剖宫产患者的瑞芬太尼联合丙泊酚全麻效果分析

张天书，雷波，王云娟

北京市海淀区妇幼保健院麻醉科，北京 100080

作为临床常见的分娩方式，剖宫产在解决产科疑难杂症及合并症方面有着重要的价值，是挽救母婴生命安全的有效手段。以往临床在剖宫产术中多采用的是椎管内麻醉，部分应用硬膜外麻醉的剖宫产术中，肌松效果不佳，容易引起产妇不适，部分产妇也不符合椎管内麻醉指南[1]，因此全身麻醉成为椎管内麻醉失败或禁忌、紧急剖宫产的有效方案。近年来研究发现，剖宫产全身麻醉会对新生儿呼吸及循环系统产生一定的影响，若麻醉用药不合理将会对产妇体验产生一定的影响[2]，甚至导致不必要的医疗纠纷，因此合理选择麻醉药物、保障麻醉安全性尤为重要。随着临床经验的不断积累及药物与血流动力学认识的加深，瑞芬太尼联合丙泊酚全身麻醉的优势受到了重视[3]，为探究其在剖宫产患者全麻中的效果，该研究随机选取2017年5月—2021年5月该院收治的剖宫产患者60例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的60例剖宫产患者为研究对象，发放随机信封，信封中从1~60随机放置数字卡片，依据卡片奇偶数的不同分组，均30例。观察组年龄21~37岁，平均（28.59±3.32）岁；孕周37~41周，平均（38.65±2.26）周；体质量为49~79 kg，平均（65.33±5.32）kg。对照组年龄22~36岁，平均（28.31±3.57）岁；孕周37~40周，平均（38.42±2.13）周；体质量48~78 kg，平均（65.38±5.47）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。研究前为患者及家属介绍目的与意义，在知情并了解的基础上征得患者同意，在知情同意书签字，医学伦理会查阅申请及相关项目表示认可，并予以支持。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均行剖宫产，符合剖宫产指征；②患者交流无障碍，可配合研究；③资料齐全，均为成年人；④ASA分级I～III级。

排除标准：①伴随重要脏器严重损伤者；②合并精神类疾病者；③癌症患者；④合并全身性感染疾病者；⑤存在妊娠期合并症者；⑥存在麻醉药物过敏史或禁忌证者；⑦存在免疫系统疾病或凝血障碍者；⑧存在免疫功能异常者。

1.3 方法

所有患者入室后均常规建立静脉通路，对患者血压、心率及血氧饱和度等生命体征予以持续监测，给氧后患者行全身麻醉诱导。对照组：给予芬太尼[国药准字H42022076；规格：2 mL∶0.1 mg(以芬太尼计)]联合丙泊酚（国药准字H19990282；规格：20 mL∶200 mg）麻醉，用量分别为2.0μg/kg、1.5 mg/kg，顺阿库溴铵（国药准字H20060869；规格：10 mg）按照0.15 mg/kg的剂量给予静脉推注，之后行气管插管。维持麻醉给予丙泊酚把控泵入与芬太尼间断静脉推注。观察组：采用瑞芬太尼[国药准字H20143314；规格：1 mg(以瑞芬太尼计)]与丙泊酚联合麻醉，瑞芬太尼静脉注射剂量以1.0μg/kg为宜，丙泊酚用药剂量同对照组，另加用0.15 mg/kg顺阿曲库铵静脉推注。维持麻醉丙泊酚、瑞芬太尼把控泵入。结合患者实际情况对麻醉深度予以调整。

1.4 观察指标

监测患者血流动力学指标平均动脉压（MAP）、心率（HR）在不同时段的变化情况，记录新生儿脐动脉血气指标及新生儿Apgar评分，应用肌肉松弛度评估麻醉效果。①Apgar评分用于对新生儿健康状况的评估，满分10分，高分值表示新生儿健康状况更好[4]。②肌肉松弛度评估采用自拟量表，评分范围为0~10分，按照评分不同分为肌松良好、肌肉欠佳及肌肉不松弛3个级别，对应分值分别为7~10分、4~6分、0~3分，高分值表示更好的肌松度。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时段血流动力学指标比较

两组患者T1、T4时段MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T3时段MAP、HR高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T1时段比较，观察组MAP、HR变化不大，对照组在T2、T3时段MAP、HR出现降低，与T1差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时段血流动力学指标比较（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

表1 两组患者不同时段血流动力学指标比较（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

注：与T1时段比较，*P＜0.05

MAP（mmHg）HR（次/min）指标观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值组别97.31±6.73 97.47±6.58 0.093 0.926 76.28±7.21 76.37±7.11 0.049 0.961 T1 96.73±6.42(83.46±5.26)*8.757＜0.001 75.67±7.42(70.38±6.34)*2.969 0.004 T2 97.83±5.12(84.56±5.35)*9.815＜0.001 77.28±7.14(71.42±6.98)*3.215 0.002 96.43±6.36(95.34±7.69 0.598 0.552 76.31±7.58 75.79±6.26 0.290 0.773 T3 T4

