游离、带蒂皮瓣外科修复术在小腿皮肤组织缺损中的应用研究

陈星元，邬俊夫，张世锦，于恩停

·论著·

游离、带蒂皮瓣外科修复术在小腿皮肤组织缺损中的应用研究

陈星元，邬俊夫，张世锦，于恩停

深圳市龙岗区第六人民医院骨外科，广东 深圳 518117

探讨游离、带蒂两种外科皮瓣在修复小腿皮肤组织缺损的临床修复应用。回顾性分析2017年9月—2020年9月110例外科皮瓣修复小腿皮肤组织缺损的临床应用，根据皮瓣类型将患者分为游离组和带蒂组。分别就患者术中、术后的情况进行分析，了解两组患者接受治疗后的差异。游离组患者的手术时间长于带蒂组患者5 h以上，且术中出血量也多于带蒂组患者（<0.05）。此外，游离组患者术后出现挛缩的发生率高于带蒂组患者，组间差异具有统计学意义（<0.05），同时两组患者术后小腿治疗区域的感觉恢复较好，未出现较大偏差。从生存曲线可以看出，两组患者的皮瓣存活率都较高，其中带蒂组患者的存活率略高于游离组患者。两种皮瓣修复小腿皮肤组织缺损的应用效果都能够满足需求，其中游离皮瓣的适应性更强，而带蒂皮瓣的操作性更强，治疗效果也稍好。

外科皮瓣修复手术；小腿皮肤组织缺损；游离皮瓣；带蒂皮瓣

随着机械化的不断发展，外界环境造成的小腿皮肤组织缺损也越来越常见。目前医学上多以换药手段进行治疗，但是随着大面积软组织受伤人数的增加，传统治疗手段已经无法满足患者需求［1］。外科皮瓣修复术是将具有血液供应的皮肤移植到创面，使创面在接受治疗后实现血供，加快创面的恢复［2-3］。但是大量的研究只是简单地分析外科皮瓣修复术在临床上的应用，少有分析各种皮瓣修复的优缺点，因此本次研究将分析不同皮瓣修复小腿组织缺损的特点，以期实现临床修复皮瓣的合适选用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集于2017年9月—2020年9月在深圳市龙岗区第六人民医院行外科皮瓣修复小腿皮肤组织缺损的患者110例，男性67例，女性43例，将其分为两组，其中游离组患者70例，带蒂组患者40例。纳入标准：（1）患者小腿内外侧无肿胀、炎症等情况；（2）胫前或胫后至少有1组血管供应肢体血运；（3）无手术禁忌证。排除标准：（1）患者患有糖尿病及外周动脉疾病；（2）术区血管异常；（3）患者患有恶性肿瘤。所有患者均在入组前签署知情同意书，并且研究取得我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 游离组患者手术方法

患者入院接受术前检查，稳定生命体征，一期手术予以急诊清创和封闭负压引流设备（vaccum sealing drainage， VSD）治疗，对于伴有开放性骨折的创面，予以复位后外支架固定，无骨折的创面，一期手术修复。二期创面清洁，予以外科皮瓣修复。

游离皮瓣设计：游离组患者根据小腿创面大小，先用多普勒超声血流仪标记穿支发出位置和血流量，分别在大腿外侧、脐下和脐旁、对侧腹股沟区域设计皮瓣。在大腿外侧以髂前上棘与髌骨外上缘的连线为皮瓣的轴线设计股前外侧穿支皮瓣；设计腹壁下动脉穿支皮瓣以标记的皮穿支中心设计横行和纵行皮瓣；对侧腹股沟区域设计旋髂浅动脉穿支皮瓣以腹股沟韧带约2.5 cm股动脉搏动处与髂前上棘的连线作为轴线设计［4］。

