网络PBL教学法在心内科住院医师规范化培训中的实践与探索

左琦 李天发 王军 郑婉 朱厚玲

在信息技术日新月异高速发展的当今时代，多元化的教学模式尤其是计算机网络技术的加持让高等医学院校的教学模式出现了质的飞跃。网络教学已成为信息时代教学模式的特色和重要组成部分，其所占比重日益增长。它应用多媒体技术和网络通信技术，通过师、生、媒体等多边、多向互动和对多种媒体教学信息的收集、传输、处理、共享，来实现教学目标。与传统教学模式相比，二者在教学的环境、方式及传播形式上都有本质区别。网络教学虽然受到网络信号、多媒体硬件及人员技术等多种因素限制，但其优势仍不容小觑，它既能打破时间、空间限制，又可满足高质量教学资源快速共享[1-3]。随着住院医师规范化培训在临床及教学工作中日益受到重视，如何在紧张且繁重的临床工作之余合理安排教学时间，拓展学员们的临床理论知识和实践操作技能，是目前亟需解决的问题之一。我科教学团队积极探索网络教学与培训方案[4-8]，通过比对各种教学模式的优劣利弊及分析临床应用的可行性，结合我科长期以来采用的以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）教学模式[9]，建立并实践应用了心血管内科住院医师规范化培训网络PBL 教学模式，保证了教学质量及教学进度，并获得了良好的反馈，具体情况如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我科2021 年1—6 月的住院医师规范化培训学员为研究对象，随机分为试验组[10 名，男/女=5/5，平均年龄（25.20±1.00）岁]和对照组[17 名，男/女=7/10，平均年龄（24.70±0.70）岁]，试验组接受网络PBL 教学培训，对照组接受传统教学培训。两组学员学历均为本科学历，年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组教学安排

对照组按传统的教学模式，循环系统相关理论教学课程内容主要参考全国高等学校教材《内科学》第九版（葛均波等主编）《诊断学》第九版（万学红、卢雪峰主编），根据心血管内科住院医师规范化培训要求，以教师为主体，在心内科示教室对重点心血管疾病进行系统理论讲授并辅以多媒体教学，由教师指导学员完成心血管体格检查、电除颤等临床技能操作，每次课程教学时长1 小时。

1.2.2 试验组教学安排

试验组由相同教师采用基于PBL 的网络教学模式，循环系统相关理论教学课程内容主要参考书籍与对照组相同，以学生为主体，由教师通过网络引导并积极调动学生的主动性，加强师生间教学互动，广泛采用多种网络教育资源，每次课程教学时长1 小时。网络教学采用目前常用的线上教学相关应用软件：企业微信网络平台，根据心血管内科住院医师规范化培训要求的教学内容，设计基于PBL 教学模式的网络教学方案及制作网络教学PPT 课件进行网络授课；采用已录制的心血管体格检查、电除颤等临床操作示教视频标准版及纠错版，由学员仔细观看自主找出并记录错误操作环节，回答并演示正确操作，最后由指导教师进行指导和评价，进一步加深理解记忆。

1.2.3 教师分工安排

三名中级以上职称教师负责按照上述方法分别对对照组进行传统教学及对试验组进行网络PBL 教学。两名初级教师负责技术支持：落实教学计划，及时提前电话、短信或网络通知教学安排，熟练运用教学相关软件，跟进教学进度，处理各种网络问题，保障传统教学与网络教学的顺利实施。由一名高级职称专家负责教学督导：对教学软件应用、教学过程组织、教学课件及视频进行审核，确保教学质量。

1.3 观察指标

根据心血管内科住院医师规范化培训学员的理论考核、临床技能考核成绩、满意度调查和教学效果评价，对比两种教学模式的教学成效。理论考核为闭卷笔试形式，试题均为从我院心血管内科教学试题库中随机抽取的相同试题，由中级职称以上教师负责阅卷，满分为100 分；临床技能考核采用相同考题进行操作考试，包括病史采集、心脏查体、心电图判读、电除颤，对照组现场考核，试验组为网络视频考核；采用在线问卷调查方式，进行学员对不同教学模式满意度的调查，总分10分，≥8 分为满意，4～7 分为一般满意，≤3 分为不满意；教学效果评价也采取问卷调查方式，共收到两组学员问卷反馈27 份，分为优秀、良好、较差3 个层次，对两种教学模式进行评价，计算优良率，综合比较两种教学模式的应用效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料如性别、满意度、优良率采用例（%）表示，行χ2检验；计量资料如年龄、考核成绩采用（）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考核及临床技能考核成绩对比

