国内外脊髓损伤患者疼痛管理研究的文献计量学分析

王金明 米元元 周文娟

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 1.骨科 2.重症医学科，湖北 武汉 430022)

脊髓损伤是临床常见病、多发病，调查显示，全球外伤性脊髓损伤的发生率为2.3/10 000(2007年)，即 179 312例/年。脊髓损伤后中枢性疼痛的发生率高达77%～86%[1]。国内脊髓损伤发病率未作出全国性统计数据，但综合各地方年发病率约为23.7/百万，其中约80%的脊髓损伤患者需要经历疼痛煎熬，其中约30%～40%的脊髓损伤患者患有严重的致残性疼痛，继脊髓损伤之后，慢性疼痛是一种常见的继发性并发症，神经病变疼痛被认为是导致生活质量差、抑郁和睡眠障碍的最令人痛心和衰弱的条件之一[2]。CiteSpace软件是美国德雷塞尔大学学者陈超美博士开发的应用于科学文献数据可视化分析的工具，融合了社会网络分析、聚类分析、多维尺度分析等方法，侧重于分析、挖掘、寻找某一学科领域的研究热点、发展趋势，并以可视化的方式呈现[3]。本文应用CiteSpace5.7.R2软件，分析国内外脊髓损伤患者疼痛预防及管理的研究趋势及研究热点，旨在为相关学者及临床护理提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1文献检索 分别选取国内中国知网(CNKI)和 国外Web of Science核心合集数据库,采用高级检索，时间选择为建库至2020年11月31日。通过阅读文献题目及摘要初步筛选，若不能确定则下载全文阅读进行筛选，文献类型排除动物实验及研究、会议摘要、新闻报道等类型的文章，排除不相干文章，手动剔除重复的文章。 其中“脊髓损伤”主要是指由于脊柱骨折后脊椎移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或脊神经产生不同程度的损伤所致。中文以“脊髓损伤”“疼痛”等主题词进行检索,共纳入知网文献348篇,文献来源为全部期刊，以refworks格式导出，记录包括题目、作者、摘要、关键词、杂志等信息；英文文献：高级检索限定关键词“spinal cord injury”和“pain”，WoS数据库共纳入568篇。检索后将全部记录与引用参考文献录入信息，保存为纯文本文件，以download＿txt格式保存。

1.2方法 本文为研究国内外脊髓损伤患者疼痛预防及管理,故将时间设定为建库至 2020年11月31日,长度为 1 ,节点类型选择关键词。根据研究目的选择关键词及聚类等分析内容作为节点，将所有文献导入软件中进行分析。为确保研究结果的真实性和准确性,对整个文献获取和统计过程进行质量控制,由双人录入、核查数据并进行资料收集和整理。

2 结果

2.1国内外发文分析 国内发文分析：从建库至2020年11月31日，共检索分析文献348篇，整体发文呈上升趋势，其中在2019年达到发文高峰，2020年有所下降，整体分析此领域国内研究呈上升态势。国外发文分析：此领域研究从1997年开始，中途有部分年份有小幅度下降，但整体发文量呈逐步上升趋势，于2017年迎来最高发文量，2020有下降趋势。文献发表数见图 1。

图1 国内外脊髓损伤患者疼痛预防及管理文献发表总量

2.2我国脊髓损伤患者疼痛管理文献主要发文机构、高频词及关键词聚类分析

2.2.1我国脊髓损伤患者疼痛管理文献发表机构分布情况 见表 1。

表1 我国脊髓损伤患者疼痛管理文献主要发文机构及地区分布(前10名)

2.2.2我国脊髓损伤患者疼痛预防及管理文献高频词分析 见表2。

表2 我国脊髓损伤患者疼痛预防及管理文献高频词(前10位)