皮瓣切取：对于大腿外侧的皮瓣切取，首先从皮瓣内侧切开，保留神经主干，标记分离的神经分支和主干。掀开皮瓣，分析穿支血管，结扎后切开皮瓣外侧缘。皮瓣完全游离，止血后断蒂。对于脐下和脐旁的皮瓣切取，首先切取纵行皮瓣，从皮瓣外侧向内切开，分离粗大穿支，沿穿支血管找到腹壁下血管主干。横行皮瓣的切取首先以正中线为起点，带双侧主干，分离解剖主干，后结扎切断，游离血管蒂长度，确保血管束无损伤，后断蒂。腹股沟区域皮瓣切取首先在腹股沟切口，沿设计线切开皮肤，游离穿支，根据穿支调整皮瓣位置。解剖出血管蒂，沿途将不需要的血管分支结扎，根据所需长度断蒂。切取带双侧皮瓣时，同时解剖浅动脉和伴行静脉，后游离分支，解剖4支穿支进入皮瓣，沿途结扎不必要穿支，后两侧同时断蒂。

术后防止伤口感染，予以抗凝治疗，嘱患者卧床休息1周以上，密切观察皮瓣血供，若出现渗血等情况，及时处理。

1.2.2 带蒂组患者手术方法

对骨折性创面，行复位后外支架固定，以VSD材料覆盖创面，清创后选择皮瓣转移修复。

小腿带蒂皮瓣设计：首先沿着腓肠神经的走形，以腘窝中点到外踝和跟腱的连线中点为轴线设计腓肠神经营养血管皮瓣。利用多普勒超声血流仪对患者进行术前皮穿支标记，以皮穿支下1/3段为皮瓣旋转点［5］。

皮瓣切取：切开皮瓣上缘和皮下筋膜层，沿着设计线向外解剖，确定皮瓣内包含腓肠神经，分离深筋膜层，向穿支稍上方继续游离，保护神经和血管，再将近端神经和血管结扎，根据创面大小需要，适当地延长切口。

术后患者予以常规治疗，密切观察皮瓣血供，定期更换纱布、清洁伤口。

1.3 观察指标

对患者术后随访，修复处外观美观，伤口恢复良好且无血渗出，皮瓣未脱落评为优；修复伤口无渗血，外观自然，皮瓣基本无脱落现象评为良；伤口有少量的血渗出，皮瓣轻微脱落，修复处外观不够自然评为中；伤口渗血严重，恢复差，皮瓣明显脱落评为差。皮瓣存活情况评价为：皮瓣近端无坏死现象则为完全存活；皮瓣出现远端坏死大于1 cm为部分坏死；皮瓣出现远端坏死，但长度不超过1 cm为边缘坏死。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者皮瓣信息对比结果见表1。可以看出，游离组患者的皮瓣长度明显长于带蒂组患者长度7 cm以上，且以此比较差异，两组患者之间具有统计学意义（=8.618，<0.05）。比较两组患者选取的皮瓣宽度，也可以看出游离组患者的皮瓣宽度也明显大于带蒂组患者3 cm以上，经检验，两组患者在皮瓣宽度的差异比较中具有统计学意义（=10.12，<0.05）。同理，两组患者皮瓣面积的差异比较也同样具有统计学意义（=11.24，<0.05），且游离组患者的皮瓣面积比带蒂组患者的皮瓣面积多出了110 cm2左右。两组患者小腿皮肤组织缺损利用外科皮瓣修复中的手术情况对比见图1。分别从手术时间和术中出血量两个指标来进行对比。可以看出游离组患者的手术时长为（7.26±1.33） h，而带蒂组的手术时间仅为（2.05±0.36） h。不难发现游离组患者接受手术的时间要高于带蒂组患者5 h以上，经检验，两组患者在手术时间的差异比较中具有统计学意义（=26.76，=0.001）。通过术中出血量比较发现，游离组患者的术中出血量达到了（150±33.4） mL，而带蒂组患者的术中出血量控制在（87±15.9） mL。可以看出，游离组患者的术中出血量明显比带蒂组患者术中出血量多出了50 mL以上，经检验，两组患者在比较术中出血量差异时的结果具有统计学意义（=2.36，=0.003）。