试验组的理论考核成绩为（82.80±6.35）分，高于对照组理论考核成绩（72.65±6.95）分，二者的差异具有统计学意义（P＜0.05）；试验组的临床技能考核成绩为（85.90±8.50）分，对照组的临床技能考核成绩为（87.35±4.54）分，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）详见表1。

表1 两组学员成绩对比（分，）

表1 两组学员成绩对比（分，）

2.2 满意度调查

学员对两种教学方法满意度调查显示，两组学员满意度均较高，试验组学员满意度为90.00%，对照组学员满意度为82.40%，但两组学员满意度相比差异无统计学意义（P＞0.05）详见表2。

表2 两组学员满意度调查[例（%）]

2.3 教学效果评价

通过对教学效果评价的问卷调查，试验组教学效果评价在培养临床思维、提高分析能力、增强学习兴趣、加深理解记忆、改善沟通技能，提高组织效能这六个方面均有较高的优良率，尤其在培养临床思维、提高分析能力、增强学习兴趣、加深理解记忆这四个方面优良率均达100%，但与对照组教学效果评价比较差异无统计学意义（P＞0.05）详见表3。

表3 教学效果综合评价的比较[例（%）]

3 讨论

住院医师作为临床医疗一线工作的主力军，是医疗卫生人才金字塔的第一层。对住院医师的培养目标需要兼具深厚的基础理论、扎实的实践操作能力、独立的临床思维能力及良好的沟通技能和组织效能等方面，以胜任繁复的临床医疗工作。心血管内科是一门病种复杂且急危重症病例较多的学科，因此对心血管内科住院医师的规范化培训有着较高要求。需要合理安排学员们有限的临床理论学习和实践操作时间，重点突出且高效率的进行教学和指导[10-12]。在常规传统教学模式的基础上探索多元化的教学模式，尤其是网络教学模式为住院医师规范化培训提供了新的思路。当今时代的住院医师身处网络科技高速发展的大好时机，对于他们来说，医学专业知识及技术的来源渠道早已不仅仅局限于由教师为中心传道受业的传统课堂及纸质版的书籍，对各种电子化产品的熟练应用及各类学习网站的信息资源的广泛获取正逐渐拓展他们的知识面及思维深度。因此，由单一的传统教学模式向结合网络教学模式等多元新型教学模式，以及由被动的听教师传授知识向主动自主学习模式的转化势在必行。PBL 是目前国际上成熟的教学模式，现已被世界众多医学院校所采用，特别是在北美和西欧国家。其核心是以学生为中心，采用基础科学和临床实践相结合，通过以问题为基础的学习和训练，使医学生树立整体的医学观，掌握系统整体性的方法和确立以患者为中心的服务意识，提高医学生的综合素质。它强调把学习设置到复杂的，有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面都有着明显优势。近年来国内外多项研究也证实了PBL 教学模式在包括心血管内科在内的多个学科临床教学中发挥了积极的作用，通过教学内容重组、充分利用各种学习资源、创建特色课堂形式、实现角色互换等方式，有助于增加学生对带教工作的满意度，提升医学生及临床医生的学习主观能动性，提高临床思维能力和考核成绩[13-19]。因此，探索并构建基于计算机网络环境下的PBL 教学模式，实施在心血管内科住院医师规范化培训中，可以作为常规传统教学模式的补充及拓展，为培养高素质的临床医学专业人才积累教学经验和实践基础。

