基于“试误理论”的急救能力培训在心内科低年资轮转护士中的应用效果

吴奕帆，黄佳莉，王丽敏，刘 静，侯黎莉*

1.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；2.上海交通大学护理学院

近年来，心血管病发病率逐年增长，同时病情变化快、致死率高，常见的心血管急危重症有急性左心衰、急性心肌梗死、恶性室性心律失常等，护士不仅需要扎实的基础理论知识和丰富的专业知识，还要具备较高的临床综合能力，对于轮转至心内科的低年资护士而言这是一项巨大的挑战[1-3]。《新入职护士培训大纲（试行）》提出，各级医疗机构开展新入职护士专科培训，以提高护理专业水平[4]。目前，专科急救技能培训主要通过授课教学、数字化视频教学、情景模拟等以授课者为中心、学生被动学习的教学方法为主[5-6]。然而，心内科病人病情繁杂、临床培训难度较大，传统系统化培训虽然可以提高护理人员的专业知识、专业技能，但过程中往往存在护士自主学习意识差、急危重症临床实践能力方面的培训成绩并不理想等问题[7-8]。美国心理学家桑代克提出的“试误理论”是一种人类学习过程的理论，通过不断尝试错误可形成刺激与反应之间的联结[9-10]。有研究表明，通过纠错式教学方法可以加强刺激作用，引起有意注意，在充分暴露错误、学生主动参与过程中，能知错、改错、防错，加深对所学内容的理解，保持长时记忆，提高批判性思维能力[11-13]。本研究基于“试误理论”，设立示错病房，在规范示教之后遵循创设情境、纠正错误、总结错误、防止出错的基本模式，开展心内科专科急救技能的培训，以激发护士的学习兴趣，将理论与实践相结合，提高学习效率，引导护士面对抢救时进行正确的思维分析、解决问题，提高护理安全与质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020 年12 月—2021 年12 月在上海市第九人民医院心内科轮转的低年资护士45 人为研究对象，其中女44 人，男1 人；年龄（22.63±1.37）岁。纳入标准：专科及以上学历者；知情同意，自愿参与本研究；护龄≤2 年；心内科轮转≥2 个月。排除标准：未完成培训课程者；中途退出或资料未收集完整者。通过病区整体抽签形式将病区分为对照组与干预组，轮转至相应病区的低年资护士对应入组，其中干预组护士21 人，对照组护士24 人，两组护士均已完成前期轮转科室的护理临床理论和操作学习，且年龄、理论考核、操作考核成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 干预组与对照组采用相同的心内科专科理论培训及操作技能培训，干预组在此基础上增加“示错病房”的实训项目。

1.2.1 对照组培训内容 理论课程参考《内科护理学》（第5 版）中循环系统疾病病人的护理章节与上海市第九人民医院护理安全管理制度编制，包含护理风险评估及管理、心内科常见危重疾病理论知识（急性左心衰竭、急性心肌梗死、室性心律失常）以及相应急救操作（如心肺复苏术、电除颤、简易呼吸器的使用），其中每种危重疾病的理论与操作培训共2 课时，每个月授课2 课时，共6 课时。操作视频采用上海市第九人民医院拍摄的心内科急救操作视频，安排所有参与者统一观看并自行练习。

1.2.2 干预组培训内容 在对照组培训的基础上，增加示错病房实训。选拔科室热爱护理教学培训、从事心血管专科护理工作10 年以上、本科学历、护师及以上职称，且有丰富教学经验的护理临床教师承担教学。该老师接受示错病房的培训，包括作用、目的、设错方法、实施过程及引导策略，力求教师能熟练掌握教学程序。示错病房是模拟病房急救情景的同时结合心内科急救技能操作与护理安全管理考核目标设计，在环境准备、病情观察、操作流程、药物使用4 个方面进行场景拟定。示错病房中设有10 处错误项目供干预组成员进行纠错，设错处是依据临床教学的重点、难点、易错点以及临床护士实践中发生的盲点制定。以模拟急性左心衰竭的示错病房为例，见表1。进入示错病房前护理带教老师为培训者发放心内科急危重症护理案例试题并告知示错病房的目的、注意事项。培训者需在10 min 内观察病房内部环境，找到设置的错误并记录。待所有培训者完成后由指导老师公布病房内的错误点，并由培训者总结个人遗漏的错误点、错误发生的原因、相关知识点以及如何进行错误规避，鼓励培训者进行归纳总结。指导者进行补充，并有针对性地对共性问题予以进一步归纳总结。

表1 急性左心衰竭“示错病房”的项目内容

1.3 评价指标

1.3.1 心内科急救能力理论及技能操作考核 考试由病区护士长、教育干事共同组成考核小组，对照组与干预组的培训考核包括理论与技能两个部分，实行统一命题。急性左心衰、急性心肌梗死、室性心律失常的理论课结束后进行1 次理论考核，总分为50 分，包含选择题（30 分）、填空题（10 分）和案例题（10 分）。技能考核总分50 分，以学习的心内科危重症疾病为主，包含急性左心衰的抢救、急性心肌梗死的抢救、室性心律失常的抢救，操作部分依照上海市第九人民医院心内科专科疾病考核操作评分表进行打分。

1.3.2 中文版批判性思维能力测量表（Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV） 该量表由彭美慈等[14]于2004 年研制，主要用于测量临床护理人员的批判性思维，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度7 个维度，每个维度包含10 个条目，采用6 级计分法。得分越高，批判性思维能力越强。该量表的内容效度为0.89，Cronbach's α 系数为0.90[15]，具有较好的信效度。干预组在进行培训前及项目完成后进行CTDI-CV 量表的填写。