表1 两组患者皮瓣大小信息对比（）

图1 两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后表现

两组患者术后小腿皮肤挛缩率比较结果见图2。从图2中可以看出，整体而言两组患者在术后，挛缩率都随着时间变化而增长。术后3个月之后观察两组皮肤挛缩率发现游离组患者的挛缩率高于带蒂组差异具有统计学意义。术后6个月时，两组患者之间的挛缩率差距进一步增大，游离组患者的皮肤挛缩率比带蒂组患者高，差异具有统计学意义（=10.735，<0.05）。在术后12月观察发现，游离组患者的舒缓皮肤挛缩率已经达到了（8.09±1.22）%，比带蒂组患者高1.4%以上，检验结果显示两组患者以此的差异具有统计学意义（=5.035，<0.05）。

图2 两组患者术后皮肤挛缩率比较

两组患者在术后出现并发症的情况对比结果见表2。从表2中可以看出，游离组患者在术后出现动脉危象、皮瓣渗血、皮瓣边缘坏死分别有3、4、5例，而带蒂组患者只出现了动脉危象2例和皮瓣渗血1例。可以发现游离组患者的术后并发症的发生率为17.1%，高于游离组患者的术后并发症发生率7.5%，然而采用卡方检验，得出两组患者差异不具备统计学意义（χ=2.678，=0.092）。

表2 两组患者并发症情况

两组患者术后接受皮肤感觉检测结果显示见图3。将冷热程度各自分为1、2两个等级，分别对患者的未进行手术的完整皮肤区和手术区同时采用相同温度进行测试，患者根据两处的感觉不同给出相应的温度程度。图3a是游离组在接受皮肤温度感觉测试的结果，可以看出，游离组患者1、2、3对于温度的感觉在两个区域差距不大，手术区只对于较为极端的温度感受较完整区较浅，说明皮瓣修复术后，皮肤神经系统保留完整。图3b是带蒂组患者的温度测试结果，可以看出，带蒂组患者1、2、3的完整区和手术区之间的感觉差距同样不大，并且手术区对于较为极端的温度也能够有和完整区相似的感觉，说明带蒂组患者的皮瓣修复同样比较成功，神经系统保留完整。

a：游离组患者温度测试；b：带蒂组患者温度测试。

2.3 患者术后皮瓣存活情况

对所有患者进行术后3～12个月的随访调查，根据调查结果绘制患者皮瓣成活的生存曲线图见图4。对出现坏死等情况的患者予以二次修复。从图4中可以看出，带蒂组和游离组患者的皮瓣在术后随访中的存活率都较高，经检验，两组患者在皮瓣存活率的差异比较中不存在统计学意义（<0.05）。然而，从两组患者的皮瓣生存曲线可以发现，游离组患者的皮瓣生存率在一定程度上低于带蒂组患者的皮瓣生存率。

图4 两组患者皮瓣生存曲线

3 讨论

随着社会经济和现代工业的快速发展，皮肤软组织受损的情况愈发常见，临床上较为常见的就是小腿皮肤组织缺损，对于这一类损伤，治疗的不及时将会严重危害患者生命安全［6］。由于小腿区域的特殊性，皮肤组织损伤极易诱发符合组织损伤，传统的治疗手段是通过换药的方式来逐渐修复皮肤组织，但是换药手段所花费时间长，见效慢，且疗效不理想。所以也便有研究提出了利用皮瓣来修复小腿软组织缺损，利用外科皮瓣修复术大大地加快了治疗时间，并且多个研究发现外科皮瓣修复术的疗效极佳［7-8］。然而由于患者受伤情况以及身体情况的多样性，导致目前少有针对性设计皮瓣进行外科修复的研究，所以本次研究将对比不同的皮瓣设计在临床上的应用效果来针对性的提出不同的修复方法，借此获得满意的临床效果。