我科已经在既往的临床本科医学生理论教学及见习、实习教学中积极探索了多种教学模式，包括PBL、CBL、TBL 及多种教学法的整合模式，均取得了良好的教学效果。本研究首次将PBL 教学模式运用于我科住院医师规范化培训的网络教学中，制定并实施了网络PBL教学方案，具体如下：首先，根据心血管内科住院医师规范化培训要求的教学内容，对需要掌握的重点心血管疾病病种包括冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、风湿性心脏病、心肌炎及心肌病等，进行教学方案设计，以学生为主体，以临床问题为导向，以内科学、诊断学的循环系统相关课程内容为主要理论教学依据，参考国内外新近指南和临床前沿研究进展，制作网络教学幻灯，并经过筛选调查，选用目前常用较为稳定的企业微信网络平台作为网络教学软件，进行网络教学视频录播，可供住培学员在网络平台自主学习及完成课后思考题。其次，根据住院医师规范化培训计划中对基本技能的要求，重点考察病史采集、心脏查体、心电图判读、电除颤等操作技能，采用临床操作示教视频规范版及找错版，由学员自主找出并记录错误操作环节，并进行讨论，回答正确操作并演示正确操作，最后由指导教师进行指导和评价，并由一名高级职称专家负责教学督导，对教学软件应用、教学过程组织、教学课件及视频进行审核，确保教学质量。在本次教改实施过程中，住院医师规范化培训学员们体验了与以往传统教学模式风格迥异的新型网络PBL 教学模式，表现出了积极的学习态度及较为肯定的支持意见。在充分体现以学生为主体的学习模式下，学员们通过提出各种临床问题及准备相关医学知识和材料的阶段，学员们运用现代科技检索手段，如各大文献检索数据库、海南医学院校园网的数字图书馆电子资源、各种学术网站等，充分锻炼和培养了获取信息和使用现代信息工具的能力，将对未来的临床学习、工作和科研产生深远的影响。大家在针对临床病例的讨论中产生了浓厚的学习兴趣，根据各自查阅的资料各抒己见、畅所欲言、自由发挥，形成积极主动的讨论阵容。在增强学习兴趣的同时，学员们加深了相关医学知识的理解记忆，分析能力明显提高，临床思维得到进一步培养，还增强了自信心，部分学员从最初的胆小到后来的积极发言，他们的自我表达能力和沟通能力也得到了提高。学员们普遍反映在问题讨论的过程中，对相关知识点的记忆更深刻、理解更透彻。在对提出的问题“各个击破”的过程中，把心血管疾病需要掌握的各项知识点串联起来，促进了对疑难和关键知识点的理解和掌握。因此在理论考核中取得较传统教学模式更高的成绩。在对心血管体格检查、电除颤等临床操作技能的视频学习及纠错中，学员们可以更近距离及细致的观看每一个操作动作，部分没有看清或者掌握的细节操作可以循环回放并进一步学习，进行纠错及自行演示正确操作的过程中能更加深化理解及记忆。通过这种改革模式，可以突破书本，把“纸上谈兵”的理论知识变成“真枪实弹”的操作技能，全面应用于心血管疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。此外，在教学活动中，学员通过与他人进行交流不同的看法开阔视野、丰富知识，在大大提高认识和掌握疾病的深度及广度同时，进一步提高组织效能。本次研究结果显示，网络PBL 教学组理论考核成绩更优，临床技能考核成绩不劣于传统教学组。满意度调查显示，学员对两种教学方法满意度均较高。教学效果分析提示，两种教学方式的优良率均较高，尤其是试验组在培养住培医师独立临床思维及提高分析能力、增强学习兴趣、加深理解记忆这四个方面优良率更为突出。但是因为受到学员数量及研究方法及观察时间等因素限制，本研究仍存在局限性，有进一步改进的空间。

综上所述，我科教学团队通过积极探索网络PBL教学模式在心血管内科住院医师规范化培训中的实施策略及教学效果，证实了该教学模式作为传统教学模式的补充和拓展，能有效达到规范化培训的教学目标和要求，可以使心血管内科住院医师规范化培训学员通过互联网络的教学资源快速共享学习到更多高质量知识，对启发和培养住院医师独立临床思维及分析问题的能力，加深理解记忆并增强学习兴趣及积极性有一定促进作用。因此，通过本项目的研究与实践，提示网络PBL 教学模式可以充分体现学生的自主学习精神，为学生提供更优越的学习途径，在传统教学模式的基础上进一步拓展学习空间，改善学习效果，为心血管内科住院医师规范化培训学员的培养提供教学经验和参考，值得进一步探索及改良。