2.2.3我国脊髓损伤患者疼痛管理关键词聚类图谱分析 见图2。

图2 国内文献关键词聚类图谱

2.3国外脊髓损伤患者疼痛管理文献关键词聚类图谱及高频词分析

2.3.1国外脊髓损伤患者疼痛管理文献关键词聚类图谱分析 见图3。

图3 国外文献关键词聚类图谱

2.3.2国外脊髓损伤患者疼痛管理文献高频词分析 见表3。

表3 国外脊髓损伤患者疼痛管理文献高频词(前10位)

3 讨论

3.1脊髓损伤患者疼痛预防及管理在国内的研究现状分析

3.1.1国内发文量整体呈上升趋势但发文量偏低 科技期刊是发表科研成果的重要窗口,科研论文的产出量可从一定程度上反应某一领域的发展状况。为保证数据检索的全面性,本研究选择整合能力最强大的中国知网数据库[4]。由图1可知,从建库至2020年11月31日，国内发文数量整体虽然呈上升趋势，但整体发文量偏低，在2002年以前该领域每年的发文量均低于10篇，2003年及以后逐步上升，于2019年达到巅峰，纵观国内医疗领域的发展发现，在2003年以前，国内医疗卫生条件较为落后，医疗领域的相关研究热度不高，科研意识不强，2003年以后国家注重科研领域研究的发展，国内科研热度及意识逐渐增高，加之相关政策利好，迎来后续几年文献发表量的短期上升，由于2019年年底全球遭受新型冠状病毒肺炎，导致2020年文献发表量急剧下降。

3.1.2国内发文存在地区失衡现象 文献发表来源机构和地区能表明在某一学科领域该机构和地区处于研究的高精尖阶段,这与地区经济发展水平和对研究的重视程度密切相关。由表1可知,文献发表量主要集中在我国的主要集中在华北地区,而其他地区的医疗机构发文量相对较少,甚至没有，整体分析来讲，国内对此研究领域存在缺口，地区发展差异大，目前国内脊髓损伤患者逐年增加，研究样本量巨大，研究潜力巨大，且国内继续加强地区融合与数据交流，逐步完善大样本量的随机对照试验，加快领域内数据建设及临床实践指南撰写，缩小与国际研究水平的差距,合理整合利用高校及其附属医院不同的科研资源和科研类型。

3.1.3国内发文整体科技含量较低且研究热点不突出 通过文献综合分析发现，在选取的文献中，核心期刊文献仅占16.9%,尚未发现由相关权威机构出台的关于脊髓损伤患者疼痛预防及管理的临床实践指南。选取文献的研究类型主要为非实验研究，84%以上是综述及研究进展，更为缺乏的是随机对照试验，特别是大样本量的高质量随机对照试验，中国作为世界上最大的发展中国家，占全球人口的25%，中国脊柱脊髓损伤患者人数逐年增长[5]。研究人群的增多为后期大样本量的实验性研究奠定了基础。国内研究热点集中在莫克吉尔疼痛问卷及疼痛等方向的研究，其中莫克吉尔疼痛问卷为疼痛评估问卷，主要用于收集有关疼痛的性质及评分，次要研究方向为疼痛及相关新进展。目前国内的研究热度主要为疼痛的量化评价及性质变化资料的收集，对于脊髓损伤患者疼痛的控制及管理方案新研究及发展未得到过多的关注。

