输尿管皮肤造口病人尿路感染病原菌分布及影响因素分析

黄 蓉，曹 英，汤利萍，袁 倩，郭 灿，梅自伟

1.南昌大学第一附属医院，江西 330006；2.南昌大学护理学院

膀胱癌是全球最常见的癌症之一，2020 年全球新增膀胱癌病人约57.3 万例，死亡约21.3 万例[1]。中国国家癌症中心数据统计显示，膀胱癌发病率在45 岁后开始出现快速上升，2015 年膀胱癌发病人数约7.96 万例，已成为威胁中国居民健康的主要恶性肿瘤之一[2]。根治性膀胱全切除+尿流改道是治疗肌层浸润型和高危非肌层浸润型膀胱癌的金标准[3]，输尿管皮肤造口术为老年体弱病人相对安全的选择，具有最佳的特异性生存率[4]。然而，输尿管皮肤造口病人正常生理结构改变，且终身置入输尿管支架引流尿液，常面临一系列术后并发症，其中尿路感染发生率可达44%[5]。此外，输尿管支架表面在较短时间内便可形成细菌生物膜，抗菌药物难以进入，容易导致导管相关性尿路感染和耐药，造成尿路感染迁延不愈[6]。反复的尿路感染导致病人再入院率升高，医疗负担加重，严重影响其生存质量[7]。因此，对该类病人尿路感染开展相关研究有重要意义。本研究对我院泌尿外科输尿管皮肤造口病人病历资料进行回顾，根据出院后3 个月内尿路感染情况，探讨其尿路感染病原菌分布及影响因素，以期降低尿路感染发生率，提高病人生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012 年6 月—2020 年12 月在我院泌尿外科行根治性全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的病人为研究对象。纳入标准：根据2020 年美国国立综合癌症网络（NCCN）膀胱癌诊疗指南确诊为膀胱癌[8]，且于我院行根治性全膀胱切除+输尿管皮肤造口术；定期至我院随访时间不少于3 个月；病历各项资料完整；病人或家属知情同意。排除标准：合并其他类型造口；有认知、沟通障碍或严重精神疾病；患有其他癌症或重大疾病，继发或原发性感染。根据纳入和排除标准最终纳入227 例输尿管皮肤造口病人作为研究对象，其中男185 例，女42 例；年龄28～89（69.07±9.97）岁，60岁及以上病人194 例；合并高血压50 例，合并糖尿病21 例；单侧单输尿管皮肤造口23 例，单侧双输尿管皮肤造口25 例，双侧输尿管皮肤造口179 例；109 例病人发生造口及周围并发症。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集方法及内容 检索PubMed、中国知网、万方等数据库，结合专家建议及临床经验制定潜在影响因素收集表；查阅病历及相关记录，收集性别、年龄、文化程度、居住地、体质指数、白蛋白水平、合并高血压、合并糖尿病、手术及重大创伤史、免疫抑制剂治疗、放化疗、输尿管支架更换时间间隔、输尿管支架移位、造口袋更换时间间隔、造口袋排空尿量是否小于造口袋总容量1/2（简称造口袋排空尿量）、造口类型、造口及周围并发症，共17 项信息，同时根据病人复诊检查结果判断是否发生尿路感染，并记录病原菌分布。

1.3 尿路感染诊断 出现尿路感染症状或体征，如耻骨上方疼痛和压痛、发热、腰部疼痛或叩击痛等，尿细菌培养菌落数均≥105cfu/mL，即可诊断尿路感染。如尿培养的菌落数不能达到上述指标，但可满足下列指标中一项时，也可帮助诊断：①硝酸盐还原实验和（或）白细胞酯酶阳性；②白细胞尿（脓尿）；③未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数均≥105cfu/mL[9-10]。若多次培养出相同菌株，仅记录首次培养结果；若多次培养出不同菌株，则计为一人多株。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。定性资料以频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。将单因素分析中P＜0.05 的指标纳入Logistic 回归模型，分析输尿管皮肤造口病人尿路感染的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输尿管皮肤造口病人尿路感染情况及病原菌分布 227 例输尿管皮肤造口病人中发生尿路感染88例，发生率为38.77%。对尿路感染病人的尿液进行分离和培养，共培养出129 株病原菌，其中革兰阴性菌98株（75.97%），革兰阳性菌29 株（22.48%），真菌2 株（1.55%）；检出菌种排名前3 位的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌，具体输尿管皮肤造口病人尿路感染病原菌分布情况见表1。

