两种评估量表预测危重病人早期压力性损伤效果比较研究

汪 萍，史广玲，蒋学娟，刘 娟

南京医科大学附属脑科医院，江苏 210029

压力性损伤指局部组织受压后出现血液循环障碍，导致皮肤和/或皮下软组织产生局限性损伤[1]。重症监护室（ICU）病人是压力性损伤的高危人群[2]，发生率可高达18.76%[3]。压力性损伤会加重病人病情，延长住院时间，增加经济负担，甚至因继发感染造成病人死亡[4]。因此，对压力性损伤的早期识别尤为重要。研究指出，受压部位皮肤反应性充血可作为压力性损伤的早期评定标准[5]。目前，已有多种压力性损伤风险评估量表应用于临床[6]，但相关量表对ICU 病人压力性损伤早期发生反应性充血评估研究较少。因此，本研究比较了临床常用的Braden 评估量表和Cubbin＆Jackson 评估量表对早期压力性损伤发生风险的预测效果，以便识别压力性损伤的早期预警表现，尽早给予针对性的干预措施，降低危重病人院内压力性损伤的发生率。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019 年2 月—2020 年11 月在江苏省南京市某专科医院ICU 住院的179 例病人为研究对象，其中男93 例，女86 例；年龄19～90（58.76±14.00）岁；急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为16～35（25.34±3.09）分；脑出血63 例，脑梗死56例，脑炎22 例，其他疾病38 例。纳入标准：①卧床且不能自行翻身（Glasgow 评分＜8 分或四肢肌力≤3 级）；②年龄≥18 岁；③入院时未发生压力性损伤（包括皮肤反应性充血）；④入院时间＞24 h；⑤无影响观察的皮肤病史（如白癜风、失禁性皮炎、色素沉着等）；⑥知情同意。排除标准：①病人病情不允许连续观察（如不适宜翻身等）；②长时间进行冷热疗法（如使用降温毯等）。研究显示，Braden 评估量表和Cubbin ＆ Jakson评估量表的灵敏度分别为95%和75%[7-8]，得出不一致比例D=0.27，选取检验效能1-β=0.90，检验水平α=0.05，以皮肤反应性充血为观察指标，其发生率为40%(即患病率P=0.4)。根据以上数据，利用PASS 15.0软件，采用双侧检验，计算出样本量为170 例。考虑5%的失访率，此研究最终纳入179 例病人。

1.2 资料收集方法 病人入科24 h 内进行首次评估，内容包括病人一般资料、Braden 评估量表及Cubbin ＆Jakson 评估量表得分、局部皮肤反应性充血发生情况。以后每日评估1 次，评估内容为Braden 评估量表及Cubbin ＆ Jakson 评估量表得分、受压部位皮肤有无发生反应性充血。每例病人最终只纳入一个时间节点的数据进行分析。皮肤反应性充血阳性病人记录发生皮肤反应性充血时Braden 评估量表及Cubbin ＆ Jakson评估量表得分，阴性病人记录最后一次Braden 评估量表及Cubbin ＆ Jakson 评估量表得分。