3.2脊髓损伤患者疼痛管理文献国外研究现状与研究热点分析

3.2.1国外研究理论前沿化 在此研究领域，国外研究理论不断更新，得出脊髓损伤患者疼痛管理的重要原则。1996年，美国疼痛协会提出了“疼痛作为生命体征”一词[6]，以此提高人们对疼痛管理重要性的认识，同时指出对于脊髓损伤后的疼痛发生率高，治疗难度大，所以对于目前脊髓损伤患者疼痛的药物治疗方案层出不穷，但Franz Steffen[7]指出,世卫组织的镇痛阶梯，包括辅助剂，是治疗疼痛的基本指南。即任何药物治疗方案都必须遵守疼痛治疗的三阶梯原则，为后续对脊髓损伤患者疼痛管理中药物治疗方案奠定了基础。后续研究中发现，由于脊髓损伤后疼痛治疗难度大，个人很难完成一系列复杂的临床任务，有学者Heidarabadi[8]指出，脊髓损伤疼痛的管理需要疼痛管理团队。团队中包括医生、护士、药师及康复师等成员，每一位团队成员均发挥着极其重要的作用，团队成员之间的紧密协作，是治疗脊髓损伤后疼痛的必要条件。而护士作为临床中与病人接触最多的群体，在疼痛筛查中起着重要作用[9]。而对于脊髓损伤患者疼痛的筛查时机，学者Mehta指出所有脊髓损伤患者入院治疗时、住院康复期间和出院时，应定期进行疼痛筛查[10]。对此可以确保能及时发现脊髓损伤患者疼痛的动态变化情况，以便及时对治疗方案做出调整。在脊髓损伤患者疼痛的研究领域中，国外学者通过非实验型研究总结并不断更新脊髓损伤后疼痛的管理原则，保持此领域研究的前沿化，为临床脊髓损伤患者疼痛的筛查及药物选择奠定了基础，并给予了相关的指导意见，为国内后续的研究方向提供了参考。

3.2.2国外研究方向全面化 关键词是科技论文的文献检索标识，是对文献主题概念的高度概括和提炼，关键词的中心度反映了其在整个关键词共现网络中的重要性，分析某一领域的关键词有助于了解该领域的研究热点。通过文献关键词聚类共现图谱分析发现，共出现6个聚类即depression,pain,analgesia,quisqualic acid,nmda receptor,burden of illness等；其中研究最多的为depression，其次研究方向为镇痛及受体治疗研究，说明目前国外研究热点多集中在脊髓损伤患者心理抑郁状况及脊髓损伤疾病镇痛及受体治疗，疼痛对睡眠、与健康相关的生活质量和参与社会活动造成负面影响。此外，疼痛与较差的康复结果有关，并直接造成残疾[11]。国外目前对于药物止疼研究热度较低，这是由于药物治疗方法多种多样，且脊髓损伤后疼痛痛发病机制复杂，治疗预后差，临床上多采用尝试性和经验性治疗，治法虽多，但效果多不明显[12]。此外，关于脊髓损伤患者疼痛治疗的方法相对繁杂，多数无定论，由此催生出国外大量指南及专家意见的撰写，同时也引出大量随机对照试验，因此使得理论研究较为全面且前沿化。

4 启示

4.1国外研究范围广，国内研究较为局限 国外对此领域研究较为全面，包括脊髓损伤患者的手术及非手术治疗方式，药物治疗方式，其他治疗方式及联合疗法。其中目前对于病理性神经疼痛的药物治疗方式，可选择的药物包括阿片类药物，如地佐辛、曲马多或阿芬太尼；抗癫痫药物，如普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪；局部麻醉药，如利多卡因；N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)受体拮抗剂，如氯胺酮；三环类抗抑郁药，如阿米替林，也可采取多种药物联合治疗的方案。合适的神经电刺激术也可缓解病理性神经疼痛，如采用经皮神经电刺激或经颅直流电刺激[13]。手术治疗中，如对于病理性神经疼痛，伤后立即稳定脊柱和减压神经根可以有效地消除不稳定或神经根受压的疼痛。如果不能解决结构问题，可采取手术破坏或切断异常神经活动部位，也可采取背根进入区手术处理疼痛[14]。其他相关治疗中，心理治疗干预措施尚未广泛评估其在脊髓损伤相关疼痛中的疗效。在常见的心理治疗策略中，想象力和催眠治疗干预似乎令人鼓舞。认知行为疗法也被证明与脊髓损伤中的药物治疗概念相结合具有一定的效果。放松技术已经成为一般慢性疼痛心理治疗的关键因素[15]。尽管目前治疗方法多种多样，但仍未有一种疗效确切的方法。药物仍是治疗脊髓损伤后疼痛的常用手段，但效果有限且副作用多，新药物的研发亦较为缓慢。非药物治疗副作用少，新的治疗方法研发较快，但大多疗法均缺乏高质量证据的支持，需要进行更多的研究[14]。同时，疼痛是主观的，人们对治疗的期望和疼痛的需求不同。因此，与患者合作制定康复目标和治疗计划非常重要。与单独治疗相比，联合疗法也许能更好地缓解患者的疼痛，这需要多方面的研究，包括进一步了解脊髓损伤后疼痛的发病机制，进行更有针对性的治疗。中国在此领域研究的国际地位较低本质上源于国内高质文章较少，数据整合不完善,研究范围较小，主要集中在疼痛评估及疼痛分型相关领域研究，相比国外来讲，区域及权威机构参与度不高，区域融合程度较低，因此国内需快速整合基础数据，加大研究范围，快速提高整体研究水平。