表1 输尿管皮肤造口病人尿路感染病原菌分布

2.2 输尿管皮肤造口病人尿路感染影响因素的单因素分析（见表2）

表2 输尿管皮肤造口病人尿路感染影响因素的单因素分析

2.3 输尿管皮肤造口病人尿路感染影响因素的多因素分析 将单因素分析结果差异有统计学意义的6 项指标纳入Logistic 回归模型，结果显示，免疫抑制剂治疗、输尿管支架更换时间间隔、造口袋更换时间间隔、造口袋排空尿量、造口及周围并发症为输尿管皮肤造口病人尿路感染的影响因素，见表3。

表3 输尿管皮肤造口病人尿路感染影响因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 输尿管皮肤造口病人尿路感染发生率及病原菌分布 本研究结果显示，227 例输尿管皮肤造口病人中有88 例发生尿路感染，发生率为38.77%，与王靖等[11]研究结果一致。但目前国内外各指南缺乏尿流改道病人的诊断标准，生理结构改变后尿路感染病人的临床表现从无症状到败血症不等，通常表现为发热、寒战、下腹部或腰部疼痛、尿液外观或气味的改变，使尿路感染诊断更为复杂，文献报道的发生率为5.7%～44.0%[12-13]。在未来的研究中，明确这类特殊群体尿路感染的定义，将有助于更好地描述其真实尿路感染发生率。尿标本病原学检测结果显示，检出病原菌以革兰阴性菌为主，占75.97%，其次为革兰阳性菌和真菌，符合尿路感染的一般病原学特征。大肠埃希菌是造成输尿管皮肤造口病人尿路感染的主要致病菌，共检出31 株，占检出病原菌总数的24.03%；其致病后主要临床症状包括腹泻、恶心呕吐及呼吸道症状，病情严重者可发展为溶血性尿毒症及紫癜等疾病[14]。以上病原菌的分布特点与李海桃等[15-16]研究结果大致相同，存在差异原因可能与地域差异或各地临床应用抗菌药物习惯不同有关。临床医生需根据感染病原菌种类合理选择抗生素，且只有在有症状的情况下才应开始抗生素治疗，无症状性菌尿不应治疗且不推荐预防性使用抗生素[17-18]。

3.2 输尿管皮肤造口病人尿路感染影响因素 输尿管皮肤造口病人尿路感染受多种因素影响，本研究结果显示，免疫抑制剂治疗、输尿管支架更换时间间隔、造口袋更换时间间隔、造口袋排空尿量、造口及周围并发症为其影响因素。免疫抑制剂的使用可能使病人抵抗力下降，甚至引起肾毒性反应，增加病人感染的可能性。输尿管支架更换频率是尿路感染的重要影响因素，由于支架限制输尿管蠕动，输尿管壁易黏附细菌，且输尿管皮肤造口无抗反流作用，增加了尿路感染风险[19]。研究表明，慢性留置支架细菌定植和细菌尿的发生率为100%，当支架留置时间超过6 周时，菌尿的发生率急剧上升[20-21]。此外，本研究结果还显示，造口袋使用时间过长、尿液储存量超过造口袋总量1/2 未排空的病人发生尿路感染可能性更高，与细菌大量繁殖有关；造口及周围并发症是输尿管皮肤造口尿路感染的又一重要影响因素，发生造口及周围并发症病人尿路感染风险是未发生者的24.389 倍。Konety 等[22]对1 869 例根治性膀胱切除术病人调查显示，28.4%的病人至少发生1 种并发症，而每当增加1 种并发症几乎使死亡率增加了1 倍。因此，应从造口产品的选择、造口日常护理、并发症的观察及处理等方面为病人提供全方位的健康指导，以提高其自护能力，减少并发症的发生。本研究结果显示，性别、年龄、文化程度、居住地、体质指数、白蛋白水平、合并高血压、合并糖尿病、手术及重大创伤史、输尿管支架移位及造口类型均不是输尿管皮肤造口病人尿路感染的影响因素。输尿管皮肤造口病人多为老年人，常因手术创伤、自身免疫力低等原因发生尿路感染[23]，本研究中227 例病人年龄为（69.07±9.97）岁，60 岁 及 以 上 病 人 有194 例，占85.5%，可能导致年龄的差异性不显著；合并糖尿病是否能够增加尿路感染的风险仍存在争议，Parker 等[24]研究表明，合并糖尿病增加了膀胱癌根治术后尿路感染的风险；Kehinde 等[25]报道，在糖尿病或慢性肾衰竭病人中，菌尿的发生率增加了10 倍，正常病人的菌尿率明显低于糖尿病、慢性肾衰竭或糖尿病肾病病人。