1.3 调查工具 ①病人一般资料：包括性别、年龄、ICU 住院时间、意识状态、皮肤情况、白蛋白值、APACHE Ⅱ评分。②Braden 评估量表：该量表由感觉、潮湿、营养、活动能力、移动能力、摩擦力及剪切力6 个维度组成，除摩擦力及剪切力评价采用3 分制，其他5 个维度评分均采用4 分制。总分6～23 分，得分19～23 分无压力性损伤风险，15～18 分为低风险，13～14 分为中风险，10～12 分为高风险，≤9 分为极高度风险。其Cronbach's α 系数为0.834，效标效度为0.741,信效度良好[9]。③Cubbin ＆ Jakson 评估量表（修订版）：由董莲莲等[10]在英文版Cubbin ＆ Jakson 评估量表[11]基础上汉化而成，由12 个维度和3 类特殊情况组成。12 个维度包括年龄、体重、既往史、全身皮肤情况、意识状态、活动能力、血流动力学状态、呼吸情况、氧需求状况、营养情况、大小便失禁情况、个人卫生自理能力，每个维度评分均采用4 分制；3 类特殊情况为48 h 内手术或扫描检查、输血或血制品、低体温（＜35 ℃），根据实际情况需酌情减1 分。总分为9～48 分，得分≤29 分为高风险。其Cronbach's α 系数为0.781，内容效度为0.938，信效度良好。④局部反应性充血发生情况：参照2016 年美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）修订的压力性损伤分期标准，局部皮肤完整，肉眼可见充血反应性红斑（不包括紫色或栗色），大拇指在红斑区域按压3 s，能观察到红斑区域变白，松开手指后皮肤颜色能立即恢复正常，此时病人皮肤反应性充血呈阳性[12]。

1.4 质量控制 本课题组由8 名成员组成，包括ICU护士长1 名，负责课题设计指导；专科护士3 名、主管护师4 名，负责资料收集和数据分析等。课题组成员统一培训皮肤反应性充血、Braden 评估量表及Cubbin ＆Jakson 评估量表评分标准，逐条讨论评估表各条目的内容及判断要点，以确保不同评分者之间的一致性。

1.5 统计学方法 所有数据独立双人录入Excel，采用SPSS 22.0 和MedCalc 19.0.4 统计软件进行分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；偏态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M(P25，P75)]描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。定性资料以频数或百分比描述，组间比较采用χ2检验。通过分析比较受试者工作特征曲线(ROC)下面积（AUC）、灵敏度、特异度、约登指数、漏诊率、误诊率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比评估两种量表对早期压力性损伤预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 住院病人一般资料 179 例ICU 病人中发生反应性充血63 例，其中男31 例，女32 例，年龄（72.43±8.74）岁；未发生反应性充血116 例，其中男56例，女60 例，年龄（51.34±10.21）岁。两组病人一般资料及量表评分比较见表1。

表1 两组病人一般资料及量表评分比较

2.2 两种量表的预测价值 Braden评估量表及Cubbin＆Jackson 评估量表的临界值分别为10 分、28 分时，约登指数最大，分别为0.42，0.66，此时灵敏度和特异度达到最佳平衡。以临床是否观察到皮肤反应性充血为金标准，分别与两种量表评估法配对比较，结果见表2、表3；计算出两个量表的漏诊率、误诊率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比及阴性似然比，见表4。Braden 评估量表AUC 为0.72（0.65，0.80），Cubbin ＆Jackson 评估量表AUC 为0.89（0.84，0.94），差异有统计学意义（P＜0.001），见图1。

表2 Braden 量表评估法与临床观察法比较 单位：例

表3 Cubbin ＆ Jakson 量表评估法与临床观察法比较 单位：例

表4 两种量表各预测指标比较

图1 两种量表的ROC 曲线

3 讨论

3.1 危重病人发生压力性损伤早期预警危险的危险因素 本研究结果显示，危重病人反应性充血发生率为35.2%，高于于艳瑞等[13]研究结果（30.6%），可能与研究对象、结局指标的差异性有关；不同年龄、意识状态、营养状况、APACHE Ⅱ评分及是否机械通气、使用血管活性药物病人反应性充血发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），与于宏丽等[14]研究结果基本一致。研究发现，随着病情加重、年龄增长，组织新陈代谢慢，皮下组织变薄[15]。意识障碍的病人机体保护性反射迟钝，组织受压缺血不能激发感觉运动系统，无法自主改变体位[16]。危重病人多营养不良，其免疫力及组织对压力的耐受性下降[17]。当病人使用血管活性药物达到一定剂量时，也会出现微循环障碍，加重皮肤组织缺血缺氧[18]。此外，为预防呼吸机相关性肺炎，机械通气病人需要床头抬高30°～45°，增加了骶尾部摩擦力和剪切力，病人更容易发生反应性充血。在这些危险因素的相互作用下，危重病人发生反应性充血的危险性明显增加。本研究结果还显示，充血性反应组病人两个量表评分均低于非充血性反应组（P＜0.01），说明评分越低，病人皮肤反应性充血的发生率越高，应尽快明确危险因素及诱因，积极干预，避免进一步发展为压力性损伤。