4.2国外研究理念新颖，认知远超国内 国外文献研究表明脊髓损伤相关疼痛的管理需要疼痛管理团队，包括拥有不同知识和专业知识的熟练医生。团队成员发挥着非常重要的作用，因为他们必须共同努力，以方便治疗[16]。脊髓损伤后中枢性神经疼痛的发病机制较为复杂，在明确发病机制前，应提高对脊髓损伤后中枢性疼痛的认知水平，认识其不同的表型，并理解其与认知，情绪和社会因素之间的关系[1]。同时在治疗前应明确诊断及分型，脊髓损伤相关疼痛的诊断应以结构化和标准化的方式进行。因此，它应该基于最近出版和广泛接受的国际脊髓损伤疼痛数据(ISCIPD)[15]。总之，有关脊髓损伤相关疼痛的总体证据仍然很少，这突出表明有必要准确设计研究药理学和非药理治疗策略的随机对照试验。同时，严格制定临床实践指南可以支持两项高度相关的工作[15]。国内目前对于此领域研究文章日益增多，但无超前的研究理念，没有新颖的研究方向势必无法有高品质的突破。

4.3国内研究需快速整合国内现有资源，了解自身优势及劣势以实现快速突破 国内可据此积极发现目前该研究领域的短板及束缚，重点加快此研究领域的发展，快速突破脊髓损伤患者疼痛管理的药物疗法及护理领域的大力研究与数据融合，推进高质量的大样本的随机对照试验，使国内科研与国际快速接轨，整合国内优质医疗机构大数据，尽快突破此研究领域的短板。今后需探索更为科学实用的脊髓损伤患者疼痛管理流程和实践标准，加快学科建设与政策支持，为越来越多的脊髓损伤后伴有疼痛的患者开发出适合国人有效的，经济的，可接受的的治疗方案，从而提高患者生活质量，减轻患者家庭心理及经济负担。

5 小结

本研究基于CiteSpace 软件,以中国知网(CNKI)和Web Of Science为来源针对从建库2020年11月31日，有关于脊髓损伤患者疼痛预防及管理的文献关键词进行图谱聚类分析,国内文献分析得到6个聚类:莫克吉尔疼痛问卷，神经病理性疼痛，疼痛，中枢性疼痛，患肢痛，新进展等；国外文献分析共生成了6个聚类,即depression，pain，analgesia，quisqualic acid,nmda receptor，burden of illness等。基于本研究数据综合分析国内外发文相关数据可得出此研究领域国内发文数量较少，缺乏高质文章，直接影响此研究领域的国际地位及影响力，短板亟待填补与突破，建议加快脊髓损伤患者疼痛方面的研究与探索,完善数据整合,快速突破国内研究，完成的相关指南及专家意见的撰写，引领并统一临床医务工作者的治疗及护理方向，解决其疼痛相关问题，造福此类患者，同时提升此研究领域的国际地位。