1.3.3 “示错病房”实训效果 采用自行设计的问卷调查教学满意度。填写问卷前，先向其说明调查的目的、意义及填写要求。干预组护士完成心内科危急重症护理教学培训后，统一发放问卷，采取无记名填写、当场回收的方法。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。其中两组护士理论、操作考试成绩比较采用t检验，检验水准α=0.05（双侧），教学效果评价采用描述性分析。

2 结果

2.1 培训后两组护士实训考核成绩比较（见表2）

表2 培训后两组护士实训考核成绩比较（±s） 单位：分

表2 培训后两组护士实训考核成绩比较（±s） 单位：分

人数21 24组别干预组对照组t 值P理论成绩40.15±2.95 37.52±2.59 3.185 0.003技能成绩44.30±1.62 32.77±3.04 16.145＜0.001

2.2 干预组护士培训前后CTDI-CV 得分比较（见表3）

表3 干预组护士培训前后CTDI-CV 得分比较（±s） 单位：分

表3 干预组护士培训前后CTDI-CV 得分比较（±s） 单位：分

时间培训前培训后t 值P人数21 21寻找真相41.45±8.39 45.79±6.25-1.901 0.06开放思想44.15±5.22 47.92±5.02-2.386 0.02分析能力36.74±5.06 39.88±4.15-2.199 0.03系统化能力38.07±4.25 41.07±4.84-2.134 0.04自信心37.98±5.41 41.00±4.21-1.972 0.06求知欲38.48±5.45 41.58±6.04-1.746 0.09认知成熟度46.15±5.12 49.92±4.89-2.440 0.02总分288.74±38.11 310.75±27.41-2.149 0.03

2.3 干预组护士对“示错病房”培训效果评价（见 表4）

表4 干预组护士对心内科危急重症护理“示错病房”培训实施效果评价

3 讨论

3.1 “示错病房”培训可以提高心内科护士危急重症护理理论和临床技能 本研究结果显示，干预组低年资轮转护士理论成绩和技能成绩均高于对照组（P＜0.05）。表明“示错病房”培训可以有效提高低年资轮转护士在心内科危急重症护理方面的综合能力。“示错病房”培训结合了情景模拟以及案例讨论的培训方法，基于试误理论，将临床常见的问题以情景模拟的方式引入，用案例培训代替传统授课模式，以本科室既往救治的典型病例为材料结合情景模拟，引导培训者在仿真模拟人身上开展急救操作。操作内容包括急救时所进行的护理措施（氧疗、体位、抢救物品、抢救药品）、抢救相关药物的使用及不良反应、心电监护的设置及报警调节、心电图的识别、护理文书书写等，将心内科相关技能操作融会贯通[16-17]。在护理操作中，吕爱秀[18]在给护生培训护理操作时穿插具有代表性的错误，之后与护生一起找错纠错，进行总结点评，实施效果显示纠错式教学法可以丰富教学资源，有助于提高自我纠错能力，提高学习效率。有研究团队通过视频回放纠错提高心肺复苏术的教学效果，研究指出通过视频回放错误的操作，让学生纠正，直观地让学生认识到自己的错误和不足，使学习更有针对性[6]。

3.2 “示错病房”培训有助于提升低年资轮转护士批判性思维能力 传统的单一形式的技能训练使护生重复练习操作动作，求知欲下降，形成思维定式，老师的说教、医生的医嘱即为正确，缺少发现问题、分析问题及解决问题的能力。本研究结果显示，干预组低年资轮转护士培训后CTDI-CV 总分高于培训前（P＜0.05），说明这种培训激发低年资护士发现问题、探讨问题、解决问题的兴趣，通过带教教师在情景模拟中逐步引导、讨论，促使其积极思考、主动学习与反思。有学者指出，具有批判性思维能力的护士才能更好地适应临床，在临床工作中能够有效评判抢救时病人的临床症状、医嘱的准确性、药物的合理性，提升抢救成功率，减少医疗事故发生，保证医疗安全与效率[19-20]。虽然干预组护士在培训前后寻找真相、求知欲、自信心得分比较差异无统计学意义，但得分均有提升。部分护士可能缺乏对批判性思维能力相关概念的理解，另外自信心可能也不会有大幅改善，建议在护士培训中增加护士对自身求知欲、自信心方面提升的培训。

3.3 “示错病房”培训效果较好 本研究为低年资轮转护士建立了一个临床急救模拟环境，让护士身临其境地在抢救状态下学习典型的心血管危重症的案例及相应的急救操作技能。本研究结果显示，干预组95.24%的护士希望开展“示错病房”培训；95.24%的低年资轮转护士认为这类教学方法比较新颖，能更好地将理论与实践相结合；85.71%的护士表示有助于提高学习的主动性和参与性，增加学习的兴趣；80.95%的参与者认为“示错病房”培训可以促进对知识的理解和记忆，有助于提高临床思维判断和表达能力以及培养自主学习能力。4 小结

开展基于试误理论的纠错式教学培训可以激发护士的学习兴趣，通过加深对错误的认识，加强对急救知识的理解和掌握程度，将理论与实践相结合提高学习效率，减少护士接触真正抢救时的畏惧感。但本研究也有一定的局限性，首先研究对象分批进行培训，可能存在分组偏倚；其次研究样本量偏小，日后可扩大样本量进一步验证培训效果。