的最佳证据汇总表

3 讨论

3.1营养筛查和评估 证据指出，对衰弱老年人进行营养筛查，包括定期监测摄入量和体质量变化等[20]，有助于非营养专业人员快速识别营养不良风险[21]。体质量下降是衰弱的一个重要特征，通过Comprehensive Meals on Wheels mnemonic方法来识别体质量下降的可逆原因，如吞咽问题、口腔问题或药物等[13]，有助于衰弱的预防和管理。对于有营养不良风险者，还需要进行营养评估。MNA和MNA-SF等是营养不良诊断标准化的评估工具，其包括了食物摄入、食物摄入的危险因素、功能与体质量等有关营养不良的全面评估[21]。一项队列研究[22]结果表明，高脂肪含量与低骨骼肌肉量有关。因此超重老年人可能会失去肌肉质量和力量，加快衰弱的发生发展。但超重老年人的营养状况易被忽视，因此，建议营养评估还需要注重人体成分的变化，使用BIA等方法[20]。

3.2能量及蛋白质的摄入 肌少症被认为是衰弱的早期表现之一[23]，长期慢性肌肉减少可使个体独立性及身体功能降低[24]，促进衰弱的发生发展。由于增加蛋白质的摄入可以改善肌肉质量和身体功能[25]，补充蛋白质被认为是老年人衰弱管理的一种有效干预措施。同时，日本国家长寿科学研究所研究[26]发现，饮食摄入量与衰弱发生发展有关，能量和蛋白质摄入增加可降低衰弱的发生风险。但目前对于未出现体质量减轻、营养不良或肌肉减少者，补充蛋白质/热量的益处尚存在争议。因此指南[11,13]建议，当衰弱老年人出现体质量减轻或诊断为营养不良时，应补充蛋白质/热量。必需氨基酸是人体无法产生的蛋白质，需要从饮食中摄入，并且其能够增强肌肉质量和功能[27-28]，其中乳清蛋白含有丰富的支链氨基酸。一项多中心研究[29]对社区衰弱老年人进行12周的乳清蛋白口服营养补充剂干预，结果显示握力、起-坐测试时间和步速等肌肉功能均明显改善。因此，建议衰弱老年人补充必需氨基酸[13]。老年人同时适量的高质量蛋白质可以最大程度地刺激骨骼肌蛋白质的合成[30]，因此推荐每餐摄入20～40 g蛋白质[18]，而不是一次性摄入大量蛋白质，可优化肌肉生长的潜力，同时可以更好地控制总能量和营养摄入。老年人需要摄入大量蛋白质来维持肌肉合成代谢，来避免负性的健康结局，若出现咀嚼及吞咽困难等口腔健康问题会导致蛋白质经口摄入不够[31]。因此，推荐饮食不能满足需要时，可考虑营养补充剂[11]。

3.3微量营养素的摄入 研究[32]发现，β-胡萝卜素、维生素A、维生素C、维生素D和维生素E等微量营养素的缺乏与衰弱的发生和发展有关。这些微量营养素在炎症、清除自由基、神经肌肉功能、骨骼健康和全身平衡等方面，发挥了重要作用[33]。Marcos等[34]研究发现，与非衰弱老年人相比，衰弱老年人的血清25-羟维生素D水平明显较低。但部分些研究[35-36]表明，高剂量补充维生素D，尤其是对于维生素D未缺乏者来说，可能增加跌倒和骨折的风险。因此，证据[11,13-14]推荐维生素D缺乏的衰弱患者每天补充维生素D 800 IU，但是实际剂量也要取决于个人的身体状况、饮食和阳光照射情况[37]。目前对微量营养素摄入的研究主要集中在预防衰弱发生发展上，尚不清楚其对衰弱患者的治疗效果，还需进一步研究。

3.4膳食模式 证据[11,16-17]指出，地中海饮食和炎症膳食等健康饮食模式，有助于预防和改善衰弱状态。研究[17]结果显示，坚持地中海饮食可降低老年人衰弱风险，同时西方国家的老年人受益可能更明显，因此在推广时要考虑我国的饮食文化。炎症膳食模式用膳食炎症指数来评估个人的饮食增加或减少全身炎症反应，膳食炎症指数评分越高，饮食越具有促炎性[38]，由于炎症在衰弱的发病机制中起重要作用[39]，老年人衰弱的发生率也越高。因此，建议增加抗炎饮食，如鱼类、蔬菜和水果等的摄入量，减少促炎饮食，如精制碳水化合物、盐腌食品和加工食品等的摄入量[16]。同时，由于高血压、慢性阻塞性肺疾病与心力衰竭等慢性病可能使老年人长期处于高炎性反应状态，会促进衰弱发生和发展[40]，应要关注其膳食炎症指数。

3.5康复营养 老年人衰弱常常由多因素引起，并且营养不良和低体力活动是最关键的因素[33]，因此与单一干预方式相比，康复营养即运动结合营养干预更能有效预防及改善衰弱状态。网状Meta[15]分析显示，体育锻炼结合营养补充是最有效的衰弱干预措施之一，可以降低衰弱相关的身体指标，提高生活质量。Tieland等[41]研究发现，与单独运动相比，运动结合蛋白质补充可增加肌肉的质量，可以完全抵消老年人通常的肌肉质量下降。Rondanelli等[42]研究结果表明，多种营养素补充(乳清蛋白、氨基酸和维生素 D)结合运动，可以改善老年人的肌肉力量、生活质量和身体机能。因此,建议运动干预(如耐力与抗阻力运动等)和营养补充(如维生素D、钙与蛋白质等)结合，并根据患者的需求和偏好，由决策者或临床医生决定干预类型[11,13,15]。

3.6健康教育 多项研究[43-44]证实，营养不良与衰弱的发生发展存在相关性，衰弱老年人的营养不良较健康老年人更为常见。摄入足够的蛋白质和氨基酸、补充缺乏的微量营养素及坚持健康的饮食习惯有利于维持机体平衡[45]，因此应进行关于富含能量和蛋白质的饮食宣教，宣传健康饮食的重要性。口颌部为消化系统的起点，关系着整个消化系统的运作。有研究[46]发现，我国老年人口腔保健意识缺乏、且牙齿健康状况不佳，会降低咀嚼效率，影响营养状况，进而引起衰弱的发生。因此，需要宣教口腔健康的重要性，告知一些口腔保健知识，如刷牙次数及正确刷牙方式等。

4 小结

本研究汇总了衰弱老年人营养管理的最佳证据，为衰弱老年人营养管理的临床实践提供了理论依据。完善衰弱老年人营养筛查和评估方法，提高社区及医院护士对老年人衰弱营养相关知识的知晓率和落实率，实施全面营养干预和健康教育，以此改善老年人营养状况，预防及改善老年人衰弱状态。同时，本研究弥补了我国专家共识中关于营养筛查和评估、膳食模式、康复营养和健康教育方面的空缺，为我国今后形成衰弱营养管理相关指南奠定了基础。但本研究汇总的多数最佳证据源于国外的文献，存在医疗状况及文化背景等差异，故证据在应用时需要考虑实际情况。