3.2 Cubbin ＆ Jackson 评估量表对危重病人压力性损伤评估更具有针对性 目前，临床广泛应用Braden量表评估压力性损伤，其条目少，评估方便快捷，可以有效提高护士工作效率，但对ICU 病人存在一定的局限性。本研究结果表明，ICU 病人常存在Braden 评估量表以外的危险因素，与陈洁等[19]研究结果一致。Braden 评估表的6 个条目概念界定较为模糊，易受主观影响[20]；而专为ICU危重病人设计的Cubbin＆Jackson评估量表条目更为清晰，涵盖面更广，具有针对性[21]。刘莹等[22]研究也表明，Braden 评估量表适用于普通病房病人，而Cubbin ＆ Jackson 评估量表更适用于ICU危重病人。

3.3 Cubbin ＆ Jackson 评估量表对危重病人压力性损伤早期预警效果更佳 本研究中Braden 及Cubbin＆Jackson 评估量表的最佳临界值分别为10 分、28 分，与于艳瑞等[13]研究的最佳临界值13 分、29 分有差异，可能与研究对象及研究方法的不同有关。对比两种量表的预测指标，Cubbin ＆ Jackson 评估量表的AUC 值和约登指数均高于Braden 评估量表，与Higgins 等[23]研究结果一致，说明Cubbin ＆ Jackson 评估量表在皮肤发生充血性反应方面有较好的预测效果。相比于Braden 评估量表，Cubbin ＆ Jackson 评估量表的特异度更高且灵敏度并不低，说明其平衡性较好；Cubbin Jackson 评估量表的漏诊率与Braden 评估量表相近，但误诊率明显更低，说明其识别病人发生充血性反应的准确性更高；Cubbin ＆ Jackson 评估量表的阳性预测值、阴性预测值均高于Braden 评估量表，说明Cubbin＆Jackson 评估量表的预测性更佳。但有研究表明，灵敏度，特异度、阳性预测值及阴性预测值会受患病率的影响，而似然比结合了其优点且不受患病率的影响，相对稳定[24]。阳性似然比越大，真阳性的概率越大，阴性似然比越小，真阴性的概率越大。本研究结果显示，Cubbin＆Jackson 评估量表的阳性似然比高于Braden 评估量表，阴性似然比低于Braden 评估量表，说明其筛选及鉴别能力较强，不会导致护理人员对不具有充血性反应风险的病人进行过度预防。如增加翻身频次，耗时耗力的同时有可能加重病人病情；过度使用泡沫敷料，不仅增加了病人不必要的医疗费用，而且不利于护理人员观察皮肤，反复的粘贴和揭除会削弱皮肤屏障功能，导致病人发生医用黏胶相关性皮肤损伤[25]。

4 小结

本研究比较了两种量表对危重病人早期压力性损伤发生反应性充血的预警效果，结果显示，Cubbin ＆Jackson 评估量表的预测效应优于Braden 评估量表。此外，Cubbin ＆ Jackson 量表突出了与危重病人相关的特殊危险因素，有利于全面评估危重病人发生反应性充血的风险。以反应性充血为预防指标，对高危人群进行早期干预，降低危重病人反应性充血的发生率，可以减少压力性损伤的发生。但由于本研究样本选择单一，取样的广度及深度有待进一步拓展，建议今后能够展开大样本、多中心的应用研究，为危重病人压力性损伤的预防提供更科学的理论依据。