2.2 两组新生儿脐动脉血气指标及新生儿Apgar评分比较

两组新生儿动脉血气指标、Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组新生儿脐动脉血气指标及新生儿Apgar评分比较（±s）Table 2 Comparison of umbilical artery blood gas indexes and neonatal Apgar scores between the two groups(±s)

表2 两组新生儿脐动脉血气指标及新生儿Apgar评分比较（±s）Table 2 Comparison of umbilical artery blood gas indexes and neonatal Apgar scores between the two groups(±s)

组别 pH值 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）新生儿Apgar评分（分）观察组(n=30)对照组(n=30)t值P值7.25±0.43 7.21±0.37 0.386 0.701 97.10±3.43 96.17±3.04 1.111 0.271 40.73±3.54 39.56±4.04 1.193 0.238 9.95±0.36 9.91±0.38 0.419 0.677

2.3 两组患者肌松效果比较

观察组28例显示良好，占93.3%，较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者肌松效果比较[n(%)]Table 3 Comparison of muscle relaxation effects between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

剖宫产在临床上的应用已经有多年历史，在解决难产、挽救产妇及围产儿生命安全方面有着重要的作用。随着现代医疗卫生技术的进步及人们思想观念的转变，剖宫产率有所升高，世界卫生组织强调剖宫产率控制在5%~10%为宜[5-7]。通常对于无法实施椎管麻醉剖宫产患者多行全身麻醉，麻醉药物选择宜在达到相应麻醉深度的基础上，减少对母婴的影响[8]。以往研究报道，全身麻醉应用于剖宫产患者，其麻醉药物类型及有效剂量与母婴健康及妊娠结局密切相关[9-10]。受心理因素、患者体质差异等因素的影响，全麻可能影响胎儿循环及呼吸功能，因此应重视全麻麻醉药物选择，确保安全性与有效性。

作为一种短效镇静麻醉药物，丙泊酚脂溶性高，能够顺利通过胎盘屏障，具有药物作用速度快的优势，无需长时间维持，在麻醉前诱导及麻醉过程中有着广泛地应用[11]。丙泊酚用药后通过胎盘降解，50%以上经肝脏代谢排出，极少部分会进入胎儿体内，对胎儿无明显影响，是剖宫产全身麻醉的常用药物[12]。以往在全麻时多联合芬太尼麻醉，效果不甚理想。作为一种阿片受体激动剂，芬太尼脂溶性强，经过胎盘组织容易被吸收，会导致产妇心率、血压等指标的变化，引起血流动力学不稳定，同时也导致新生儿呼吸抑制风险的增加[13]。该次研究观察组采用丙泊酚与瑞芬太尼联合麻醉的方式，效果显著。瑞芬太尼作为芬太尼衍生物，亲脂性更好，在成人血管外有着广泛地分布，容易透过胎盘屏障[14]。瑞芬太尼起效快，注射剂在人体内1 min左右，就可以达到血-脑平衡，在组织中和血液中被迅速水解，起效时间快，但维持时间短，通常在10 min左右[15]。在保障维持麻醉的同时，能够减少对肝肾功能的影响。研究报道，瑞芬太尼麻醉用药后被血浆及非特异性酯酶水解，95%以上经尿道排出，安全性高、不良反应少[16]。瑞芬太尼其与μ型阿片受体结合后，能够在1 min内发挥作用，起到良好的镇痛、镇静作用，有利于缓解手术带来的应激刺激，保持血流动力学稳定，且在促进患者麻醉苏醒方面具有一定的作用[17]。从该研究结果看，观察组术中血流动力学基本稳定，T1~T4时段MAP分别为 （97.31±6.73）、（96.73±6.42）、（97.83±5.12）、（96.43±6.36）mmHg，HR分别为（76.28±7.21）、（75.67±7.42）、（77.28±7.14）、（76.31±7.58）次/min，但对照组T2、T3时段MAP及HR变化较大，提示应用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉有利于维持剖宫产术中血流动力学稳定，具有鲜明的优势。两组在胎儿脐动脉血气指标及新生儿Apgar评分方面相近，说明瑞芬太尼联合丙泊酚对新生儿无负面影响。评估肌松良好率观察组更高，达到93.3%，体现了该麻醉方案的优势。学者孙彪[18]在研究中结果显示观察组血流动力学更为稳定，优于对照组，且新生儿脐动脉血气指标pH、血氧分压、动脉血氧二氧化碳分压分别为（7.31±1.57）、（11.97±2.14）kPa、（5.33±1.77）kPa，与对照组相近(P﹥0.05)，研究结果数据与该研究的（7.25±0.43）、（97.10±3.43）、（40.73±3.54）mmHg一致。但基于研究时间及现有条件的限制，收集样本量较少，有待进一步大规模研究，且观察指标相对单薄，应加强后续随访及母婴预后评估，挖掘其临床价值，更好地服务于临床。

综上所述，剖宫产患者应用瑞芬太尼联合丙泊酚全身麻醉，能够维持患者血流动力学稳定，麻醉效果好，且对新生儿无负性影响。