3.3 预防输尿管皮肤造口病人尿路感染的针对性护理措施

3.3.1 提高机体免疫力 除合理使用免疫抑制剂外，护理人员还应关注饮食、运动方面的健康教育。因对疾病的恐惧及预后的担心，病人常对术后饮食及运动存在误区，一项涉及2 631 例造口病人的调查显示，术后病人体力活动明显减少，大部分达不到术前水平[26]。输尿管皮肤造口病人无需对饮食进行特殊调整，保持营养摄入均衡，术后避免重体力劳动或剧烈腹部运动即可[27]。

3.3.2 及时更换输尿管支架 结合输尿管材质及病人自身情况，支架常规1～6 个月更换1 次，置入时间越长细菌定植率越高；若6 h 内无尿液排出则提示管道堵塞，支架脱出不可自行回插。

3.3.3 及时更换造口袋 通常3～5 d 更换1 次，条件允许可1～2 d 更换1 次，频繁更换易导致皮肤损伤；若造口袋出现破损、渗漏须立即更换，更换时需注意手卫生[27]。

3.3.4 及时排空造口袋 根据美国伤口造口失禁护理学会（WOCN）建议，造口袋尿液容量到达1/3～1/2时及睡前应排空，避免细菌大量繁殖；若夜间尿量较多，可连接引流袋；病人需注意观察尿液有无浑浊、絮状物[27-28]。

3.3.5 预防造口及周围并发症 常见的造口及周围并发症包括造口水肿、造口出血、造口回缩、刺激性皮炎、变应性接触性皮炎、机械性损伤、毛囊炎、尿酸盐结晶等。选择造口护理用品前应核对病人的过敏史，必要时进行斑贴试验；造口底盘剪裁范围应距造口2～3 cm，过小容易压迫造口，过大暴露皮肤容易被尿液侵蚀，引发刺激性皮炎；底盘撕除动作应缓慢轻柔，粘贴过紧可涂抹剥离剂或松节油，剩余底盘粘胶完全除去后，用清水清洁周围皮肤，干燥后再粘贴造口袋，避免发生机械性损伤或尿液渗漏；修剪造口周围皮肤毛发宜选用电动剃须刀或剪刀；建议每日饮水量2 000～3 000 mL，适当增加蛋类、鱼类及含维生素C 的果蔬等酸性食物摄入，预防尿酸盐结晶形成；正常造口高度为2～5 cm，应适当进行锻炼，减少卧床时间，体重过度增加易导致造口回缩[29-30]。此外，在抗感染治疗中应合理使用抗菌药物，根据药敏结果选取有效的抗菌药物给予治疗。

4 小结

输尿管皮肤造口病人尿路感染发生率较高，检出致病菌以革兰阴性菌为主，其中排名前3 位的菌种分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。输尿管皮肤造口病人尿路感染可受多种因素影响，免疫抑制剂治疗、输尿管支架更换时间间隔、造口袋更换时间间隔、造口袋排空尿量、造口及周围皮肤并发症为其影响因素，可为临床进一步防治尿路感染提供参考。但因本研究为单中心、小样本的回顾性研究，具有一定局限性，且出院后的部分病人因路程较远或其他原因选择在当地医院就诊，导致尿路感染存在漏诊可能性。