分析患者行外科修复手术术中情况分析发现，游离组患者采用的皮瓣平均长度、宽度和面积是明显大于带蒂组患者的皮瓣大小的，且两组相比，游离皮瓣的设计更加地灵活，具有更大的适应性，可以针对不同的症状。比较两组差异，皮瓣的大小在组间比较中具有统计学意义（<0.05），研究结果和以往的报道内容具有一定的相似性［9］。在两组患者的手术时间和术中出血量的比较中发现，游离组患者平均手术时间高于带蒂组患者5 h，同时，从术中患者的出血量可以看出，游离组患者的平均出血量高于带蒂组患者63 mL，且两组患者在两项指标上比较差异具有统计学意义（=0.001，=0.003），结果表明带蒂组手术时间较短，且术中出血量也少，相比于游离组而言，具有更强的操作性，易于开展，和往期研究内容相符［10-11］。

对患者术后恢复情况进行分析发现，游离组患者的并发症发生率高于带蒂组患者，且主要是动脉危象、皮瓣渗血、皮瓣边缘坏死三种并发症，虽然两组患者在并发症发生率的差异比较不具备统计学意义，但是从结果表现来看，带蒂组患者的预后情况明显较优，大致符合相应研究内容［12］。从患者术后的挛缩率的发生情况，两组患者都随着时间的变化，挛缩率不断增加。但是仍然可以看出两组患者的挛缩率存在一定的差距，且游离组患者的挛缩率高于带蒂组患者，经检验，差异具有统计学意义（<0.05），结果验证了相关的研究报道［13］。从根据随访调查绘制的两组患者皮瓣的存活率曲线来看，检验结果表明组间不存在统计学意义，但是不难看出，带蒂组的皮瓣存活率明显高于游离组，和以往研究内容相符［14］。

综上所述，外科皮瓣修复术中皮瓣的设计不同所带来的临床应用效果也存在一定的差异。游离皮瓣的优点在于适应性强，灵活的皮瓣设计可以方便小腿皮肤组织缺损的早期治疗；带蒂皮瓣具有手术时间短，术中出血量少的优点，有较强的操作性，对稍严重的患者更具友好性。本次研究结果分析了不同的皮瓣设计的优缺点，对临床上治疗小腿皮肤组织缺损具有很好的指导意义。

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Application of free and pedicled skin flaps to repair lower leg skin defects

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To explore the clinical application of free and pedicled skin flaps in the repair of lower leg skin defects.A retrospective analysis of 110 cases of lower leg skin defects repaired by skin flap from September 2017 to September 2020 were conducted. According to the type of skin flap， the patients were divided into a free group and a pedicled group. The intraoperative and postoperative conditions of the patients were analyzed respectively to understand the difference between the two groups of patients after receiving treatment.The operation time of the free group was longer than that of the pedicled group by more than 5 h， and the amount of intraoperative blood loss was more than that of the pedicled group （<0.05）. In addition， the incidence rate of postoperative contractures in the free group was higher than that in the pedicled group， and the difference between the groups was statistically significant （<0.05）. At the same time， the postoperative sensory recovery in the treated area of the lower leg was good in the two groups， with no big deviation. It could be seen from the survival curve that the flap survival rates of the two groups of patients were high， and the survival rate of the pedicled group was slightly higher than that of the free group.Both flap repairing methods for lower leg skin defects are effective. Free flap is more adaptable， while pedicled flap is more manipulative and more effective.

Surgical flap repair； Leg skin defect； Free flap； Pedicled flap

R622

A

2095-378X（2022）01-0009-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.002

深圳市龙岗区2020年度医疗卫生科技计划项目（LGKCYLWS2020192）

陈星元（1984—），男，大学本科，主治医师，从事临床骨外科工作；电子信箱：chenxinyuan928@163.com

（2021-06-11）